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篇(1)

關(guān)鍵詞：慢性病；基層；健康管理；現(xiàn)狀；對(duì)策

慢性病防治是國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之一，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)了該項(xiàng)目的重要職責(zé)。慢性病健康管理作為慢性病防治的重要組成內(nèi)容，近年來有了較大的進(jìn)步，但仍存在一些問題[1]。本文主要針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在承擔(dān)慢性病健康管理中的現(xiàn)存問題進(jìn)行分析，并提出針對(duì)性的措施，旨在提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病健康管理的效果。

1現(xiàn)狀分析

1.1制度和人員配備不足 慢性病的健康管理首先要有充足的專業(yè)技術(shù)人員，并在完善的制度、規(guī)范、工作流程的指導(dǎo)下，方可取得較好的健康管理效果[2]。然而，目前我國大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一方面其慢性病管理的制度雖然也較為豐富，但制度的完善性和制度的執(zhí)行力仍存在一定的不足；另一方面，人才的匱乏是導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病健康管理效果不佳的一個(gè)重要原因。其主要體現(xiàn)在人才本身的不足以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以留住專業(yè)技術(shù)人才，一些經(jīng)培訓(xùn)合格、具有一定慢性病健康管理經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生往往流動(dòng)性較大，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病健康管理工作多由護(hù)理人員開展。

1.2慢性病的發(fā)現(xiàn)不科學(xué) 及早的發(fā)現(xiàn)慢性病患者是實(shí)施健康教育的第一個(gè)環(huán)節(jié)，目前多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)慢性病患者，多數(shù)患者待確診時(shí)即已有多年慢性病病程[3]。此外，眾多慢性病患者如高血壓、糖尿病患者的確診不科學(xué)，部分患者僅一次測量血壓或血糖值偏高便被誤診為高血壓或糖尿病，不符合慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)。另外，35歲以上首診免費(fèi)測量血壓在大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均已實(shí)現(xiàn)，但血糖的免費(fèi)監(jiān)控尚未普遍開展。尤其是對(duì)高危人群的發(fā)現(xiàn)，多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均未開展相關(guān)監(jiān)測工作。如腦卒中高危人群的定期監(jiān)測，其具有更高的專業(yè)性，而部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以開展。

1.3慢性病健康教育流于形式 常見的慢性病如高血壓、糖尿病、風(fēng)濕病等，健康教育的主要目的是為了提高居民防治慢性病的基本醫(yī)學(xué)常識(shí)，提高患者自我保健意識(shí)和能力。多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均能夠做到為患者宣傳相關(guān)知識(shí)，如每年10月8日全國“高血壓日”和11月14日世界“糖尿病日”等，幾乎隨處可見相關(guān)宣傳內(nèi)容。但宣傳內(nèi)容形式較為單一，多數(shù)均以宣傳單、宣傳冊的形式發(fā)放給慢性病患者，而未能對(duì)其進(jìn)行相關(guān)解說；缺乏足夠的多媒體宣傳和教育，且部分宣傳內(nèi)容的針對(duì)性較差，導(dǎo)致患者難以理解。

1.4慢性病患者健康管理不規(guī)范 規(guī)范化的健康管理是指對(duì)每位慢性病患者進(jìn)行每年4次以上的隨訪、用藥指導(dǎo)、生活質(zhì)量評(píng)估及一次以上的免費(fèi)體檢[4]。但目前大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均沒有做到上述要求。還有部分農(nóng)村外出務(wù)工農(nóng)民，無法接受完整的隨訪；以及部分行動(dòng)不便的患者也不能如期進(jìn)行隨訪，導(dǎo)致隨訪僅為電話隨訪形式，缺乏對(duì)患者病情的直觀掌握，導(dǎo)致對(duì)慢性病患者的健康管理不夠規(guī)范。

2對(duì)策

2.1加強(qiáng)制度和人才隊(duì)伍建設(shè)。慢性病的患病率有逐年增高的趨勢，必須給予足夠的重視。首先應(yīng)加強(qiáng)制度建設(shè)，全面推進(jìn)慢性病的防治工作，確保國家相關(guān)衛(wèi)生政策得以落實(shí)；同時(shí)建立起完善的考核制度，約束相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，促使其樹立更強(qiáng)的責(zé)任心。其次，應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)，為更多的專業(yè)醫(yī)生創(chuàng)造更好的深造機(jī)會(huì)和發(fā)展機(jī)會(huì)，為其能夠留在基層發(fā)展提供平臺(tái)。

2.2加強(qiáng)慢性病的篩查。慢性病的篩查對(duì)于慢性病的確診十分重要，是慢性病健康管理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。如高血壓和糖尿病患者，并非僅憑一次測量血壓或血糖異常，需按照標(biāo)準(zhǔn)的慢性病診療規(guī)范，同時(shí)還應(yīng)結(jié)合患者的生活方式、家族史等給予綜合判斷。加強(qiáng)慢性病的篩查工作首先要摸清患者的基礎(chǔ)資料，隨后對(duì)其開展定期的、針對(duì)性的監(jiān)測，如對(duì)35歲以上的人群實(shí)行首診血壓、血糖制度，為慢性病的篩查提供參考[5]。

2.3充實(shí)慢性病健康教育知識(shí)和內(nèi)容。慢性病的健康教育是健康管理的重要內(nèi)容。對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的慢性病患者，應(yīng)結(jié)合其年齡、文化程度等進(jìn)行針對(duì)性的醫(yī)學(xué)常識(shí)宣教。健康教育內(nèi)容應(yīng)淺顯易懂，最好為科普性讀物，避免專業(yè)性詞匯，同時(shí)內(nèi)容應(yīng)生動(dòng)，并具有可讀性。此外，還應(yīng)定期為患者開展專題講座，增強(qiáng)廣大慢性病患者自我保健意識(shí)和水平。

2.4規(guī)范慢性病健康管理。慢病的健康管理是一項(xiàng)長期的過程，需要基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大力探索適合自我實(shí)際情況的管理模式，加大對(duì)慢性病的健康管理工作，為慢性病的健康管理制定更加切合基層實(shí)際情況的制度、規(guī)范和流程。

3討論

慢性病防治工作是一項(xiàng)長期的任務(wù)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢性病健康管理中起著不可替代的作用。鑒于前文所述，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢性病防治中扮演了重要角色，但也存在一些不足，影響了慢性病健康管理的效果。綜合全文，為解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢病防治中的突出問題，必須建立健全相關(guān)制度，充實(shí)人才隊(duì)伍，加強(qiáng)慢病篩查，并規(guī)范慢病管理工作。

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篇(2)

近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展，人們生活水平的提高，使得人口老齡化進(jìn)程加快，人類的疾病譜、死因譜正在發(fā)生變化，慢性非傳染性疾病（慢性病）如糖尿病、高血壓、冠心病以及腦卒中等問題日益嚴(yán)峻，成為我國居民主要死因之一[1]，同時(shí)也導(dǎo)致了巨大的經(jīng)濟(jì)損失。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國僅用于高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病這4種慢性病的醫(yī)療費(fèi)用占全國總衛(wèi)生費(fèi)用的12.5%[2]。世界衛(wèi)生組織估計(jì)，每年慢性非傳染性疾病導(dǎo)致的死亡占死亡總數(shù)的60.0%，由其造成的死亡比例已達(dá)到傳染病的兩倍[3]，經(jīng)濟(jì)損失幾乎占了全球疾病負(fù)擔(dān)的一半[4]。由此可見，慢性病已成為全球重要的公共衛(wèi)生問題，采取有效的預(yù)防及控制措施已引起人們的重視。目前，慢性病的干預(yù)模式主要包括社區(qū)干預(yù)模式[5]，自我管理模式[6-7]、家庭干預(yù)模式[8]、知己健康管理模式等[9]。大量研究表明，我國慢性病主要由高危行為及不健康的生活方式引起，例如吸煙[10]、過度飲酒[11]、超重[12]等。針對(duì)不同的危險(xiǎn)因素，各個(gè)干預(yù)模式在干預(yù)單位、干預(yù)方式、干預(yù)技術(shù)等方面的側(cè)重點(diǎn)也各有不同。我國社區(qū)慢性病管理尚處于探索階段，完善的干預(yù)模式還不成熟。本文就常見的慢性病干預(yù)模式及各自的特點(diǎn)作簡要綜述，為我國慢性病干預(yù)研究提供參考。

