序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇急診醫學外科范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

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1.口腔急診科醫師應具備的素質和技能

口腔急診大多以口腔外科和牙體牙髓急癥患者為主。因此急診科醫師要具有多學科的知識和臨床技能,在專科醫院中的急診科往往由口內、口外醫生組成。面對口腔各種急癥,要求每位急診科醫師具有全科臨床診療技能。合格的口腔急診科醫師,不僅要具有口腔醫學各專業的臨床技能,而且還需要急診醫學的知識和技能,比如,嚴重外傷可能涉及到休克的搶救、心電圖及除顫儀等的使用。所以,口腔急診科醫師要具有多學科的臨床技能,才能擔當口腔急診科的重任。口腔急診醫學要建立一個獨立的學科,就要有自己的醫學體系和范疇,它既要有全身醫學和口腔臨床醫學的共性,也要有口腔急診醫學所具有的個性,因此它應來源于急診醫學和口腔臨床各學科。口腔醫學是臨床醫學的分支,口腔急診醫學也是口腔臨床醫學的分支和組成部分。

2.口腔急診醫學與其關聯學科

急診醫學與口腔急診醫學:首都醫科大學成立了急診醫學系,中山醫科大學急診醫學系還建立起來本碩博教育體系。急診醫學的發展給了我們啟示,口腔急診醫學也會順應醫學的發展和社會的需求應運而生。口腔急診醫學也應是全身急診醫學的一部分。頜面部外傷常常伴有創傷性休克和出血性休克,嚴重的頜面部感染常常伴有中毒性休克和體溫、脈搏、血壓、呼吸的改變。它們的急救與急診醫學具有共性。同時口腔急癥還常常涉及到心臟疾病、腎病、糖尿病、高血壓、出血性疾病等。口腔外科急癥:口腔急診與口腔外科關系密切,口腔急診科每天都要處理創傷、感染、疼痛、出血等疾病的患者。因此,口腔外科是口腔急診醫學和急診科的重要內容。口腔內科急癥:牙體牙髓病急癥是急診科的主要內容。急性牙髓炎是口腔急診科就診最多的急癥。另外,急性根尖周炎、牙體劈裂等也是急診科的常見病。

口腔黏膜病急癥:口腔急診科也常接診口腔黏膜病急癥,如口腔黏膜潰瘍、血泡、帶狀皰疹、血管神經性水腫、口角炎、鵝口瘡等。口腔修復急癥:如冠折采用一次性根管治療、固位釘(或纖維樁)光固化樹脂暫時修復、冠橋脫落復位粘固等。牙外傷急診就診率很高,特別是前牙,損傷后嚴重影響美觀,患者常常要求即刻治療和修復,臨時修復也能使他們感到滿意。口腔急診涉及面很寬,口腔急診醫學做為一個獨立的學科獨立出來,與其它口腔臨床學科并列,有利于急診醫學的發展。將口腔醫學各學科中具有“急性”特征的部分抽出來,與全身醫學和急診醫學相結合,形成一個獨立的口腔急診醫學體系[2]。

口腔急診醫學教育體制的建設口腔急診醫學不僅要面向口腔醫學五年制學生,還應培養口腔急診醫學的高層次人才,如培養相應的碩士研究生和博士研究生。口腔急診醫學的誕生是社會需求和醫學及口腔醫學臨床綜合學科相結合的必然產物,它不但有益于人類社會和造福于人類,同時也有利于臨床口腔醫學的進一步發展。口腔急診醫學教育應納入口腔醫學五年制常規教學內容,以五年教育為主全面實施口腔急診醫學教育,它有利于全面培養和提高五年制口腔醫學人才素質。要編寫和選擇好口腔急診醫學教科書,各口腔院系應建立和完善口腔急診科及教師隊伍的培養,即口腔急診醫務人員的綜合素質培養和教師的口腔急診醫學知識水平的提高。口腔急診科可由口腔內科、口腔頜面外科、口腔修復正畸科的醫師組成,通過在急診科的臨床實踐和培訓,讓這些醫生能夠成為一名合格的具有多學科臨床技能的急診科醫師,并成為本科生口腔急診醫學教學的主力。同時應向國家教育部門申請批準口腔急診醫學專業,使口腔急診醫學專業成為名副其實的口腔臨床醫學的二級學科。

