序論：寫作是一種深度的自我表達(dá)。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內(nèi)心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇精神障礙表現(xiàn)及治療范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創(chuàng)作。

篇(1)

【關(guān)鍵詞】 癲癇； 精神障礙； 精神病學(xué)

癲癇所致精神障礙是在癲癇基礎(chǔ)上出現(xiàn)的一組以感知覺、情感活動、認(rèn)知功能、精神運動等異常改變的繼發(fā)性精神病，由于其發(fā)病的基礎(chǔ)在于大腦皮層異常發(fā)電所引發(fā)的癲癇，因此受累及部位及病理生理改變的不同可出現(xiàn)不同臨床癥狀，統(tǒng)計表明，約有1/3的癲癇患者伴有精神障礙癥狀[1]。本文對本院2011年5月-2012年6月診治的80例癲癇性精神障礙患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年5月-2012年6月診斷為癲癇性精神障礙的患者共80例，符合中國精神障礙分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）對癲癇性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，既往存在癲癇發(fā)作病史，以精神病性癥狀為特征，病程持續(xù)，所有患者入院后均進(jìn)行過腦電圖檢及頭顱CT掃描檢查。其中男51例，女29例，平均年齡（29.3±18.7）歲，原發(fā)性癲癇67例（83.75%），繼發(fā)性癲癇13例（16.25%），其中包括因顱腦損傷7例，腦炎5例，中毒性腦病1例。原發(fā)性癲癇病例中有精神病家族史者53例（79.1%），繼發(fā)性癲癇病例中有精神病家族史者5例（38.5%）。

1.2 方法 采用回顧性研究方法，對所有患者臨床治療進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 癲癇臨床表現(xiàn)分型 所有患者中，單純部分性發(fā)作47例（58.75%），單純部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作6例（7.5%），復(fù)雜部分性發(fā)作10例（12.5%），全面強直陣攣發(fā)作17例（21.25%）。

2.2 精神癥狀出現(xiàn)時間 精神癥狀出現(xiàn)距離癲癇發(fā)作最短者為4個月，最長者18年，以5年作為時間段進(jìn)行統(tǒng)計，5年以內(nèi)出現(xiàn)精神癥狀者24例，6～10年內(nèi)出現(xiàn)精神癥狀者15例，11～15年之內(nèi)出現(xiàn)精神癥狀者21例，16～20年之內(nèi)出現(xiàn)精神癥狀者20例。

2.3 腦電圖及腦CT掃描結(jié)果 所有患者中存在腦電圖異常者71例（88.75%），以顳葉局限性癇性放電為特征者24例，局限性慢波26例，彌漫陣發(fā)性慢波21例，正常者9例（11.25%）；CT掃描結(jié)果異常者55例（68.75%），未見異常者25例（31.25%）。

2.4 癲癇性精神障礙的分型 癲癇性精神病47例（58.75%），癲癇性人格改變17例（21.25%），癲癇性情感障礙10例（12.5%），癲癇性癡呆6例（7.5%）。

2.5 治療及療效 所有患者給予抗癲癇藥物合并小劑量抗精神病藥物治療，抗癲癇藥物按照個體化治療方案進(jìn)行選擇，根據(jù)患者癲癇發(fā)作類型及腦電圖顯示結(jié)果有所區(qū)別，抗癲癇藥物以卡馬西平治療為主者65例（81.25%），丙戊酸鈉治療為主者8例，苯妥英鈉治療為主者7例，抗精神病藥物以氟哌啶醇治療為主者56例，以奮乃靜治療為主者13例，以利培酮治療為主者11例（13.75%%）。按療程治療結(jié)束后，出院結(jié)果評定痊愈者43例（53.75%），好轉(zhuǎn)者17例（21.25%），進(jìn)步者16例（20%），無效者4例（5%）。