慢性病干預(yù)是以慢性病患者作為干預(yù)對(duì)象，對(duì)其采取有效的慢性病預(yù)防及控制措施。干預(yù)對(duì)象單位的選擇對(duì)干預(yù)措施有計(jì)劃、有組織的實(shí)施有重要意義。目前常見的干預(yù)單位主要包括以社區(qū)、家庭以及自我個(gè)體。

1.1 社區(qū)干預(yù)

社區(qū)衛(wèi)生工作是慢性病防治的前沿，以社區(qū)為干預(yù)單位實(shí)施慢性病防治是提高居民生活質(zhì)量積極而有效的方法。社區(qū)干預(yù)模式，對(duì)社區(qū)內(nèi)慢性病病人實(shí)施有計(jì)劃、有組織的活動(dòng)，從而創(chuàng)造有利健康的環(huán)境、改變?nèi)藗兊牟涣夹袨楹蜕罘绞剑档臀ｋU(xiǎn)因子水平，以達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康、提高生活質(zhì)量的目的[13]。社區(qū)干預(yù)方法主要包括行為干預(yù)、心理干預(yù)、健康教育等。

1.2 家庭干預(yù)

家庭干預(yù)模式的特點(diǎn)是以家庭為最小干預(yù)單位，對(duì)患者家屬開展疾病知識(shí)的教育，或在此基礎(chǔ)上結(jié)合醫(yī)務(wù)人員定期家訪、實(shí)施訓(xùn)練，以加強(qiáng)患者的治療依從性，從而達(dá)到改善生活質(zhì)量的目的[8]。家庭是社會(huì)支持最重要的組成部分，健康和諧的家庭環(huán)境是提高生活質(zhì)量的基礎(chǔ)和前提[14]。同時(shí)由于慢性病存在知曉率低、治療率低、控制率低的“三低”情況[15]，將

干預(yù)對(duì)象擴(kuò)大到家庭成員層面有利于更好地控制慢性病的發(fā)展及管理。家庭干預(yù)的內(nèi)容主要包括認(rèn)知干預(yù)、行為干預(yù)及心理干預(yù)。慢性病單純藥物的治療效果并不十分理想，例如高血壓病，它與心理和社會(huì)因素有密切聯(lián)系。因此，家庭干預(yù)的應(yīng)用越來越受到人們的重視。對(duì)嘉興市某院66例中青年高血壓患者家庭干預(yù)的研究顯示，實(shí)施家庭干預(yù)后，患者家屬了解了健康飲食、按時(shí)服藥的重要性，患者的血壓控制及服藥依從性得到了改善[8]。

1.3 自我管理

慢性病自我管理模式是指個(gè)人在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下完成包括生理、心理、社會(huì)等方面的衛(wèi)生保健活動(dòng)，強(qiáng)調(diào)患者以個(gè)體為干預(yù)單位，主動(dòng)參與管理自身健康狀況。慢性病自我管理的具體實(shí)施在不同個(gè)體、社區(qū)之間存在差異。英國慢性病自我管理的實(shí)踐主要包括幫助患者正確認(rèn)識(shí)自身的疾病狀況，制定個(gè)人的自我管理行為，開展自我管理技巧的培訓(xùn)教育等，從而加強(qiáng)患者在認(rèn)知、營養(yǎng)、心理及溝通等方面的自我管理能力[16]。黃麗勃[17]在社區(qū)高血壓患者自我管理干預(yù)研究中強(qiáng)調(diào)社區(qū)醫(yī)師與個(gè)人的合作，在社區(qū)醫(yī)師的指導(dǎo)下主動(dòng)發(fā)現(xiàn)自身癥狀、個(gè)人行為危險(xiǎn)因素、心理情緒等方面面臨的問題，進(jìn)而在判斷和分析問題后進(jìn)行自我評(píng)估，與社區(qū)醫(yī)師共同商討治療方案，隨時(shí)反饋問題，提出解決辦法，進(jìn)行有效的自我管理。

國外社區(qū)較早應(yīng)用慢性病自我管理，且慢性病病種的覆蓋面也逐漸擴(kuò)大。國外一項(xiàng)關(guān)于關(guān)節(jié)炎患者自我管理干預(yù)的研究顯示，自我管理有助于改善關(guān)節(jié)炎患者的活動(dòng)，促進(jìn)放松行為[18]；英國1項(xiàng)為期5年的慢性病自我管理研究顯示，成功的自我管理可促進(jìn)患者的健康行為，減少就醫(yī)時(shí)間，在自我管理的基礎(chǔ)上增進(jìn)與專家的溝通，有助于強(qiáng)化個(gè)人知識(shí)及技巧以期達(dá)到有效的管理長期帶病狀態(tài)[16]。近年來，我國部分社區(qū)也嘗試在社區(qū)慢性病患者中推行自我管理模式。傅東波等[19]對(duì)上海慢性病自我管理項(xiàng)目實(shí)施效果評(píng)價(jià)的研究結(jié)果顯示，采取自我管理項(xiàng)目的干預(yù)組在自我管理行為、自我效能及部分健康狀況方面得到改善，并減少了就醫(yī)次數(shù)。于普林等[20]對(duì)社區(qū)高血壓患者的自我管理研究顯示，干預(yù)組在健康知識(shí)知曉率、膳食及健康狀況方面均有明顯改善。

2 干預(yù)方式

近年來，我國居民所處的生態(tài)環(huán)境、生活方式均發(fā)生了很大的改變，各種危險(xiǎn)因素促使慢性病的發(fā)病率迅速上升，它已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題。許多地區(qū)已嘗試推行慢性病的干預(yù)工作，實(shí)踐證明，針對(duì)不同的目標(biāo)人群開展疾病防治和心理、行為的健康教育活動(dòng)，通過改變生活方式和行為習(xí)慣的綜合干預(yù)方式往往能取得良好的效果。

2.1 行為干預(yù)

行為干預(yù)旨在改變?nèi)藗儾涣嫉纳罘绞郊靶袨榱?xí)慣，其內(nèi)容主要包括建立合理的膳食模式，限制鈉鹽的攝入，控制吸煙、飲酒，同時(shí)注重參加適宜的體力活動(dòng)。家庭干預(yù)模式中的行為干預(yù)是以改變整個(gè)家庭的不良生活方式及行為習(xí)慣為目標(biāo)，通過向家屬講解合理的膳食模式、煙酒對(duì)疾病的危害等改善家庭的不良行為，并要求家屬督促患者按時(shí)服藥，定期復(fù)診。在眾多行為干預(yù)理論中，行為轉(zhuǎn)變理論模式在糖尿病健康教育和行為干預(yù)上被廣泛應(yīng)用并取得了一定成效[21]。此外，國際上也開始探索行為階段改變模型在健康行為干預(yù)中的應(yīng)用[22-23]，取得了良好的效果。

2.2 心理干預(yù)