建立口腔急診醫學教育體系,培養口腔臨床綜合素質人才是滿足社會的需求,同時也為口腔醫學生畢業后迅速適應綜合醫院和基層社區醫院工作創造條件。為了口腔急診醫學專業的發展,可以讓口腔頜面外科和口腔內科熱愛口腔急診醫學并能夠研究和發展口腔急診醫學的專家教授做碩士、博士生導師,組成培養口腔急診醫學博士、碩士的梯隊教師隊伍。為口腔醫學院校培養高素質的口腔急診醫學教學人員,同時也為社會培養高素質口腔急診醫學醫務人員。口腔醫學院系有必要將口腔急診醫學教育納入議事日程上來,為口腔急診醫學教育的建設和發展保駕護航。口腔急診醫學的研究和發展口腔急診醫學的誕生和發展有待于口腔醫學同仁的認識、努力和支持。在未來的幾年里渴望口腔急診醫學的興起,口腔界的各級領導可以考慮為口腔急診醫學的研究和發展提供如下環境和條件。

1.口腔急診醫學專欄的開設國內有多家口腔醫學雜志,有條件和有稿源的雜志可以考慮開設口腔急診醫學專欄。為口腔急診醫學的普及、交流和提高提供場所。為口腔急診醫學的理論的形成、發展和完善提供園地。

2.口腔急診專業學組建立的必要性口腔急診醫學涉及到很多口腔外科和牙體牙髓科疾病。這兩個學科的專業委員會應設立口腔急診醫學學組,條件成熟時,有必要建立綜口腔急診醫學專業委員會,開展口腔急診醫學學術交流活動,發展口腔急診醫學事業 。

篇(2)

急診醫學是一門新興的跨學科專業。從學科范疇看,它跨越了內、外、婦、兒等其他22門專業學科;從內容來看,包含院前急救、院內急診診治、加強監護病房等需要嚴格組織和管理的內容。具有獨特性、組織性、實踐性和時間性的特點。目前,急診醫學教學模式沿用了內外科教學中所廣泛采用的專科疾病講述的模式,內容多著重于內、外科學,而忽略了十分重要的聯系和發展的思維能力,急救處理、醫療組織和實踐操作能力。

我院自2004年成立急診危重醫學教研室以來,隨著教學實踐的開展,急診醫學與其他專業的較大差異點使得尋求適合急診醫學特點的教學模式成為當務之急。為此,我們不斷向國內外先進地區學習PBL和模擬化教學[1]等不同教學方法,探索新的教學模式。PBL即基于問題的學習(Problem-BasedLearning),于1969年由神經病學教授Barrows[2]在加拿大麥克馬斯特大學(Mc-MasterUniversity)首創,從80年代以來得到大力發展,目前已成為國際上流行的一種教學模式,該模式強調以問題解決為中心、多種學習途徑相整合。與傳統的以學科為基礎的教學法有很大不同,PBL強調了學生的主動學習;將學習與更大的任務或問題掛鉤,使學習者投入于問題中;它設計真實性任務,強調把學習設置到復雜的、有意義的問題情景中,通過學習者的自主探究和合作來解決問題,從而形成解決問題的技能和自主學習的能力。模擬教學在國外已經普遍開展,在急診醫學[3-4]中運用的廣泛性僅次于麻醉學。

2006年昆明醫學院成立了臨床技能培訓中心,建立了急救模擬病房,為模擬化教學模式引入到本科生的教學提供了場地和模擬操作設備條件。同年,筆者嘗試將模擬化教學結合PBL運用于教學中。以下淺談具體過程和結果:

一、具體過程

以心肺復蘇為例,教學過程主要包括以下三個部分:

1.課前準備。教師備課,確定各項技能操作步驟要點,將基礎操作、病情分析、急診處置的知識融合,設計情境病例。學生課前預習急救知識和相關理論知識。

2.急救操作模擬考核。教師在模型上演示操作,之后學生分組實踐,逐一操作,最后行模擬操作考核,以操作的流暢性和手法標準性來綜合評價。

3.情景病例模擬考核。教師提供所設計的情景病例給學生,學生4人一組,分工協作搶救患者,讓學生分析判斷患者病情,給予相關急救措施,如心肺復蘇,球囊面罩加壓給氧,氣管插管,電除顫等,全程評估分析,并以模擬急救方式進行。最后進行分組討論總結,對病情評估、診斷、急救措施的準確、及時性等做出綜合評價,同時評價學生的跨學科綜合思維能力,病情變化的及時處置能力和分工協作能力,綜合給出考核結果。

二、結果

至2007年12月,筆者采用該模式教學完成了首批學生的授課,取得較好的教學效果。通過積累的初步經驗,結合相關的探索和實踐[5-7],近2年筆者繼續在各個層次的教學中實踐,驗證了該教學模式在急診醫學教學中切實可行,并表現獨特優勢,可以更好地實現急診教學目的。