3 討論

癲癇是由大腦神經(jīng)元局灶性或廣泛性異常放電所導(dǎo)致的腦部疾病，癲癇發(fā)作的患者有約1/3的伴有精神障礙的表現(xiàn)，這類與癲癇發(fā)作有相關(guān)性的精神疾病被稱為癲癇性精神障礙，由于癲癇發(fā)作時異常放電形式病理生理改變的不同，因此癲癇性精神障礙的癥狀表現(xiàn)也多種多樣。癲癇的異常放電相關(guān)假說較多，目前較為認(rèn)可的學(xué)說包括細(xì)胞膜電位離子異常學(xué)說，以及腦神經(jīng)遞質(zhì)紊亂學(xué)說兩種，其中腦神經(jīng)遞質(zhì)紊亂學(xué)說相對更容易接受，即認(rèn)為興奮性氨基酸神經(jīng)介質(zhì)如谷氨酸等同抑制性氨基酸神經(jīng)介質(zhì)如γ-氨基丁酸等之間平衡紊亂，造成腦神經(jīng)元活動異常，過度放電而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)[2]。

有研究認(rèn)為癲癇發(fā)作同精神障礙兩者之間存在著明顯的因果關(guān)系，且癲癇病程長短、發(fā)作頻率快慢、間歇期長短同精神障礙的發(fā)生率及病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，這主要是由于造成腦缺氧的幾率決定腦器質(zhì)性損害的嚴(yán)重程度，進(jìn)而決定精神障礙的發(fā)生發(fā)展[3]。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為癲癇性精神障礙的出現(xiàn)屬于繼發(fā)過程，主要病變在于顳葉功能失調(diào)，該部位功能出現(xiàn)障礙后在早期及間歇期表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，而后期則可以出現(xiàn)精神病性表現(xiàn)。尤其是顳葉邊緣系統(tǒng)的神經(jīng)元電活動紊亂，達(dá)到頂峰時可表現(xiàn)為癇性抽動，在發(fā)作間歇期神經(jīng)元電活動繼續(xù)紊亂，后期則對精神活動產(chǎn)生影響，進(jìn)而發(fā)展為精神障礙。有研究發(fā)現(xiàn)癲癇患者腦電圖以顳葉異常為主，存在顳葉、顳額、顳枕等部位局限性尖波、棘波，部分性癲癇伴發(fā)精神障礙率較高，顳葉異常多見[4]。本研究中由腦電圖檢查顯示異常率達(dá)88.75%，以顳葉異常為主，同上述研究報道較一致。國內(nèi)報道指出癲癇性精神障礙的原發(fā)癲癇發(fā)作類型以部分性發(fā)作為主約60%，本研究中以單純部分性發(fā)作患者為58.75%，與上述報道基本符合。但對于癲癇性精神障礙是否都以顳葉癲癇為主導(dǎo)，也存在不同的看法，國內(nèi)外有研究發(fā)現(xiàn)全身性強直痙攣發(fā)作為主者亦占有不低的比例[5]，對以顳葉發(fā)作為主的觀點形成了挑戰(zhàn)，今后需要擴大樣本深入探討。有研究認(rèn)為癲癇患者伴發(fā)的精神障礙同大腦優(yōu)勢半球的疾病有關(guān)，而非優(yōu)勢半球出現(xiàn)病變則與抑郁狀態(tài)相關(guān)度較高。在癲癇所致精神障礙的患者中，主要的臨床癥狀表現(xiàn)在思維、情感、感知覺、行為、認(rèn)知、人格等方面的異常改變，同精神分裂癥的某些臨床癥狀具有很高的相似性，因此臨床誤診率較高[6]，若未進(jìn)行癲癇家族史調(diào)查或腦電圖或CT檢查，更不容易發(fā)現(xiàn)。既往有學(xué)者發(fā)現(xiàn)所治療的癲癇性精神障礙患者在首次發(fā)病時有65%被誤診為精神分裂癥，反映出該種精神障礙的復(fù)雜性、多樣性及隱秘性[7]。