心理干預(yù)旨在減輕患者心理壓力，保持良好的心態(tài)。心理干預(yù)常用的方法有心理支持和放松療法，通過啟發(fā)、鼓勵(lì)、關(guān)懷、傾聽音樂、放松訓(xùn)練等方式改善患者的心理狀態(tài)。同時(shí)要鼓勵(lì)患者參與社交活動(dòng)，保持一定的人際交往，從而提高生活質(zhì)量。社區(qū)干預(yù)模式中常采用心理干預(yù)方式，并取得了良好的效果。劉向紅[24]對(duì)社區(qū)60例慢性病病人的干預(yù)顯示，支持性心理治療可幫助患者減少心理應(yīng)激，改善健康狀況。家庭心理干預(yù)的重點(diǎn)則是患者家屬的心理健康，干預(yù)人員需給予家屬心理指導(dǎo)，改善家屬焦慮、緊張等不良情緒，同時(shí)要求家屬在患者情緒不良時(shí)給予安慰、理解，促進(jìn)患者的心理健康。

2.3 健康教育

健康教育可指導(dǎo)患者掌握疾病防治知識(shí)，提高自我保健和自我護(hù)理的能力。社區(qū)作為在結(jié)構(gòu)與功能上的一個(gè)共同體，是開展健康教育的良好平臺(tái)。因此，健康教育干預(yù)方式是社區(qū)干預(yù)模式中較為常見并很受重視的一種干預(yù)方式。在社區(qū)舉辦慢性病學(xué)習(xí)班，組織患有高血壓、糖尿病及腫瘤等疾病的患者參加，利用圖片、影像、廣播等多種傳播方式宣傳，讓廣大居民更直觀的了解慢性病防治知識(shí)。根據(jù)患者的病種、文化層次不同，實(shí)施群體教育與個(gè)別指導(dǎo)相結(jié)合的方式，保障健康知識(shí)的普及。一項(xiàng)關(guān)于健康教育對(duì)社區(qū)慢性病管理的研究顯示，經(jīng)過健康教育，社區(qū)離退休人群吸煙、飲食偏好、少運(yùn)動(dòng)、心理不平衡等情況得到了很大改善[25]。開展家庭健康教育，以提高患者家屬的健康意識(shí)為目標(biāo)也很有實(shí)際意義。對(duì)家屬進(jìn)行健康教育，使他們了解疾病的相關(guān)知識(shí)，如疾病的危險(xiǎn)因素、護(hù)理知識(shí)、識(shí)別疾病惡化的先兆等，提高家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度。

2.4 健康促進(jìn)

健康促進(jìn)是指盡最大可能讓人們的精神和身體保持在最佳狀態(tài)，其宗旨是使人們了解健康知識(shí)，以健康的生活方式生活，并且有能力做出健康的選擇[26]。健康促進(jìn)理論作為一套實(shí)用策略需要廣泛的社會(huì)聯(lián)盟作為支持，不僅要開展教育、組織管理等干預(yù)工作，還需有相應(yīng)法規(guī)政策配合。因此健康促進(jìn)干預(yù)方式主要應(yīng)用于社區(qū)干預(yù)模式。社區(qū)健康促進(jìn)的內(nèi)容包括制訂指導(dǎo)和管理健康策略的政策，加強(qiáng)政策與環(huán)境的支持，開展社會(huì)動(dòng)員，調(diào)動(dòng)基層組織的積極參與，并對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)和技能進(jìn)行教育培訓(xùn)，對(duì)社區(qū)人群展開健康教育。社區(qū)健康促進(jìn)是促進(jìn)社區(qū)人群健康、改善慢性病患者生活質(zhì)量的有效手段。胡運(yùn)紅等[27]對(duì)健康促進(jìn)在社區(qū)慢性病管理的一項(xiàng)研究顯示，實(shí)施健康促進(jìn)的慢性病患者在健康知識(shí)知曉率、藥物治療依從性、身體健康狀況方面都有所改善，并減少了并發(fā)癥的發(fā)生。芬蘭冠心病發(fā)病率最高的北家里里地區(qū)運(yùn)用健康促進(jìn)模式使20年里35～64歲男性冠心病死亡率下降了42.0%，心血管疾病死亡率下降了48.0%[28]。

3 干預(yù)技術(shù)

隨著慢性病干預(yù)工作在我國的開展與推進(jìn)，人們已開始不斷探索新的干預(yù)技術(shù)以更好的實(shí)現(xiàn)慢性病的管理。

3.1 知己健康管理技術(shù)

慢性病知己健康管理模式的核心技術(shù)即為知己健康管理技術(shù)，與其他干預(yù)模式相比，該技術(shù)的運(yùn)用是知己健康管理模式最大的特點(diǎn)，也是該模式的重要組成部分。知己健康管理是針對(duì)慢性病患者實(shí)施的一種新的管理方法，它是世界衛(wèi)生組織提倡的一種從合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)的健康理念發(fā)展出來的量化管理技術(shù)。知己健康管理的特點(diǎn)是針對(duì)個(gè)體，通過個(gè)性化的信息收集進(jìn)行全面的分析與評(píng)估，旨在預(yù)防并糾正不良生活方式，并在評(píng)估的基礎(chǔ)上促進(jìn)對(duì)象參與制訂個(gè)體管理方案，在管理者指導(dǎo)下改變不良行為從而改善自身的健康。知己能量監(jiān)測儀是量化行為的有效工具，它采用運(yùn)動(dòng)加速度傳感器原理來監(jiān)測人體運(yùn)動(dòng)時(shí)消耗的能量，并直觀地以能量千卡值形式顯示出來[9]。此外，知己生活方式疾病綜合防治健康管理系統(tǒng)軟件作為一項(xiàng)新技術(shù)也被應(yīng)用于知己健康管理中。該軟件通常與知己能量監(jiān)測儀結(jié)合使用，將運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)與飲食內(nèi)容輸入軟件中進(jìn)行自動(dòng)化分析，便可準(zhǔn)確得到各項(xiàng)指標(biāo)，從而清晰的掌握患者的運(yùn)動(dòng)行為及飲食習(xí)慣，做出合理的干預(yù)[9]。這一技術(shù)有效地避免了服從的盲目性，有利于促使干預(yù)對(duì)象自覺按運(yùn)動(dòng)與飲食的指導(dǎo)方案去實(shí)施。王慧敏等[29]在知己健康管理改善老年高血壓患者不良生活習(xí)慣的研究表明，知己健康管理有效地提高了老年患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及對(duì)自我健康行為的重視，改善了他們的飲食習(xí)慣、吸煙量，并形成了規(guī)范服藥等良好習(xí)慣。

3.2 契約管理技術(shù)

契約管理是指患者按自愿的原則簽訂保健合同，以契約的形式將醫(yī)患之間的責(zé)任和義務(wù)加以固定[30]。研究表明，契約制度有利于建立醫(yī)患之間穩(wěn)定而又相互信任的關(guān)系，加強(qiáng)患者合理用藥等遵醫(yī)行為，提高患者對(duì)慢性病管理的認(rèn)同[31]。由于契約管理技術(shù)可建立更加牢固的醫(yī)護(hù)關(guān)系，因此，當(dāng)干預(yù)對(duì)象人數(shù)多、依從性差時(shí)可重點(diǎn)采用該技術(shù)進(jìn)行管理。

3.3 載體干預(yù)技術(shù)

對(duì)慢性非傳染性疾病的干預(yù)，有研究人員提出載體干預(yù)技術(shù)，即以實(shí)物為載體，攜帶健康信息進(jìn)行反復(fù)刺激，長期連續(xù)地對(duì)某一種或幾種危險(xiǎn)行為實(shí)施良性誘導(dǎo)，從而有效地預(yù)防控制慢性病的發(fā)生及發(fā)展，干預(yù)一定時(shí)間后再進(jìn)行效果評(píng)價(jià)[32]。載體干預(yù)技術(shù)的實(shí)施需在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、人們生活水平較好的地區(qū)進(jìn)行，以便能夠承擔(dān)載體干預(yù)所必需的費(fèi)用。另外，優(yōu)越的政策環(huán)境、人們的衛(wèi)生健康意識(shí)也是載體干預(yù)技術(shù)實(shí)施的有利因素。