三、討論

急診醫學這一學科中,學生需要全面接觸大量常見病,培養對疾病的診斷和鑒別診斷能力,掌握處理原則,熟悉基本的急危重癥的急救操作和一些基本急救儀器設備的使用,從而全面提高學生的臨床綜合能力。而傳統簡單重復、照本宣科的教學方式是無法培養出具備這些特點的臨床醫師的。PBL為基礎的模擬化教學方法,以病例為先導,以問題為基礎,以學生為主體,以教師為導向的啟發式教育,以培養學生的能力為教學目標。上述特點恰好契合了急診教學的目的。同時,急診醫學有大量的專科知識在內、外科教學中已經有講述,使學生有了大部分的理論基礎,更易于操作。

PBL為基礎的模擬化教學模式與傳統模式相比,有以下幾大優點:

第一,培養聯系的思維方法。作為急診醫師,這一點在準確、全面地給出診斷和治療上尤為重要;同時,可以使學生建立起發展的觀點來看待患者,對急診、危重患者的病情變化作出及時的判斷和處理。

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時至今日，急診醫學專業委員會已成立近20年了，縱觀我國急診醫學的發展歷程，既艱難，又極不平衡。與別的專科相比，急診醫學還未顯示出自己特有的理論體系和特有的臨床優勢，還未得到國家行政領導部門的重視和傷病員的普遍認可，急診醫護人員專業隊伍極不穩定，急診科和急診醫護在醫學界、醫院內沒有什么地位，急診科醫護常常為自己的前途擔憂，絕大多數的急診科仍然停留在原始階段，只有很小的工作場所，由別的專科派人來輪流從事急診工作，專業從事急診醫學的醫護太少，急診科僅僅起一個通道的作用，無法提高急診醫護的專業技術水平。1983年以來，我國成立第一個急診科，發展迅速。然而，與其他專業科室相比，長期以來，急診科的建設缺乏統一的標準和規范，各個醫院的急診科建設各自為政，不利于醫院管理及急診醫學專業的發展。急診科的管理者們呼吁：急診科亟須規范。然而，現實中的難題遠比想象的復雜，急診科的規范化建設任重而道遠。

創傷的發生始終伴隨著人類社會的發展進程，而急診創傷外科治療和創傷外科護理的概念也始終在不斷地變化和發展，創傷外科的內涵經歷了由綜合性到專業化的發展過程。對95760例急診外科患者的年齡、性別、月分布、病種排序等進行回顧性分析。結果患者男性65096例，多于女性。男女之比21：21。發病年齡以

在患者，女，45歲，因4樓墜落傷后由120送入我院，當時患者神志處于昏迷狀態，雙側瞳孔不等大，左瞳直徑約6mm，右瞳直徑約4mm，均無對光反射，立即執行醫囑給予心電監護，血氧飽和度監測，動脈血氣分析，建立靜脈通路，遵醫囑給予706代血漿500ml生理鹽水500ml快速靜滴，醫生立即給予氣管插管，深度24cm，氣管插管處連接氧氣吸入8L/分，并給與留置導尿引出血尿約20ml，12：40分血壓61/42mmHg，心率143次/分。在醫生和護士陪同下行全身多處CT檢查，12：50分返回搶救室，血壓63/37mmHg，遵醫囑給予25%葡萄糖250ml快速靜推，13：10分遵醫囑給予生理鹽水250ml加止血敏1g靜滴，13：25分遵醫囑給予706代血漿500ml，生理鹽水500ml靜滴，血壓80/52mmHg，心率145次/分，血氧飽和度90%，13：30分患者呼吸減慢，血壓88/59mmHg，心率132次/分，血氧飽和度90%，雙側瞳孔直徑約4mm對光反射存在，遵醫囑給予腎上腺素1mg靜推，13：50分，患者心率102次/分，呼吸20次/分，把患者緊急轉到ICU邀請全院各科醫生進行會診。