癲癇性精神障礙的病程及臨床癥狀有明顯特征性表現(xiàn)，其癥狀表現(xiàn)多種多樣，精神癥狀界定較難，且患者異常行為多具有突發(fā)突止特點，沖動型明顯，動機不明，目的難料，不計后果，造成損傷或損失后往往感到后悔；多數(shù)患者情感反應(yīng)良好，間歇期自知力較好，僅有少數(shù)可出現(xiàn)自知力缺失；此類患者病程表現(xiàn)不符合功能新精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由腦電圖及CT掃描表現(xiàn)可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)異常；某些患者在發(fā)病后出現(xiàn)人格改變，但占有比例相對較少，按照功能性精神障礙入院后，給予抗精神病類藥物并不能使癥狀有效緩解；以上臨床癥狀特征是癲癇性精神障礙的主要表現(xiàn)形式，在診斷時可進(jìn)行參考[8]。另外癲癇性精神障礙的妄想、幻覺等思維感知癥狀可出現(xiàn)明顯異常，故有學(xué)者認(rèn)為將此類患者命名為癲癇妄想/幻覺綜合征似乎更顯準(zhǔn)確，有研究發(fā)現(xiàn)在該類患者的精神癥狀中，發(fā)生頻率最高的包括沖動及攻擊行為、關(guān)系妄想、易激惹、幻聽和被害妄想，表明行為、思維異常在該癥中占有相當(dāng)大的比例。本研究中癲癇性精神病分型以癲癇性精神病占有比例最大，其次為癲癇性人格改變，癲癇性情感障礙和癲癇性癡呆，與伍光輝等[9]的研究稍有不同。

癲癇性精神障礙的治療應(yīng)以抗癲癇藥物治療為基礎(chǔ)，單純使用抗精神病藥物治療無明顯效果。可根據(jù)患者發(fā)作形式及病程特點不同進(jìn)行個性化選擇抗癲癇藥物，在此基礎(chǔ)上根據(jù)精神障礙的不同選擇不同的抗精神病藥物[10]。其中卡馬西平應(yīng)用較為廣泛，其能夠?qū)︼D葉邊緣系統(tǒng)進(jìn)行選擇性抑制，進(jìn)而阻止該部位的異常電活動的發(fā)生，對于顳葉癲癇發(fā)作的發(fā)生發(fā)展具有良好效果，并可防止病程發(fā)展至后期精神障礙的出現(xiàn)。除抗癲癇藥物外，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的精神癥狀表現(xiàn)，給予適量的抗精神病藥物治療，如本研究中給予氟哌啶醇、利培酮等，均可在控制癲癇發(fā)作的基礎(chǔ)上控制精神癥狀的出現(xiàn)。有研究表明，為控制癲癇所致精神障礙，單純使用抗癲癇藥物或采取加量方式治療，并不能取得良好效果，甚至可導(dǎo)致病情加重，聯(lián)合應(yīng)用抗精神病藥物，效果更確切有效。本研究中采用抗癲癇藥物聯(lián)合抗精神病藥物治療方案進(jìn)行，取得較好療效，其中痊愈者43例，占53.75%，好轉(zhuǎn)者17例，占21.25%，進(jìn)步者16例，占20%，無效者僅4例占5%。不過本研究中選擇病例數(shù)量較少，且在治療過程中有2例患者未規(guī)則服藥，是造成無效者比例較高的主要原因，今后需要繼續(xù)擴大樣本，嚴(yán)格按照治療過程進(jìn)行深入探討。本研究中所有患者均給予的藥物治療，對藥物敏感度較高，且未有情緒顯著異常及行為改變過于明顯者，因此未考慮應(yīng)用電休克或無抽搐電休克治療方案，若在今后出現(xiàn)此類對藥物治療無效，精神癥狀較顯著如行為過激者可予以考慮。

總之，癲癇所致精神障礙患者精神癥狀表現(xiàn)同精神分裂癥類似，在臨床診斷中極易誤診，需要通過對其病程、家族史進(jìn)行仔細(xì)詢問，完善腦電圖、腦CT檢查方可確診，治療上應(yīng)當(dāng)注重以給予個體化抗癲癇藥物為基礎(chǔ)，聯(lián)合應(yīng)用抗精神病藥治療，才能提高癲癇所致精神障礙患者的診療率，改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1]馮志穎.癲癇所致精神障礙[J].開卷有益（求醫(yī)問藥），2009，（1）：56-57.

[2]高，孫毅，鄧曉舫.癲癇所致精神障礙臨床分析[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2009，21（5）：490，492.

[3]封正敏，劉波.精神分裂癥與癲癇所致精神障礙臨床觀察研究[J].中國民族民間醫(yī)藥雜志，2010，19（20）：124-125.

[4]李玲.35例癲癇所致精神障礙患者的護理[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2012，24（17）：2165-2166.