對(duì)慢性病患者采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施可幫助慢性病患者掌握相關(guān)知識(shí)、促進(jìn)健康行為、改變不良生活方式，從而提高生活質(zhì)量。慢性病在我國普遍流行，研究有效的干預(yù)模式對(duì)控制慢性病的發(fā)生和發(fā)展有重要意義。目前，國內(nèi)外對(duì)常見干預(yù)模式在干預(yù)單位、干預(yù)方式及核心技術(shù)等方面已進(jìn)行了一定程度的研究，取得了一定的成果。但對(duì)于這幾種模式的可行性、管理成本以及眾多干預(yù)手段的交互作用還需進(jìn)一步的研究與探索，為選擇最優(yōu)的干預(yù)模式提供科學(xué)依據(jù)。

4 參考文獻(xiàn)

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篇(3)

【摘要】本文從慢性病的概念及其研究范圍、導(dǎo)致慢性病的各種危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施等方面闡述了慢性病的幾個(gè)問題。采取三級(jí)預(yù)防策略以及以健康促進(jìn)為主導(dǎo)的慢性病社區(qū)綜合防治策略,是我國慢性病的預(yù)防與控制原則。

【關(guān)鍵詞】社區(qū);慢性病;健康促進(jìn);生活方式;三級(jí)預(yù)防

早在20世紀(jì)50年代,世界各國的疾病病譜已經(jīng)發(fā)生了重大的變化,主要疾病逐漸由過去的生物因素引起的傳染病,轉(zhuǎn)變?yōu)榉巧镄砸蛩鼗蛏镆蛩剌^少的慢性非傳染性疾病。新華網(wǎng)北京2009年2月27日專電(記者吳晶晶、周婷玉)衛(wèi)生部27日公布的第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示,2008年,我國居民慢性病患病率為20%,以此推算,全國有醫(yī)生明確診斷的慢性病病例數(shù)達(dá)到2.6億。這說明由生活方式和心理因素導(dǎo)致的疾病--慢性非傳染性疾病已成為影響人們健康和危及生命的主要原因。

1 慢性病的概念及其研究范圍

慢性病又稱慢性非傳染性疾病,指以生活方式、環(huán)境危險(xiǎn)因素為主引起的一類病程較長、病因復(fù)雜且有些尚未被確認(rèn)的疾病總稱。慢性病是一種長期性的狀況,表現(xiàn)為正常生理的功能逐漸地、進(jìn)行性地減退,需要治療和護(hù)理。就我國而言,慢性病的研究和防治主要包括腫瘤、心腦血管病、慢性阻塞性肺疾病、精神疾病、糖尿病、職業(yè)性疾病、營養(yǎng)代謝性疾病等。

2 導(dǎo)致慢性病的各種危險(xiǎn)因素

慢性病的病因十分復(fù)雜,數(shù)目多,范圍廣,暴露方式形形,交織作用縱橫交錯(cuò),只有了解慢性病的病因,才能深入探討致病機(jī)制,提出針對(duì)性防治措施。慢性病的危險(xiǎn)因素有上百種,甚至更多,但常見的有10多種,最主要危險(xiǎn)因素有不合理的膳食、吸煙、體力活動(dòng)不足、病原體感染、遺傳和基因、職業(yè)暴露、環(huán)境污染和精神心理因素等。

2.1 吸煙 吸煙至少可以引起20多種疾病,如心腦血管疾病、肺癌、食管癌、膀胱癌、胃癌、唇癌、口腔癌、咽喉癌、胰腺癌、慢性阻塞性疾病,甚至新生兒低體體重等。WHO統(tǒng)計(jì),2000年全世界吸煙引起的死亡約490萬人,占總死亡的8.8%。

2.2 飲酒 過度飲酒與很多癌癥、肝臟疾病、心血管疾病有關(guān)。大量飲酒的人群中,肝癌的死亡率增加50%,中度嚴(yán)重飲酒者中,高血壓的患病率遠(yuǎn)高于正常人群;酗酒還可以增加腦出血的危險(xiǎn)性。

2.3膳食因素和肥胖癥 慢性病的發(fā)生與膳食方式及結(jié)構(gòu)關(guān)系密切,與膳食有關(guān)的血脂水平,肥胖也有很大關(guān)系,與發(fā)病有關(guān)膳食因素主要有脂類維生素與纖維素等。如WHO 2002年估計(jì)高膽固醇每年引起約440萬死亡,占死亡總數(shù)的7.9%。膳食中的微量元素、食鹽、食物的加工與烹飪及進(jìn)食方式等,也與慢性病的發(fā)生有關(guān)。

2.4缺少體力活動(dòng) 由于現(xiàn)代交通工具的不斷更新,工作和生活條件改善,缺乏體力活動(dòng)是慢性病發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素,與冠心病、多種癌癥、骨質(zhì)疏松等有關(guān)。

2.5 病原體感染 病原體感染與慢性病的關(guān)系也很密切,如研究發(fā)現(xiàn)有15%～20%癌癥與病原體感染,特別是病毒感染有關(guān)。幽門螺旋桿菌在胃部的慢性感染引起胃潰瘍,也是胃癌的主要危險(xiǎn)因素。乙肝與丙肝病毒慢性感染是肝癌的主要危險(xiǎn)因素。

2.6遺傳與基因 幾乎所有慢性病的發(fā)病均有遺傳因素的參與,已經(jīng)有很多研究證實(shí),家族史是癌癥、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、精神疾病的重要危險(xiǎn)因素。分子流行病學(xué)、遺傳流行病學(xué)和人類基因流行病學(xué)對(duì)慢性病的很多易感基因或相關(guān)基因進(jìn)行了比較深入的研究。

2.7多種危險(xiǎn)因素的綜合作用 慢性病的發(fā)生與流行往往是多個(gè)危險(xiǎn)因素綜合作用的結(jié)果,因此,研究多個(gè)危險(xiǎn)因素間的相互作用,研究它們對(duì)疾病發(fā)生的協(xié)同作用與方式十分重要。不僅能了解疾病的危險(xiǎn)因素及其之間的作用,而且能為正確制定疾病的預(yù)防策略和綜合措施提供理論依據(jù)。

3 慢性病的預(yù)防措施

許多慢性病的危險(xiǎn)因素是相同的,并且與人們的生活行為方式密切相關(guān),如果采取相應(yīng)的干預(yù)措施,可以大大降低慢性病的發(fā)病率和死亡率,減少慢性病帶來的危害和損失。我國對(duì)慢性病的預(yù)防和控制采取以一級(jí)預(yù)防為主的三級(jí)預(yù)防策略以及以健康促進(jìn)為主導(dǎo)的慢性病社區(qū)綜合防治策略。

3.1 一級(jí)預(yù)防 又稱病因預(yù)防,在疾病尚未發(fā)生時(shí)針對(duì)病因所采取的措施。即“防病于未然”。一級(jí)預(yù)防是預(yù)防控制和消滅疾病的根本措施,它包括健康促進(jìn)和健康保護(hù)兩方面內(nèi)容。健康促進(jìn)是通過創(chuàng)造能夠促進(jìn)健康的環(huán)境,使人們避免或減少機(jī)體對(duì)病因的暴露,改變機(jī)體的易感性,使機(jī)體免于發(fā)病,降低發(fā)病率,主要包括健康教育、自我保健、環(huán)境保護(hù)和監(jiān)測等。健康保護(hù)是對(duì)易感人群實(shí)行特殊保護(hù)措施;避免疾病的發(fā)生,如礦工采用濕式作業(yè)來減少塵肺的發(fā)生,控制吸煙來預(yù)防肺癌,接種乙肝疫苗宋預(yù)防乙型肝炎等。目前我國的一級(jí)預(yù)防已取得了初步成效。