隨著臨床醫學的發展，急診創傷外科的診治水平不斷提高，死亡率明顯下降。急診創傷外科作為外科的一個分支在國內外已有多年的發展歷史。它反應了整體外科醫療水平的高低。但由于檢查手段的特殊性和局限性，急診創傷外科發展滯后。患者常常由于轉運而錯過最佳治療時機，導致不可逆的嚴重后果，診治水平與國際先進水平有一定差距。目前，如果要求醫療資源放大到能夠滿足患者的要求，是不現實的。醫療資源的增長需要時間，合理分配也需要時間，而且其發展所波及的范圍并不止步于急診科。同時，分級診療的實施也有待于進一步探索。因此，如何規范急診科進一步發展，需要政府、醫院、急診科的不斷探索與努力。順暢并完善急救系統，明確二者之間的關系。院前急救作為一個社會問題，希望能建立以急救中心為主導的急救系統：①要明確職責，將院前、院內醫務人員相應的工作以制度的形式明確下來，并完善二者在交接過程中的相應手續。②政府要加大對院前急救的投入和支持力度，包括設備等硬件設施和人員待遇等。③在院前與院內的銜接上，要及時有效，杜絕推諉責任的行為。

嘶啞、吞咽困難、抬頭無力、肩外展或屈髖困難、四肢軟癱或無力、嚴重者呼吸費力或呼吸麻痹、昏迷等。AOPP導致的呼吸肌麻痹與早期不用或少用復能劑有關，也與短期內反復使用大劑量的阿托品有關。而反跳則表現為瞳孔縮小、心率變慢、皮膚蒼白、多汗、流涎、肺部濕啰音等癥狀，多與抗膽堿能藥物減藥過快、洗胃不徹底有關。IMS一旦出現，常持續數天乃至數周之久，阿托品及復能劑無效，一旦呼吸肌麻痹癥狀出現時，應果斷氣管插管，呼吸機輔助呼吸。

糖皮質激素具有抗毒、抗休克作用，與抗膽堿能藥物與肟類復能劑聯合應用可提高搶救療效。早期應用激素可協助患者渡過中毒應急期，防治中毒性肺水腫、腦水腫、提高心肌對缺血缺氧的耐受性，預防和治療中毒性心肌炎，防止心跳驟停7。晚期亦可用于遲發型末梢神經炎的治療。

血液灌流適用于不可透析的藥物中毒對分子量大、非水溶性，與蛋白結合的毒物有較好吸附作用，有機磷農藥中毒適合血流灌注治療8。考慮經濟適用性，在綜合性醫院應用于重度有機磷農藥中毒。

參考文獻

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2 王增民，呂云霞，崔同軍，等.急性有機磷農藥中毒死亡原因分析[J].中國社區醫師，2012，2：106—107.

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1.1培訓項目

為了應付各種緊急情況，美國要求所有的醫師都要上過急診醫療服務體系課程，同時還規定了全職型的急診醫師不僅需要大量的急診知識，還需掌握整個急診醫療服務體系的知識。為此，美國急診醫學委員會（ABEM）、美國急診內科醫師學院（ACEP）、急診醫學住院醫師導師理事會（CORD）、急診醫學住院醫師聯合會（EMRA）、急診醫學住院醫師評議委員會（RRC-EM）、學院急診醫學協會（SAEM）聯合制訂了急診醫學臨床實踐模式。急診住院醫師培訓計劃包括內科、外科、創傷、心血管病、骨科學和產科學，以及對藥物中毒和家庭暴力的識別和干預技能等，此外還應該加強其他非專業技術的培訓，如計算機技術、客戶服務、商業管理、咨詢技巧等。美國每年有950名住院醫師通過這項培訓。美國急診醫學會還為住院醫師提供各職業階段的培訓，以確保各地的美國民眾都可以獲得同樣高水平的急診醫療服務。而全美急診專科醫師獲得批準的培訓項目共有467個。主要包括：醫院管理、臨床法醫學、臨床藥學、科研、重癥醫學、災難醫學、院前急救系統（EMS）、環境衛生、老年急診醫學、全球急診醫學等等。絕大多數急診醫學專科培訓項目屬于以下幾類：院前急救系統（EMS）、超聲、兒科急診醫學、全球急診醫學、科研、毒理學、重癥醫學、醫學模擬、醫院管理、醫學教育、災難醫學和運動醫學。

1.2資金保障

專科醫師在急診培訓期間的工資大致與住院醫師相似，約為每年6萬美金，而這部分的培訓項目基金一般不來源于聯邦政府，而是由接受培訓醫師所在的急診室工作盈利部分提供，另外，大多數受訓醫師都會參與科研工作，以獲取一部分的勞務報酬。

2中國急診醫學教育培訓體系

雖然我國的急診醫學起步較晚，但我們充分認識到急診醫學是一門涉及面廣、實踐性強的臨床醫學二級學科，是臨床各學科的基礎學科。近10多年來，我國的急診醫學迅速發展，已形成了院前急救、醫院急診、危重病監護三位一體的急診醫療服務體系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）和一支由臨床、科研、教學相結合的急診專業人員隊伍。但全國現有專職急診醫師僅約5萬人，其中80%~90%為其他專科醫師，且學歷層次參差不齊。因此，我們必須加強急診醫學教育，尤其要做好畢業后教育工作。