[5]陳強，黃國光，黃信榮.阿立哌唑合并卡馬西平治療癲癇所致精神障礙[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，32（1）：25-26.

[6]蘇亞梅，劉銘濤.癲癇所致精神障礙誤診1例[J].臨床心身疾病雜志，2011，17（4）：294-295.

[7]夏欽榮.癲癇所致精神障礙38例臨床分析[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2009，21（11）：35-36.

[8]王煥林，高柏良.癲癇性精神障礙的診斷分類及治療現(xiàn)狀[J].中華神經(jīng)科雜志，1995，1（1）：9.

[9]伍光輝，秦霞.癲癇性精神障礙70例臨床分析[J].內(nèi)科，2008，3（4）：558-560.

篇(2)

【關(guān)鍵詞】 顱腦損傷 ;開顱術(shù)后;外傷性精神障礙

the clinical analyses of 200 cases with mental disorders after surgery of traumatic brain injury

zhao gang, wang peng, sun huai-yu, et al.

department of neurosurgery,tie fa coal company hospital, liaoning 112700,china

doi:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.21

作者單位:112700遼寧省調(diào)兵山鐵法煤業(yè)集團總醫(yī)院神經(jīng)外科



【abstract】 objective to investigate the relationship between traumatic mental disorders and position of brain injury, and the prognosis of mental disorders. methods by 200 cases clinical data analyses of traumatic brain injury after craniotomy appear mental disorders, to determine the relationship between traumatic mental disorders and position of brain injury and prognosis. results 69 cases were simple injury of frontal lobe, 65 cases simple injury of temporal lobe, 56 cases were of frontal lobe and temporal lobe, 10 cases were merge hypothalamus, 124 cases were of left hemisphere, 76 cases were of right hemisphere. followup six months after surgery: 141 cases of recovery, 29 caes of significantly improved, 24 cases were of improved, 6 cases were of invalid. conclusion the relationship between traumatic mental disorders and position of brain injury were closely related. they damaged the brain of spiritual center and prognosis good by active treatment.

【key words】 traumatic brain injury;craniotomy;traumatic mental disorders



外傷性精神障礙患者在臨床上并不少見,且與有腦葉的損傷部位一定的關(guān)系,臨床表現(xiàn)多種多樣,且嚴(yán)重程度與顱腦損傷嚴(yán)重程度成正相關(guān)其治療結(jié)果的好壞對患者的生存質(zhì)量有重要影響?yīng)1]。本文通過對200例因顱腦損傷開顱術(shù)后出現(xiàn)精神障礙患者的臨床分析,探討精神障礙與腦葉損傷的關(guān)系,了解外傷性精神障礙的愈后情況,具體報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本組200例患者為我院神經(jīng)外科1997年6月至2009年12月期間因顱腦損傷行開顱手術(shù)后出現(xiàn)精神障礙的住院患者,男128例,女72例,年齡12～76歲,均隨訪至術(shù)后6個月。每位患者精神障礙至少具備以下條件之一:①情感障礙:情緒不穩(wěn),易怒,易哭,喜怒無常,無端爭吵,欣快,淡漠,情感喪失,反應(yīng)遲鈍;②性格改變:脾氣暴躁,不聽勸說,不配合診治,不禮貌,強詞奪理;③智能障礙:注意力不集中,記憶力、理解力、定向力差或喪失,勞動力低,自知力不能,智能障礙,癡呆;④精神分裂:妄想,幻聽,幻嗅,幻視。顱腦損傷病理類型:急性硬膜外血腫并腦挫裂傷31例、急性硬膜下血腫并腦挫裂傷45例、腦內(nèi)血腫30例、多發(fā)顱內(nèi)血腫36例、慢性硬膜下血腫28例、凹陷骨折并腦挫裂傷14例、廣泛腦挫裂傷血腫量較小(<10 ml)16例。致傷類型:交通事故82例、打擊傷54例、摔傷28例、墜落傷21例、擠壓傷15例。