3.2 二級(jí)預(yù)防 又稱臨床前期預(yù)防,即在疾病的臨床前期做好早發(fā)生、早診斷、早治療的三早預(yù)防,以控制疾病的發(fā)展和惡化,防止疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性。大多數(shù)慢性病因不明,要完全做到一級(jí)預(yù)防是不可能的,由于慢性病發(fā)生和發(fā)展的時(shí)間比較長,做到早發(fā)現(xiàn)、早治療是可行的。如黏膜白斑及皮膚慢性潰瘍易發(fā)展成為皮膚癌,宮頸糜爛易發(fā)展為宮頸癌等發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療各種癌前期病變,屬于腫瘤的二級(jí)預(yù)防。產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)胎兒染色體異常而早期做出診斷,進(jìn)而終止妊娠,屬于遺傳病的二級(jí)預(yù)防。

篇(4)

關(guān)鍵詞：慢性病；防控；工作

【中圖分類號(hào)】R174+.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）05-0018-02

引言：

伴隨工業(yè)化?城鎮(zhèn)化?老齡化進(jìn)程的加快，高血壓?心腦血管疾病?惡性腫瘤?呼吸系統(tǒng)疾病?糖尿病?骨質(zhì)疏松等慢性病發(fā)病率呈現(xiàn)快速上升且年輕化的趨勢，已經(jīng)成為我國社會(huì)的頭號(hào)健康威脅?慢性病病程長?流行廣?費(fèi)用貴?致殘致死率高，若不及時(shí)有效控制，將帶來嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題?

1. 慢性病防控過程中存在的主要問題和現(xiàn)狀

1.1 防控人力和財(cái)力突顯不足

我國人口眾多，人口流動(dòng)大，社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)工作繁重?與此同時(shí)，政府用于慢性病防控專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)少，導(dǎo)致一些地區(qū)沒法配置最基本的慢性病防控設(shè)施，此外從事該工作的專業(yè)技術(shù)人才少，待遇低，使人才流失十分嚴(yán)重?

1.2 慢性病防控的綜合性不強(qiáng)

我國總體上已經(jīng)確立了慢性病綜合防控的原則，但尚停留在理念層面?多年的工作實(shí)踐也形成了一種固定的認(rèn)識(shí)，以至于相當(dāng)多的人認(rèn)為慢性病防控工作只是衛(wèi)生部門的事，慢性病防控以醫(yī)學(xué)措施為主，較少考慮政策?法律?經(jīng)濟(jì)?環(huán)境手段，其它部門沒有動(dòng)力參與慢性病防控工作，責(zé)任相對(duì)淡化，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的力度較小，造成與慢性病防控相關(guān)的管理環(huán)節(jié)被人為的割裂，直接影響了慢性病防控的整體效果?

1.3 慢性病防控各運(yùn)行環(huán)節(jié)的銜接不暢

目前慢性病的管理存在只檢查，不干預(yù)；重檢查，輕干預(yù)；或檢查與干預(yù)脫節(jié)的現(xiàn)象?衛(wèi)生保健系統(tǒng)的防控職能相互分割的衛(wèi)生管理模式使處于高危狀態(tài)和有健康需求的人處在防與治的真空地帶，形成較大的隱患?

1.4慢性病防控體系不健全

我國目前大多數(shù)傳染病和地方病在疾控機(jī)構(gòu)的努力工作下，基本得到控制；危害民眾健康的非傳染性常見病?多發(fā)病在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的努力工作下，也得到有效控制?隨之而來的是慢性病防控越來越嚴(yán)峻?慢性病在體內(nèi)有一個(gè)長期的發(fā)展變化過程，在疾病的早期，并沒有明顯的癥狀與體征，所以許多人意識(shí)不到，不會(huì)主動(dòng)去就醫(yī)?因此，慢性病具有很大的欺騙性?麻痹性；而我國慢性病防控體系還不健全?專業(yè)人才匱乏，機(jī)構(gòu)設(shè)施不健全，制度措施不健全，三級(jí)防控網(wǎng)絡(luò)不健全?基層社區(qū)絕大多數(shù)工作人員無臨床經(jīng)驗(yàn)，工作疲于應(yīng)付，沒有慢性病防控的資質(zhì)與能力，無法承擔(dān)慢性病二?三級(jí)預(yù)防之重任?

2. 加強(qiáng)慢性病預(yù)防控制工作的對(duì)策

2.1 加大經(jīng)費(fèi)投入，引進(jìn)綜合型人才

建議政府加大對(duì)基層社區(qū)慢性病防控的經(jīng)費(fèi)投入，逐步完善慢性病防控設(shè)施，增加服務(wù)崗位?給予必要的財(cái)政支持，鼓勵(lì)有志之士到基層工作?此外，要引進(jìn)高技術(shù)綜合型人才，培養(yǎng)學(xué)科領(lǐng)頭人?衛(wèi)生部門要采取穩(wěn)定團(tuán)隊(duì)?定期培訓(xùn)?繼續(xù)教育?開展專題講座等形式，造就一批既懂臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)；又會(huì)預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)及技能的綜合性全科醫(yī)學(xué)人才?基層衛(wèi)生部門的醫(yī)師要配置齊全，建立并嚴(yán)格執(zhí)行專業(yè)人員崗位準(zhǔn)入制度，發(fā)揮各地三甲醫(yī)院優(yōu)勢，對(duì)基層社區(qū)醫(yī)師提供專業(yè)培訓(xùn)，大力宣傳國家對(duì)慢性病防控的政策及措施，加強(qiáng)技術(shù)交流，快速提高慢性病防控水平，更好地為公眾服務(wù)?

2.2 建立多學(xué)科?多部門的防控體系

慢性病對(duì)于人體健康及社會(huì)發(fā)展的影響已經(jīng)超出了衛(wèi)生系統(tǒng)的范疇?國際衛(wèi)生組織指出，衛(wèi)生方面以外政策通常比系統(tǒng)內(nèi)部的解決方式更有效?建議加強(qiáng)各部門間的溝通與協(xié)調(diào)?相關(guān)部門應(yīng)按職能進(jìn)行分工，履職盡責(zé)，積極制定促進(jìn)衛(wèi)生與健康政策，解決好慢性病防控工作中的問題?還要積極地探索其他形式的途徑，例如與其他部門聯(lián)合開展工作，如國家體育總局目前正大力地推動(dòng)全民健身計(jì)劃與路徑；農(nóng)業(yè)部門正牽頭國家食物營養(yǎng)發(fā)展策略；教育機(jī)構(gòu)正開展大課間活動(dòng)及陽光體育工程等?此外，可以將具體項(xiàng)目作為切入點(diǎn)，跨部門搭建合作平臺(tái)，目前的衛(wèi)生部正與一些省合作共同開展控鹽活動(dòng)，明確工作內(nèi)容?目標(biāo)及措施等，各部門更容易找準(zhǔn)自身的位置?

2.3 探索一套慢性病的防控的新機(jī)制

第一，開發(fā)慢性病相關(guān)政策，強(qiáng)化政府行為，建立穩(wěn)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資和投入機(jī)制，加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)投入?第二，加強(qiáng)各類慢性病防控知識(shí)的培訓(xùn)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)能力，以此推動(dòng)社區(qū)慢性病防控工作的開展?第三，利用國家衛(wèi)生信息化建設(shè)的契機(jī)，充分發(fā)揮信息技術(shù)的優(yōu)勢，建立和健全社區(qū)慢性病管理信息系統(tǒng)，完善社區(qū)居民健康檔案，逐步建立健全慢性病的監(jiān)測?管理?預(yù)防控制體系，為政府決策提供策略咨詢，為衛(wèi)生行政部門制訂?實(shí)施慢性病防控規(guī)劃的政策提供科學(xué)依據(jù)?