2.1教育過程與美國不同

我國是從2010年才開始在上海先行試點住院醫師規范化培訓項目的。完成院校醫學教育的醫學生，將以社會人的身份參加住院醫師規范化培訓項目［6］。根據其學歷和培訓醫院的不同，開展2~3年的住院醫師規范化培訓——急診科的培訓。培訓結束將統一參加上海市住院醫師規范化培訓結業考試，結業綜合考核采用客觀結構式臨床考核（OSCE）的方式。考核合格者將獲得住院醫師規范化培訓的合格證書，當然在此之前必須先取得執業醫師資格證書。同時有部分優秀醫師還能獲得碩士學位。完成住院醫師規范化培訓的醫師可以選擇繼續參加專科醫師規范化培訓。2014年上海專科醫師規范化培訓新增了急診專科培訓基地。通過2~3年的專科醫師規范化培訓，急診科醫師將獲得更專業的亞專科教育，同時優秀的醫師還將通過自身努力獲得額外的博士學位。

2.2培訓項目與美國眾多的培訓項目不同

我國專科規范化培訓主要包括：院外急救（包含災害緊急救援等）、院內急救（包含創傷、中毒等）和急危重病救治（ICU）三大類［7］。通過培訓，希望達到掌握急診病人的病情分級；掌握常見急癥的癥狀鑒別診斷，對常見急癥進行基本正確和獨立的急救診治；熟悉和初步掌握各種常用的急救技術和方法。另外在科研方面，能閱讀有關急診醫學的外文書刊并了解臨床科研方法，結合實踐，寫出病案報道和綜述。值得一提的是，上海專科醫師培訓將有2個月的集中培訓，這是培訓的一大亮點與特色，主要包括：院前急救、基礎生命支持、高級心血管生命支持、高級創傷生命支持、急危重癥搶救技術（血液凈化，呼吸支持，有創血液動力學，急診B超，營養支持，監測等）、災害醫學、急診溝通技巧等等，為培養動手能力強、應變能力快的合格急診科醫師做努力。

2.3資金保障與美國不同

上海是建立政府投入、基地自籌、社會支持的多元投入機制，加大對于全科以及兒科、精神科等急需緊缺專業住院醫師培訓的財政補助力度。將住院醫師規范化培訓經費納入財政預算，探索社保基金增加劃撥基地醫院經費的長效投入機制。另外，為保障專科醫師規范化培訓工作的順利開展，上海市多部委決定設立專科醫師規范化培訓的專項經費，對于委派醫院、培訓醫院和市衛生和計劃生育委員會、行政管理部門進行經費支持，使急診醫師畢業后教育能順利貫徹進行。

3急診醫學教育培訓體系的建議

3.1加強政策導向

雖然我們的畢業后教育還處于起步階段，但這4年實踐下來，我們為各級醫療機構培養具有良好的職業道德、扎實的醫學理論知識和臨床技能，能獨立、規范地承擔本專業常見多發疾病診療工作的急診臨床醫師。目前，急診醫學還屬于緊缺專業學科，據統計，上海市二、三級醫院急診和ICU醫護人員共有6022人，醫師占29.5%，其中醫師碩博高學歷的僅占25.9%。上海市100所二、三級醫院急診年工作量達到914.27萬，實際搶救和留觀均超編制。工作強度高，人員配備不足，醫護高學歷所占比例偏低是目前的主要問題。所以更需要我們加強政策導向，加快政策扶持、加大畢業后教育培訓的力度與強度，培養出更多學歷高、醫術精、醫德高的優秀急診醫師。雖然政策的推行與執行過程中有些許障礙，但我們會貫徹始終，為培養適應人民群眾日益增長的衛生服務需求的醫師、為促進臨床醫師培訓和管理法制化與規范化，為提升衛生事業改革發展和提高醫院核心競爭而做出積極的作用。