1.2 方法

1.2.1 根據(jù)臨床癥狀將患者分為四類;①情感障礙;②性格改變;③智能障礙;④精神分裂。

1.2.2 根據(jù)術(shù)前術(shù)后頭ct影像及術(shù)中所見確定腦葉具體損傷部位

1.2.3 逐一統(tǒng)計確定 精神障礙與腦葉損傷部位之間的關(guān)系 

1.2.4 治療方法 200例患者均行綜合治療:①積極處理原發(fā)病:抗炎,止血,防腦水腫,降顱內(nèi)壓,活化腦細(xì)胞,改善微循環(huán),抗癲癇,支持,對癥,防并發(fā)癥治療。對遲發(fā)顱內(nèi)血腫、積液具備手術(shù)指征的可再行手術(shù);②對重型顱腦損傷患者精神癥狀較重者早期亞低溫冬眠3～7 d,必要時用冬眠1號;對精神癥狀不十分重患者常規(guī)口服或鼻飼管注入氯丙嗪,每天25~200 mg,分次口服,根據(jù)精神癥狀嚴(yán)重程度隨時調(diào)整藥量及用藥時間,必要輔助間斷靜推或靜點地西泮、氯硝、西泮或奮乃靜;對精神障礙較輕患者單純口服小劑量氯丙嗪;③顱腦損傷穩(wěn)定意識清楚,精神癥狀較輕患者進(jìn)行心理治療[2-5]。 

1.2.5 愈后評定標(biāo)準(zhǔn)[6] 隨訪至術(shù)后6個月并按照who療效評定標(biāo)準(zhǔn):①痊愈即精神癥狀完全消失;②顯著好轉(zhuǎn)即精神癥狀大部分消失;③好轉(zhuǎn)即精神癥狀部分消失;④無效。

2 結(jié)果

見表1、表2、表3。

3 討論

本組患者精神障礙癥狀分為情感障礙,性格改變,智能障礙,精神分裂4種,其中以情感障礙及性格改變?yōu)槎嗾?4.5%;腦損傷均位于幕上,以額、顳葉為主占95.0%;左側(cè)半球損傷占62.0%。人腦的精神活動包括認(rèn)知、情感、意志和行為等,其中樞主要位于額葉,顳葉及邊緣系統(tǒng)[7-9]。大部分額葉病變出現(xiàn)精神癥狀,雙額葉病變精神癥狀更明顯,額葉凸面受損患者常表現(xiàn)情感呆板,反應(yīng)遲鈍,對周圍事物均漠不關(guān)心,智能低下,無欲狀態(tài),嚴(yán)重者尿便不能自理,額葉眶面受損患者常有人格改變。顳葉病變出現(xiàn)精神癥狀僅次于額葉,除人格改變,記憶力障礙等,常見精神障礙外,常伴有幻聽,幻嗅,幻視。邊緣系統(tǒng)是圍繞腦干,基底節(jié)和胼胝體的一些精神結(jié)構(gòu)組成,它受損可出現(xiàn)精神障礙,表現(xiàn)記憶力差,癡呆,嗜睡,抑郁及人格改變。本組200例患者出現(xiàn)精神障礙均為外傷導(dǎo)致上述功能區(qū)原發(fā)或繼發(fā)性損害。由此可見,精神障礙的出現(xiàn)與腦葉損傷部位密切相關(guān)。由于部分臨床醫(yī)師不了解此情況,特別對額顳葉損傷的患者,沒有仔細(xì)觀察,分析患者的思維及行為表現(xiàn),早期忽視了精神障礙,使患者沒有得到及時診治,精神癥狀加重,嚴(yán)重影響生存質(zhì)量,有些演變成慢性精神障礙,治療困難。因此,對有精神障礙患者應(yīng)有預(yù)見性[9-11]。做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,且采取綜合治療。精神障礙均為顱腦器質(zhì)性損傷所致,首先必須積極處理原發(fā)傷,防繼發(fā)性腦損害,同時盡早應(yīng)用抗精神癥狀藥物,根據(jù)精神癥狀嚴(yán)重程度及持續(xù)時間,隨時調(diào)整用藥,待精神癥狀控制后,酌情減量,不可突然停藥,以免精神障礙出現(xiàn)反跳,同時注意藥物的毒副作用,定期查肝、腎功能及血常規(guī),及時應(yīng)用護肝及利尿藥,對于頑固性精神障礙的患者,待顱腦損傷穩(wěn)定后,可轉(zhuǎn)精神病院系統(tǒng)治療,對嚴(yán)重器質(zhì)性精神障礙患者容易引起醫(yī)生的注意和理解,而對于神經(jīng)系統(tǒng)無明顯損害的患者易被醫(yī)生忽視,但他們經(jīng)常有記憶力下降,情緒不穩(wěn)定,無欲狀態(tài),特別有些神經(jīng)型非常敏感的患者,加之對社會和心理因素反應(yīng)強烈時,更容易造成久治不愈,因此對這類患者應(yīng)特別注意心理治療,使他們重新樹立自信心[12]。本組患者均采用綜合治療,治愈率為70.5%,有效率97.0%,可見療效確切,治愈率高。外傷性精神障礙患者,只要臨床醫(yī)師足夠重視,并通過積極的綜合治療,必將取得良好的療效。 