2.4改變不良的生活習(xí)慣，養(yǎng)成健康的生活方式

慢性病相關(guān)行為的改變較知識(shí)知曉和態(tài)度改變具有一定的滯后性?健康的生活方式需要在生活實(shí)踐中慢慢養(yǎng)成；需要慢性病防控知識(shí)的宣傳教育全面普及做先導(dǎo)；需要人們對(duì)慢性病防控相關(guān)知識(shí)知曉率的不斷提高為基礎(chǔ)?具體應(yīng)做到：（一）限油控鹽，加強(qiáng)鍛煉?（二）戒煙限酒，減壓放松?（三）平衡膳食，調(diào)整心理?（四）勞逸有度，生活規(guī)律?（五）摒棄陋俗，養(yǎng)成良習(xí)?

3. 結(jié)語：

慢性病的預(yù)防與控制越來越受到重視.以社區(qū)為單位，以減少慢性病發(fā)生率為目標(biāo)，有計(jì)劃?有針對(duì)性的對(duì)慢性病人群開展健康服務(wù)，引導(dǎo)社區(qū)居民樹立健康理念?養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，是慢性病防控關(guān)口前移的重要方式，對(duì)于防控慢性病及減少相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，具有積極的意義?

參考文獻(xiàn)

篇(5)

【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)療模式；慢性病；防治

【中圖分類號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）04-0259-02

現(xiàn)階段人們生活水平逐漸得到提升，飲食結(jié)構(gòu)也發(fā)生了很大變化，再加上老齡化人口越來越多，進(jìn)而導(dǎo)致社區(qū)內(nèi)出現(xiàn)越來越多的慢性病病例[1]。其中糖尿病和高血壓是比較常見的慢性疾病，發(fā)病率非常高，對(duì)老年患者的生活質(zhì)量造成很大影響。全科醫(yī)療處于衛(wèi)生服務(wù)的金字塔底層，處理的多為常見健康問題，其利用最多的是社區(qū)和家庭的衛(wèi)生資源，以低廉的成本維護(hù)大多數(shù)民眾的健康，并干預(yù)各種無法被專科醫(yī)療治愈的慢性疾患及其導(dǎo)致的功能性問題。為了控制慢性病的發(fā)病率，我社區(qū)實(shí)施全科醫(yī)療模式，并獲得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

我街道內(nèi)的常住人口大約2.18萬人，流動(dòng)人口約2000人，其中有5125人超過60歲，占有率達(dá)23.51%，高血壓和糖尿病患者分別有1372名、451名，約占常住人口的6.3%、2.1%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有18名醫(yī)護(hù)人員，其中醫(yī)生7人，護(hù)理人員4名，公共衛(wèi)生人員3名，管理人員4名。每季新增高血壓和糖尿病患者各位62人、95人。實(shí)施前各項(xiàng)一般資料均無顯著性差異，可進(jìn)行比較分析。

1.2實(shí)施方法

在社區(qū)內(nèi)開展全科醫(yī)療模式主要是從多方面對(duì)社區(qū)內(nèi)存在問題進(jìn)行改進(jìn)和強(qiáng)化。（1）社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)：需加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生工作的認(rèn)識(shí)度和不斷的更新思想才能保障開展各項(xiàng)工作的順利進(jìn)行，協(xié)助慢性病防治工作逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檎C合管理。通過社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)重新整合社區(qū)工作人員和醫(yī)務(wù)人員，并對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的崗前培訓(xùn)；（2）社區(qū)群眾：因?yàn)樵趯?duì)社區(qū)進(jìn)行隨訪過程中，需要調(diào)查社區(qū)部分居民的健康情況、飲食情況、生活狀況，會(huì)受到一些居民的排斥，因此有效開展社區(qū)慢性病的防治工作離不開社區(qū)群眾的大力支持[2]。可以通過人口調(diào)查、居委會(huì)收取衛(wèi)生費(fèi)等手段收集相關(guān)的家庭資料；（3）針對(duì)性防治：讓社區(qū)居民加強(qiáng)對(duì)血糖升高、血壓升高、肥胖、超重等方面的掌握程度，并了解不合理膳食、使用煙草、飲酒過量和運(yùn)動(dòng)量不足對(duì)身體產(chǎn)生的影響，做到早診斷、早治療，降低社區(qū)內(nèi)的發(fā)病率、病殘率和病死率，從而提升居民的生活質(zhì)量；（4）強(qiáng)化實(shí)施：分級(jí)制度管理不同人群。針對(duì)一般人群需宣傳衛(wèi)生知識(shí)，加強(qiáng)健康教育，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。針對(duì)高危人群可采用職工定期檢查、社區(qū)免費(fèi)體檢和醫(yī)療結(jié)構(gòu)的診療活動(dòng)進(jìn)行登記和篩查，對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)工作。

1.3觀察指標(biāo)

觀察實(shí)施前與實(shí)施后的每季新增慢性病發(fā)生率、慢性病控制滿意率、平均每月醫(yī)療費(fèi)用支出、群眾知曉升高率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

實(shí)施后全科醫(yī)療模式后，每季新增慢性病發(fā)生率、慢性病控制滿意率、平均每月醫(yī)療費(fèi)用支出、群眾知曉升高率均優(yōu)于實(shí)施前，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3討論

全科醫(yī)療模式屬于一種協(xié)作式、高素質(zhì)、人性化的醫(yī)療保健服務(wù)，具有持續(xù)性和綜合性的服務(wù)特點(diǎn)，主要以社區(qū)為范圍、以家庭為單位和以患者為中心的醫(yī)療模式[3]。社區(qū)全科醫(yī)生工作的一個(gè)特點(diǎn)是上門服務(wù)，全科醫(yī)生常以家訪的形式上門處理家庭的病人，根據(jù)病人的各自不同的情況建立各自的家庭病床和各自的醫(yī)療檔案。全科醫(yī)療負(fù)責(zé)健康時(shí)期、疾病早期乃至經(jīng)專科診療后無法治愈的各種病患的長期照顧，其宗旨關(guān)注的中心是人而不是病，無論其服務(wù)對(duì)象有無疾病或病患，全科醫(yī)療都要為其提供令人滿意的照顧，也即它對(duì)自己的“當(dāng)事人”具有不可推卸的責(zé)任。因此，全科醫(yī)師類似于“醫(yī)學(xué)服務(wù)者”與“管理者”，其工作遵循“照顧”的模式，其責(zé)任既涉及醫(yī)學(xué)科學(xué)，又延及與這種服務(wù)相關(guān)的各個(gè)專業(yè)領(lǐng)域（包括醫(yī)學(xué)以外的行為科學(xué)、社會(huì)學(xué)、人類學(xué)、倫理學(xué)、文學(xué)、藝術(shù)學(xué)等），其最高價(jià)值既有科學(xué)性，又顧及服務(wù)對(duì)象的滿意度，即充分體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的藝術(shù)性方面。此外，隨著社會(huì)進(jìn)步和民眾健康需求的增加，基層醫(yī)療的公平性、經(jīng)濟(jì)性與可及性日益顯現(xiàn)，也成為全科醫(yī)療中重要的價(jià)值之一。

表1全科醫(yī)療模式實(shí)施前后的成效比較

本次研究結(jié)果顯示，實(shí)施后的每季新增慢性病發(fā)生率、慢性病控制滿意率、平均每月醫(yī)療費(fèi)用支出、群眾知曉升高率均優(yōu)于實(shí)施前，差異比較存在差異（P

【參考文獻(xiàn)】

[1]陳小萍.社區(qū)慢性病防治的全科醫(yī)療模式和效果分析[J].健康必讀（中旬刊），2013，12（10）：46-47.