3.2加強培訓監督

雖然在不同的醫院進行規范化培訓，但我們希望結果是同質化的。所以對于基地的標準、培訓的標準、考核的標準都做了統一的規范度量。如：急診科相對獨立的布局合理的急診區域；科室設置與人員配置；醫療設備；醫療工作量；醫療質量以及師資條件都做了細致的規范。在培訓標準里對于相關科室輪轉計劃，要求達到的培訓目標都做了一一規范。在培訓結束后將統一參加上海市住院醫師規范化培訓結業考試，結業綜合考核采用客觀結構式臨床考核（OSCE）的方式。但好的培訓計劃還需要有力的監督機制，以求達到從“進”到“出”都規范同質的結果。對基地的督導、對師資的培訓、對考試過程的全程錄音……都是我們加強培訓監督的保障。為使急診醫學教育培訓體系越來越完善，我們一定會把監督機制落到實處，絕不走過場。

3.3加強急診建設

篇(5)

專科秉承“以患者為中心”的理念，注重急診綜合服務水平和能力的提高。2018年期間，急診診療量逐年上升，涵蓋缺血性心肌病、急性冠脈綜合征、腦梗死、心率失常、心力衰竭、肺部感染、先天性心臟病等數十種疾病；C、D型病例比例高，且呈逐年上升趨勢；年搶救量2萬人次以上，未出現嚴重并發癥和因并發癥導致的死亡病例，搶救成功率高，無事故、糾紛。

二、新技術開展及運用情況：

作為市急診質量控制中心，我科建立了 地區急診醫學質控三級管理體系，建立健全質量控制工作制度，完善了質控指標及評價反饋機制，制定了昆明市急診醫學醫療質量信息報表，逐步完善昆明市急診醫學醫療質量監控網絡，最終提高昆明市各醫療機構急診醫學服務水平。結合專科的臨床治療和新技術進展，開展了急診亞專科的新技術和新業務，不斷提高臨床醫療水平，重點開展危重病人監護、急診介入和微創技術及危重病臨床新技術和新藥物研究。建成以急診急救為基礎，救治危重病為專業特色，構建集院前急救、綠色通道、內外科危重病綜合救治為一體的國內一流的急救醫療中心。

篇(6)

關鍵詞:急診科醫生 全科醫學 關系

中圖分類號:R473 文獻標識碼:A 文章編號:1672-3791(2012)05(b)-0218-01隨著醫學的發展,醫院各領域的研究越來越深入,分科越來越細。急診醫學作為醫學領域中的一門新興的跨專業綜合學科,是以現代醫學科學發展為基礎,以臨床就診措施為手段,從機體整體上研究和快速有效救治急癥,并精心科學管理的綜合臨床學科[1]。它涉及到院前急救、災害醫學、復蘇醫學和危重病學等多個二級學科;全科醫療涵蓋了基礎醫學、臨床醫學、預防醫學、康復醫學和社會科學等豐富的內容,集合了其他學科領域的一體化的臨床專業。現就作者在急診科收住院病人的臨床資料進行分析,探討全科醫學與急診醫學的關系。

1 臨床資料

統計作者自2010年1月至2011年12月期間在急診科收住院的病人2484例,其中男性患者1510例,女性患者974例。年齡最大者為95歲,最小者為出生1天。其中危重病人292例,死亡34例。各病種分布(見表1)。

在急診科進行的診療項目有:使用呼吸機23例(次),心電監護738例(次),氣管插管23例(次),心肺復蘇13例(次),氣管切開2例(次),胸腔穿刺5例(次),洗胃23例(次),心電圖檢查1046例(次)。

2 討論

全科醫學自20世紀60年代誕生起,僅僅經歷了四五十年的歷史,仍然是一個年輕的學科。該學科于20世紀80年代后期引入我國,在國內發展的時間不長,但其臨床的重要性日漸顯著。根據上述臨床資料,從以下幾個方面來分析急診科醫生與全科醫學的關系。

2.1?急診醫學涉及面廣

隨著社會的發展,生產建設、交通運輸、建筑工程、水利電力等迅速發展,意外傷害事故逐年增加,已成為日益嚴重的醫學和社會問題;自然災害如地震、水災、火災、風災等發生頻繁;人口壽命延長,老年人所占比例增加,老年性心血管系統疾病及慢性呼吸系統疾病仍然是威脅我國人民健康的主要疾病,由于這些疾病導致的心跳呼吸驟停、多器官功能衰竭是死亡的主要原因。患者一旦有急病,不管是何種疾病,常常首選急診科。在我們的統計中發現,急診科接診的病人涉及臨床各科的疾病,服務的對象是內外婦兒等各科的任何年齡的患者,而且急診的病人往往病情急,病情危重,如多發性創傷、復合傷、重要器官如心、肺、腦、腎的嚴重病變,以及溺水、中毒、觸電等,往往不是某一專科的疾病,這就客觀上要求急診醫生知識面非常廣,要突破臨床各科的局限,對各科知識掌握熟練,短時間內要判斷出疾病的性質,確定搶救措施[2]。