參考文獻(xiàn)

[1] 沈漁邨.精神病學(xué). 人民衛(wèi)生出版社,2001:305-311.

[2] 郝偉.精神病學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2008,6:61-62.

[3] 周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué).上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2001,12:275-276.

[4] 張延平.顱腦損傷的現(xiàn)代治療.北京:人民軍醫(yī)出版社,2003,11:74-176.

[5] 易聲禹.顱腦損傷診治.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999,95.

[6] 黃永輝.59例顱腦外傷致精神障礙臨床分析.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)報,2009,2:211-212.

[7] 于永.急性閉合性顱腦損傷術(shù)后精神障礙76例臨床分析.實用醫(yī)學(xué)雜志,2005,14:1546-1547.

[8] 劉樂,劉曉玲,劉曉峰,等.急性顱腦損傷致精神障礙68例臨床分析.陜西醫(yī)學(xué)雜志,2008,10:301-302.[9] 李曉春,許旭忠.腦外傷早期精神障礙34例臨床分析.實用中醫(yī)藥雜志,2002,18(8):6.

[10] max je.the phenomeuology of peronality change dueto traumaticbrain in children and adolescents.jneuropsychiatry clin lvemosci,2001,13(2):161. 

篇(3)

關(guān)鍵詞 麻醉 手術(shù) 手術(shù)后精神障礙

外科術(shù)后精神障礙，是指外科術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種急性精神紊亂綜合征，其包括意識、認(rèn)知、記憶、精神、定向、行為等方面的紊亂。多發(fā)生于老年患者，而隨著我國人口老齡化的逐漸上升，老年病人手術(shù)量不斷增加，術(shù)后精神障礙發(fā)病率也逐漸增加。該并發(fā)癥顯著延長住院時間，增加住院費用，并嚴(yán)重影響愈后，因而在臨床實踐中應(yīng)該引起重視。

術(shù)后精神障礙一般發(fā)生于術(shù)后麻醉清醒至一周內(nèi)，一般病程持續(xù)2-5天，以夜間為著，白天可減輕。其臨床表現(xiàn)多為譫妄型，表現(xiàn)為興奮性增強、言語錯亂、譫妄、幻視、定向障礙，甚至出現(xiàn)暴力傾向。也有少數(shù)抑郁型，表現(xiàn)為情緒低落、不愿與人交流、睡眠障礙等。亦有混合型，即抑郁型和譫妄型交替出現(xiàn)[1]。

導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生精神障礙的誘因并不完全清楚，可能的影響因素主要包括：

1、患者因素 既往有精神病史或家族中有精神病家族史的患者，術(shù)后發(fā)生精神障礙的概率顯著提高。同時，年齡越大，術(shù)后出現(xiàn)精神障礙的概率越大。如合并有高血壓、糖尿病、陳舊性腦梗塞、COPD等疾病，即使術(shù)前已做相應(yīng)的內(nèi)科處理，術(shù)后依然有較高的幾率發(fā)生[2]。另外，術(shù)前患者的思想和心理負(fù)擔(dān)對患者產(chǎn)生心理應(yīng)激，也將增加術(shù)后精神障礙發(fā)生的概率。

2、麻醉因素 術(shù)中麻醉管理對患者術(shù)后是否發(fā)生精神障礙有顯著影響。術(shù)中對人工呼吸調(diào)控不當(dāng)致使過度通氣或通氣不足、低血壓、低蛋白血癥（或血液過度稀釋）等均可導(dǎo)致腦供氧不足或供血不足引起腦代謝障礙，從而誘發(fā)術(shù)后精神障礙[3]。另外如麻醉過淺致使患者對麻醉手術(shù)留有痛苦回憶，術(shù)后亦可出現(xiàn)焦慮、興奮、反復(fù)噩夢等癥狀。