篇(6)

【關(guān)鍵詞】慢性疾病管理；健康教育模式；社區(qū)

【中圖分類號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）02-0267-02

慢性病是由多種因素長期作用引起的各類疾病，也是社區(qū)的常見病、多發(fā)病，包括高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、高血脂、慢性氣管炎等等，具有很高的發(fā)病率、致殘率和死亡率[1]。誘發(fā)的危險(xiǎn)因素主要是與患者不健康的生活方式和不良的行為習(xí)慣有關(guān)，給患者的生活質(zhì)量造成了一定的影響，并增加了患者和社會(huì)的醫(yī)療費(fèi)用開支[2]。本次研究對(duì)我社區(qū)內(nèi)存在的慢性病管理工作問題進(jìn)行了總結(jié)和分析，并結(jié)合公共衛(wèi)生的管理考核要求采取了相應(yīng)的解決對(duì)策，獲得了很好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料。選取本轄區(qū)各社區(qū)于2012年4月～2013年5月就診的1300例慢性病患者，其中男性患者748例，女性552例，年齡60～86歲，平均年齡68.6歲。所有病例均通過醫(yī)院確診，其中高血壓患者676例，糖尿病患者211例，腦卒中患者158例，冠心病患者139例，高血脂患者69例，慢性氣管炎47例。實(shí)施健康教育前的一般資料均無顯著性差異，可進(jìn)行比較分析（P>0.05）。

1.2管理方法。由經(jīng)驗(yàn)豐富、專業(yè)技術(shù)全面和醫(yī)學(xué)知識(shí)熟悉的社區(qū)責(zé)任醫(yī)師（包括臨床醫(yī)師和護(hù)理人員）建立慢性病管理檔案，同時(shí)進(jìn)行統(tǒng)一管理。針對(duì)存在的危險(xiǎn)因素給予實(shí)施針對(duì)性的健康教育，定期對(duì)患者的情況進(jìn)行評(píng)估，主要包括年齡。收入情況、醫(yī)療開支等，為健康管理提供主要的參考依據(jù)；根據(jù)患者對(duì)保健知識(shí)的了解程度和疾病類型，給予制定針對(duì)性的健康教育方案，可以在社區(qū)內(nèi)舉辦專題宣傳欄、開展慢性病知識(shí)講座、發(fā)放健康教育材料和不定期更新健康教育欄內(nèi)容等方式改善慢性疾病中的存在的危險(xiǎn)意識(shí)，針對(duì)患者提出的慢性病相關(guān)問題給予耐心詳細(xì)的解答，并加強(qiáng)宣傳疾病保健知識(shí)，進(jìn)行一對(duì)一的個(gè)性化輔導(dǎo)[3]。根據(jù)患者的體質(zhì)狀況、飲食愛好制定數(shù)字化、個(gè)性化的飲食和運(yùn)動(dòng)方案，使患者逐漸形成量良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和固定的飲食結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)患者的機(jī)體免疫力，提高生活質(zhì)量。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)與患者之間的溝通交流，提高患者對(duì)慢性疾病的防治積極性，針對(duì)出現(xiàn)心理問題患者進(jìn)行有效的心理調(diào)節(jié)和放松訓(xùn)練，讓患者了解綜合治療和長期治療慢性病的有效性，提升患者對(duì)治療的信心[4]。

針對(duì)糖尿病、高血壓、腦卒中、冠心病。慢性氣管炎、高血脂等患者在實(shí)施健康教育前后進(jìn)行問卷調(diào)查，相關(guān)人員負(fù)責(zé)進(jìn)行發(fā)放、回收，并指導(dǎo)患者填寫調(diào)查內(nèi)容。本次研究共發(fā)生1300份問卷，實(shí)際回收1300份，回收率100.00%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

通過調(diào)查后，社區(qū)慢性病管理中主要存在的危險(xiǎn)包括使用煙草、飲酒過量、運(yùn)動(dòng)量不足、飲食不潔、高脂飲食、高脂飲食等行為，在實(shí)施健康教育后，各項(xiàng)危險(xiǎn)行為與實(shí)施前均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

表1：實(shí)施健康教育前后的危險(xiǎn)行為改善情況對(duì)比（n/%）

3 討論

社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)轄區(qū)內(nèi)慢性病發(fā)病情況及死因譜，積極開展慢性非傳染性級(jí)別的監(jiān)測和干預(yù)。尤其重點(diǎn)要掌握轄區(qū)內(nèi)60歲以上老年人基本情況，篩選重點(diǎn)人群實(shí)現(xiàn)專冊管理。建立規(guī)范化的檔案，為健康促進(jìn)和干預(yù)提供良好基礎(chǔ)。社區(qū)醫(yī)師開展針對(duì)性健康教育，提高患者自我保護(hù)能力。堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，從如何控制危險(xiǎn)因素、早診早治和病人的規(guī)范化管理入手，強(qiáng)化社區(qū)的健康教育及慢性病的非藥物干預(yù)措施，以真正保障人民身體健康，提高平均期望生命及生活質(zhì)量。

近些年來，隨著人們生活水平的不斷提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，慢性疾病的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。根據(jù)相關(guān)研究證實(shí)，針對(duì)慢性病患者需在長期內(nèi)要得到相應(yīng)幫助，并提供相關(guān)咨詢服務(wù)、教育服務(wù)和心理支持。若在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中給予提供相應(yīng)的需求，可在一定程度上提高患者的生活水平，但在社區(qū)慢性病管理中仍存在需要改善的方面[5]。本次研究結(jié)果顯示，針對(duì)社區(qū)慢性疾病管理中存在的使用煙草、飲酒過量、運(yùn)動(dòng)量不足、飲食不潔、高脂飲食、高脂飲食等行為，給予實(shí)施健康教育，且實(shí)施后的效果明顯優(yōu)于實(shí)施前，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

參考文獻(xiàn)：

[1]謝巍.2012年無錫市崇安區(qū)慢性病監(jiān)測情況分析[J].中外健康文摘， 2013，20：98-99.

[2]陳紅東.淺談社區(qū)慢性病管理中存在的問題及對(duì)策[J].求醫(yī)問藥（下半月刊），2013，11（7）：341-342.

[3]梁春琦，石光.我國慢性病挑戰(zhàn)與防控對(duì)策[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013，29（7）：534-537.

篇(7)

【關(guān)鍵詞】社區(qū)；慢性病；健康管理；路徑

【中圖分類號(hào)】R197

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

慢性病是目前嚴(yán)重危害社區(qū)居民健康的一種主要衛(wèi)生問題，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為慢性病管理的主要承擔(dān)機(jī)構(gòu)，在慢性病預(yù)防控制工作中發(fā)揮重要作用，因此探索社區(qū)慢性病管理模式也就成為各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)重要的科研任務(wù)。2007年底，深圳市寶安區(qū)觀瀾人民醫(yī)院牛湖社區(qū)健康服務(wù)中心被選為國家科技支撐計(jì)劃中社區(qū)疾病預(yù)防與控制適宜技術(shù)推廣應(yīng)用和中遠(yuǎn)期效果評(píng)估研究監(jiān)測點(diǎn)，在試點(diǎn)中，對(duì)慢性病的不同管理模式進(jìn)行了認(rèn)真探索與實(shí)踐，并對(duì)不同管理模式下慢性病的管理效果進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1、資料與方法

1.1 一般資料 收集牛湖社區(qū)健康服務(wù)中心2008-2010年不同管理模式下有關(guān)慢性病管理的所有資料記錄，包括慢性病篩查資料、登記資料、管理效果資料等。

1.2 研究方法 2008-2010年，在牛湖社區(qū)健康服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員和設(shè)備設(shè)施變化不大的情況下，對(duì)單人管理模式、專科團(tuán)隊(duì)管理模式、全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制管理模式等三種社區(qū)慢性病患者健康管理模式進(jìn)行現(xiàn)場研究，從慢性病患者篩查和管理數(shù)量、管理效果等方面對(duì)不同的慢性病管理模式進(jìn)行比較和評(píng)價(jià)。