2.2?急診科醫生必須熟悉各種危重病急救醫學所需要開展的診療技術

從上面所統計的臨床資料中可見,急診科醫生必須熟悉各種危重病急救醫學所需要開展的診療技術,這些都涵蓋了各個二級學科常用的診療技術。

監護技術:(1)體溫、呼吸、血壓、心電圖;(2)血氣生化分析,如動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓、氧飽和度、血液酸堿度、碳酸氫根濃度、二氧化碳結合力等;(3)血流動力學和氧動力學;(4)系統與分級監護等。

診療技術:(1)吸氧技術;(2)氣管插管術、氣管切開術;(3)機械通氣技術;(4)深靜脈穿刺置管術;(5)胸外心臟按壓術;(6)電復律除顫術;(7)調溫技術;(8)洗胃導瀉術等。

2.3?急診醫學臨床思維和臨床決策決定了急診醫生必須具備全局的觀念

急診醫學所涉及的領域遠遠超過其他臨床專科,工作時要求急診醫生在資料和時間有限、病因診斷不明確的情況下做出合理的處置。急診醫生針對急危重癥患者著重強調對目前患者體內病理生理狀況的了解,了解各臟器功能的狀況以及各臟器功能間關聯,抓住目前最可能致命的、最嚴重的問題,同時注意尋找急性加重的誘因,并采取最簡捷、最有效的措施,在最短的時間內用最快的速度進行干預,為進一步專科治療贏得時間和機會[3]。與其他學科相比,這要求急診醫生具備廣博的知識面,具備全局觀念[4]。

2.4?未來發展的趨勢:急診醫生必須是一專多能的高級全科醫生

西方發達國家急診醫療屬于全科醫療,急診醫生必須是經過內科、外科、婦科、兒科等多專業急診醫療訓練以及急診醫療危重癥訓練,并為對上述急診患者進行初步認識、評價、處理與進一步處理安排的臨床工作者[5]。而我國20世紀90年代中后期少數醫院才開始著手培養通科急診醫生。全科急診與專科急診相比有著鮮明的特點:(1)成本/效益比較低;(2)急診總體處置質量較高,而單病種處置質量可能較低;(3)更有利于急診管理;(4)學科體系形成快,但不易于接受。因此,所有急診醫生必須是一專多能的高級全科醫生。

總之,我們認為全科急診醫療的發展史21世紀急診醫學發展的方向,急診醫生與全科醫學密不可分,急診醫生也應接受全科醫學教育。只有這樣才能較好的保證急診科臨床工作的圓滿完成。

參考文獻

[1] 崔華中,鄧利芝,陳麗卿,等.對我國急診醫學發展的思考與探討[J].門診管理,2004(12).

[2] 王一鏜.面向未來 迎接挑戰 促進我國急診醫學全面發展[J].中國急救醫學,200,20(11):629～630.

[3] 樊尋梅.面向21世紀的急診醫學[J].急診醫學,2002,9(1):3～4.

篇(7)

【

關鍵詞】急救;急診外科;心臟大血管損傷

【中圖分類號】R605.97【文獻標識碼】A 【文章編號】1006-1959(2009)10-0090-01

近年來,交通事故傷、墜落傷、各種創傷以及其它各種原因導致的嚴重創傷不斷增多,已成為當前急診急救的重要課題。對國內部分醫院普遍存在的支援型或依賴型急診外科工作模式面臨嚴峻挑戰。本文結合2007年1月～2009年5月,我科對9例心臟、大血管創傷的救治,對綜合性醫院急診外科的發展模式做幾點膚淺的探討。

1 臨床資料

1.1 臨床資料:本組均為男性,年齡為22～61歲。傷后至就診時間為8～30min。病例3為右腹股溝刀刺傷,入院時血壓低(8/2.67kPa),右股動脈裂傷1cm。病例9為左胸刀刺傷,入院時血壓低(9.33/6.00kPa),呼吸困難,右心室裂傷約0.5cm,合并中量血氣胸。病例3為左頸部刀刺傷,頸總動脈裂傷占周徑3/4,合并咽壁穿通傷,接診時呼吸、心跳已停止。

1.2 方法:9例傷者均立即采用深靜脈穿刺或淺靜脈切開方式快速補液,備血。右股動脈刀刺傷患者,予持續壓迫止血,直接送手術室由血管外科行血管吻合。左胸刀刺傷患者予置胸腔閉式引流,直接送手術室由胸外科行開胸手術。頸總動脈裂傷患者,立即予壓迫止血,心肺復蘇,氣管插管呼吸機輔助通氣,25min后,心跳循環恢復,50min后血壓回升至10.7/6.67kPa,在急診搶救室就地搶救,探查止血,吻合血管。