3、手術(shù)因素 不同手術(shù)其術(shù)后發(fā)生精神障礙的概率并不相同[4]，一般來說，神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后發(fā)生率最高，這其中又以腦腫瘤、癲癇手術(shù)最高，其次是心血管手術(shù)，體外循環(huán)術(shù)后第1周有30%-83%的患者存在神經(jīng)精神障礙，術(shù)后幾個月至幾年仍有10%-30%的患者存在可測量的認(rèn)知障礙。部分患者持續(xù)1年以上。其原因可能與體外循環(huán)期間低灌注、腦缺氧、氣栓、心內(nèi)贅生物或動脈粥樣斑塊脫落等因素有關(guān)。其它手術(shù)中又以骨科發(fā)生率最高，楊天德等人的研究發(fā)現(xiàn)1832例髖部骨折手術(shù)術(shù)后精神障礙發(fā)生率為26%[5]。其原因可能是脂肪、骨水泥等進(jìn)入血液循環(huán)引起腦循環(huán)改變等有關(guān)。另外近年來得到長足發(fā)展的腔鏡手術(shù)，術(shù)后精神障礙的發(fā)生率高于普通手術(shù)。雖然腔鏡手術(shù)減輕了病人的痛苦，促進(jìn)了病人術(shù)后恢復(fù)速度，但腔鏡手術(shù)增加了氣栓發(fā)生的危險。而這些微小的氣栓可能導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生精神障礙[6]。

4、藥物因素 某些抗生素如頭孢他啶、亞胺培南等，一些改善心功能的藥物如洋地黃類、硝普鈉等，其本身就可以導(dǎo)致精神障礙。術(shù)前用藥如東莨菪堿，吸入麻醉所用的氧化亞氮、氟烷等，靜脈麻醉所使用的丙泊酚、芬太尼、異丙酚等，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵或鎮(zhèn)痛藥物，如嗎啡等均與術(shù)后精神障礙密切相關(guān)。另外，諸如西咪替丁、奧美拉唑等藥物可抑制諸如嗎啡、杜冷丁等麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的代謝與攝取，從而致使其血藥濃度升高至作用增強而加重并發(fā)癥。另一方面，術(shù)后患者，尤其是老年患者均不可避免有不同程度的肝腎功能損害，亦可導(dǎo)致這些藥物的蓄積中毒。

5、術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后常見并發(fā)癥，如肺部并發(fā)癥、高血壓或低血壓等均可導(dǎo)致腦缺氧、腦水腫，引起精神障礙。術(shù)后肝腎功能損害導(dǎo)致的代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、感染等均可引發(fā)精神障礙。

導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生精神障礙的具體機制尚不明確，但已知的這些誘因可以從側(cè)面去推測其可能的行成機制，目前常見的觀點包括：

1、手術(shù)應(yīng)激、物、感染等因素導(dǎo)致了腦內(nèi)乙酰膽堿能受體明顯受抑制，從而抑制了神經(jīng)末梢對乙酰膽堿的攝取，并限制乙酰膽堿的合成速度。而乙酰膽堿是腦內(nèi)廣泛分布的重要神經(jīng)遞質(zhì)，從前腦基底部發(fā)出的膽堿能系統(tǒng)支配全部大腦皮層，控制眾多與各皮質(zhì)區(qū)域有關(guān)的腦功能（如感覺、學(xué)習(xí)、認(rèn)知和感情），乙酰膽堿合成、攝取障礙必然導(dǎo)致腦功能的降低，導(dǎo)致精神障礙。另外，正常情況下去甲腎上腺素、多巴胺的適當(dāng)釋放維持正常的清醒狀態(tài)，而術(shù)中物、術(shù)中低血壓、高血壓等因素均可導(dǎo)致其分泌異常，引起不同程度的精神功能障礙。其它如腦脊液中5-羥色胺水平在術(shù)后譫妄患者急性期明顯高于非譫妄患者，提示5-羥色胺在術(shù)后精神障礙中扮演重要角色，而應(yīng)用5-羥色胺受體阻滯劑可改善大腦皮質(zhì)乙酰膽堿的釋放，抑制多巴胺的釋放，改善記憶功能及注意力[7]。