1.3 慢性病患者健康管理模式

1.3.1 單人管理模式（2008年及之前） 由1名全科醫(yī)師兼職管理慢性病患者，包括建立慢性病管理專案、隨訪、轉(zhuǎn)診等；其他全科醫(yī)師只負(fù)責(zé)篩查，不進(jìn)行管理，全科護(hù)士也不參與慢性病管理工作。

1.3.2 專科團(tuán)隊(duì)管理模式（2009年） 設(shè)置慢性病管理科室，組建慢性病患者健康管理專科團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)由2名全科醫(yī)師、1名全科護(hù)士組成，公衛(wèi)醫(yī)師參與。團(tuán)隊(duì)對(duì)所有慢性病患者進(jìn)行管理，包括慢性病患者的確診、建立慢性病管理專案、隨訪、轉(zhuǎn)診、追蹤等；其他全科醫(yī)師只負(fù)責(zé)篩查，不負(fù)責(zé)管理、隨訪等工作，其他全科護(hù)士也不參號(hào)慢性病管理工作。

1.3.3 全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制管理模式（2010年及之后） 將疾病診療中的“首診負(fù)責(zé)制”原理引入到慢性病患者健康管理的各個(gè)環(huán)節(jié)中，形成了全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制的慢性病患者健康管理模式。其定義為：在全科診療活動(dòng)中，以全科醫(yī)師為主、全科護(hù)士為輔，公衛(wèi)醫(yī)師參與，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)，以“慢性病患者篩查、管理、隨訪及轉(zhuǎn)診服務(wù)等”為主要工作內(nèi)容，實(shí)施首診全科醫(yī)師全程負(fù)責(zé)的社區(qū)管理模式。簡單講，就是誰發(fā)現(xiàn)，誰管理，誰負(fù)責(zé)。

1.3.3.1 組建工作團(tuán)隊(duì) 組建6個(gè)慢性病管理全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制工作團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)由1名全科醫(yī)師和1名全科護(hù)士組成。首診醫(yī)師對(duì)慢性病患者的篩查、管理、隨訪、轉(zhuǎn)診等所有環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)，團(tuán)隊(duì)里的護(hù)士協(xié)助全科醫(yī)師共同做好本團(tuán)隊(duì)的慢性病管理工作。

1.3.3.2 全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制管理模式的制度建設(shè) 為了使“全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制”得到有效落實(shí)，我們從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性以及基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生融合的角度考慮，對(duì)各服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行了相應(yīng)的管理規(guī)定和制度設(shè)計(jì)，如全科醫(yī)師首診測血壓血糖制度、首診建檔制度、團(tuán)隊(duì)交接班制度、基本醫(yī)療與慢性病管理相融合的首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、醫(yī)療安全重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理制度、慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)制度、雙向轉(zhuǎn)診重點(diǎn)人群追蹤管理制度、全科護(hù)士在慢性病管理中承擔(dān)的任務(wù)以及重點(diǎn)人群管理規(guī)定及注意事項(xiàng)等，依據(jù)這些規(guī)定和制度規(guī)范各團(tuán)隊(duì)的工作。

1.3.3.3 全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制管理模式的績效考核辦法 社區(qū)健康服務(wù)中心為配合“全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制”工作模式的實(shí)施，制定了與之相適應(yīng)的績效管理模式。（1）以團(tuán)隊(duì)形式進(jìn)行考核，將團(tuán)隊(duì)工作量納入整個(gè)團(tuán)隊(duì)的績效考核中，使團(tuán)隊(duì)目標(biāo)與個(gè)人績效掛鉤；（2）初期考核以“數(shù)量”為主，待各方面條件成熟，再注重工作“數(shù)量”和“質(zhì)量”的平衡；（3）考核注重基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的有效結(jié)合。核心在于各項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的考核。將各項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)按單位工作時(shí)間賦予分值，如高血壓篩查登記賦值為8分，兒童體檢賦值為16分，從而使各項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)之間的比較能夠轉(zhuǎn)化成客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)二次分配方案的形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用X2檢驗(yàn)，以P

2、結(jié)果

2.1 不同管理模式下的慢性病患者篩查情況 全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制管理模式下的慢性病患者篩查數(shù)量遠(yuǎn)高于單人管理模式和專科團(tuán)隊(duì)管理模式下的篩查數(shù)量，見表1。

2.2 不同管理模式下的慢性病患者管理數(shù)量 在專科團(tuán)隊(duì)管理模式及全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制管理模式下，慢性病患者管理數(shù)量明顯多于單人管理模式下的數(shù)量，特別是實(shí)施全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制的慢性病管理模式后，高血壓患者管理數(shù)量比單人管理模式下增長971.19%，糖尿病增長了752.63%，見表2。

2.3 不同管理模式下的慢性病患者管理效果 三種管理模式下的慢性病患者的規(guī)范治療率、控制滿意率、檔案資料完整率間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3、討論

本研究發(fā)現(xiàn)，2008年實(shí)施的單人管理模式，慢性病患者篩查和管理數(shù)量最少、管理效果也最差，其管理對(duì)象只針對(duì)社區(qū)戶籍居民，對(duì)外來勞務(wù)工慢性病患者幾乎沒有進(jìn)行管理，由于只有1名全科醫(yī)師對(duì)社區(qū)慢性病患者進(jìn)行管理，其精力有限，所以管理數(shù)量與效果不可能會(huì)好。

2009年實(shí)施專科團(tuán)隊(duì)管理模式后，由于參與社區(qū)慢性病管理的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量增多，并且實(shí)施社區(qū)慢性病專科化的團(tuán)隊(duì)管理，無論從技術(shù)力量還是從時(shí)間精力方面都要優(yōu)于單人管理模式，因此慢性病患者篩查和管理數(shù)量、管理效果明顯要好，管理質(zhì)量也比較高。但是，實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)專科團(tuán)隊(duì)管理模式有許多弊病，主要表現(xiàn)在以下幾方面：（1）慢性病篩查與管理脫節(jié)。全科門診醫(yī)師只篩查不管理，慢性病管理團(tuán)隊(duì)醫(yī)師主要負(fù)責(zé)管理，參與慢性病篩查比較少。（2）篩查病例數(shù)量少。全科門診醫(yī)師不直接管理，無責(zé)任無壓力，篩查工作量與全科門診醫(yī)師收入不掛鉤，導(dǎo)致全科門診醫(yī)師落實(shí)篩查的積極I生不高。（3）管理患者數(shù)量有限。當(dāng)病例增加到200例以上時(shí)，管理團(tuán)隊(duì)感覺力不從心。（4）慢性病管理醫(yī)師與全科門診醫(yī)師互不認(rèn)同。慢性病管理醫(yī)師認(rèn)為慢性病管理工作繁瑣、壓力大，而全科診療相對(duì)簡單。全科醫(yī)師認(rèn)為慢性病管理醫(yī)師工作比較輕松，只需為慢性病患者建立檔案、錄入資料、隨訪，還可以拿到平均績效獎(jiǎng)金。（5）慢性病管理與全科診療分離，不符合全科醫(yī)學(xué)服務(wù)理念。

在專科團(tuán)隊(duì)管理模式無法實(shí)施下去時(shí)，我們在2009年下半年曾效仿其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施“片區(qū)醫(yī)師負(fù)責(zé)制”的慢性病管理模式，但是通過一段時(shí)間的落實(shí)，發(fā)現(xiàn)不適合本社區(qū)的實(shí)際情況。因?yàn)椤捌瑓^(qū)醫(yī)師負(fù)責(zé)制”的慢性病管理模式比較適合人口較固定的社區(qū)，但深圳市社區(qū)人口流動(dòng)性非常大，即使在一個(gè)社區(qū)內(nèi)居民的住所也經(jīng)常變動(dòng)，而且劃片也比較困難。因此，在2010年初探索出適合本社區(qū)情況的“全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制”的慢性病管理模式。