2 結果

經過及時的搶救,9例病例中。3例頸總動脈裂傷患者32h后死于DIC。另外6例完全康復。

3 討論

3.1 傷情評估:心臟、大血管損傷多是嚴重創傷,往往伴有其它嚴重合并癥,如血氣胸、意識障礙、急性腹膜炎等。這種嚴重的原發損傷常在短時間內大量失血導致循環呼吸障礙,從而啟動繼發性損傷的鏈條,進而導致休克、腎功能衰竭、ARDS、嚴重感染、MOSD等嚴重病理生理紊亂[1]。如首診醫師認識不足或救治不及時、措施不得力,常導致嚴重后果,病死率很高。本組3例頸總動脈裂傷患者因出血時間長導致心跳、呼吸停止,雖心肺復蘇與血管吻合手術都取得成功,仍于傷后32h死于DIC。因此,對于嚴重外傷或多發傷的傷情評估既要明確原發損傷,又要充分認識到繼發性損傷的嚴重后果。

3.2 救治時間:嚴重外傷或多發傷患者,病情變化快,所以急診外科要有很強的時間觀念,時間就是生命。在救治過程中不應行耗時性檢查,常靠病史、體檢、胸腹穿刺等簡便快捷的方法迅速明確對生命造成重大威脅的損傷(或診斷),盡快實施醫療干預,力爭在病人傷后10min內(白金時間)給予救命性治療,1h內給予確定性醫療干預[2]。本組9例嚴重外傷病人均在就診當時即采取了局部止血,糾正休克,改善通氣等救命性治療,并緊接著進行了確定性手術治療。

3.3 診療措施:由于嚴重外傷或多發傷患者既有嚴重的原發性損傷,又有嚴重繼發性損傷的可能,所以診療一方面是應急措施,救命性治療,如壓迫止血,解除呼吸道梗阻,解除心包填塞等,旨在盡快控制原發損傷,另一方面是盡早采取確定性醫療干預(包括急診手術)以打斷繼發性損傷的鏈條,使危重病人轉危為安,順利康復。

3.4 急救模式:院前急救-急診手術-EICU一體化急救模式是綜合醫院救治嚴重創傷的較合理模式。院前急救的重要意義在于在最短時間內給予傷者最基本的生命支持,包括維持有效的呼吸循環功能和妥善處理局部損傷,為維系生命和后期恢復器官功能創造條件,是救治嚴重外傷取得成功的第一步,其重要性顯而易見。傷后病人病理生理學紊亂持續加重,手術麻醉耐受力越來越差,治療效果也越來越差,而醫療費用卻越來越高。因此,在盡可能短的時間內給予確定性診斷和治療,如急診開胸心臟按壓,急診剖腹止血,急診開顱血腫清除,大血管轉流或吻合等,術后給予序貫性監護和治療,無疑將取得更好療效,并能降低醫療花費。目前國內一些醫院已建設或正在建設完全自主型的急診外科或創傷外科,他們的成功經驗已證明了這一點[3]。

3.5 當前急診外科的現狀以及面臨的挑戰和出路:目前我國綜合醫院普遍設立了急診科,但急診外科的發展卻不容樂觀。僅少數大型醫院有獨立型急診外科專職隊伍,有能力勝任多種創傷外科手術救治,而部分醫院急診外科力量薄弱,嚴重外傷的救治須大部分甚至完全依賴外科進行,這就使得一些多發傷,多處傷等嚴重外傷患者,錯過了最佳救治時機,效果大打折扣。近年來明顯增多的多發傷與外科亞專業不斷細化的矛盾日益顯現,急救的時效性對急診外科救治能力提出了新的更高要求,當前依賴型和支援型急診外科醫療模式實難達到快速、有效的急診醫療要求。加強急診外科隊伍建設,改善工作制度,改進工作流程,建設獨立自主型急診創傷外科,是醫學發展與社會發展的必然要求,是解決當前嚴重外傷多發傷救治工作中諸多弊端的根本途徑。

參考文獻

[1] 申家輝.嚴重外傷所致血小板減少癥189例臨床分析[J].中國實用醫藥,2008,(16):99-100

[2] 王永劍.綜合性醫院急診外科建設發展模式的探討[J].嶺南急診醫學雜志,2007,(04):310-311