2、手術(shù)麻醉、藥物引起載脂蛋白E（ApoE）基因的ε4等位基因和淀粉樣前蛋白（amyloid prccursor protein，APP）的異常表達(dá)[8]。而同樣的異常表達(dá)是老年癡呆（Alzheimer病）的危險因素，因而這些基因在術(shù)后的異常表達(dá)可能導(dǎo)致術(shù)后精神障礙。

3、麻醉過程中（如過度通氣、通氣不足等）及術(shù)后（電解質(zhì)紊亂、感染）等各種因素綜合導(dǎo)致神經(jīng)生理功能紊亂，從而致使術(shù)后精神障礙。

目前針對術(shù)后精神障礙并無特異性的治療方法，總的治療原則是保持患者呼吸循環(huán)功能正常運行，糾正水電解質(zhì)紊亂，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保證大腦供血，積極治療合并癥和并發(fā)癥，減少環(huán)境中不利因素刺激。根據(jù)不同精神表現(xiàn)給予相應(yīng)藥物治療。如予以鎮(zhèn)靜劑控制病情，如地西泮、咪唑安定、芬太尼等，病情較重時可采用冬眠或亞冬眠治療。如心肺功能差，可輔以奮乃靜等。癥狀緩和者可口服阿普唑侖、再普樂等。另外，孫衍慶等人認(rèn)為對于有呼吸機輔助呼吸的患者，加大潮氣量，維持CO2分壓在25-32mmHg左右可降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫，有助于腦循環(huán)自動調(diào)節(jié)功能恢復(fù)[9]。

正因為術(shù)后精神障礙缺乏特異性的治療方案，因而預(yù)防顯得尤其重要。對于外科手術(shù)病人，圍手術(shù)期加強心理護理，減輕患者心理負(fù)擔(dān)以及恐懼感，減少患者陌生感，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，有助于減少精神障礙的法神。另外，術(shù)前即需重視糾正患者的內(nèi)環(huán)境紊亂，麻醉過程中合理選擇物，減少安定類藥物的使用量，采用復(fù)合麻醉方式、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、適當(dāng)控制麻醉深度，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定以及麻醉結(jié)束后盡量使患者自然清醒，可減少術(shù)后精神障礙的發(fā)生。術(shù)中縮短手術(shù)時間、減少手術(shù)失血，術(shù)后早期重視氧療及鎮(zhèn)靜治療，必要時應(yīng)延長呼吸機輔助呼吸時間及行氣管切開術(shù)，并可以給予如吡拉西坦等改善腦代謝藥物，均有助于減少術(shù)后精神障礙的發(fā)生。

[1] 黃春、黎雪梅，食管癌術(shù)后精神障礙發(fā)生原因及對策[J]，四川腫瘤防治，2007，20（4），243-244

[2] 周靜、周蘇明，老年人手術(shù)后精神障礙臨床分析[J]，實用老年醫(yī)學(xué)，2006，20（1），46-47

[3] 楊天德，重視手術(shù)麻醉后神經(jīng)精神障礙[J]，重慶醫(yī)學(xué)，2007，36（16），1575-1576

[4] 張挺杰、皋源、江燕等，老年病人術(shù)后精神障礙的發(fā)生率和病因分析[J]，臨床麻醉性雜志，2003，19（2），98-99

[5] 楊天德，陶軍等，術(shù)中使用骨水泥引起的嚴(yán)重心血管功能紊亂[J]，重慶醫(yī)學(xué)，2006，35（8）：673

[6] 楊天德，劉橋義，腹腔鏡膽囊切除術(shù)與氣栓的防治[J]，重慶醫(yī)學(xué)，2006.32（7）：924

[7] 王志萍，術(shù)后精神障礙影響因素的研究進(jìn)展[J]，《國外醫(yī)學(xué)》麻醉學(xué)于復(fù)蘇分冊，2003.24（1）：10-12

[8] Lelis RG，Kriger JR，Pereira AC，et al. Apolipoprotein E4 genotype increases the risk of postoperative cognitive dysfunction in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery[J]， Cardiovasc Surg（Torino），2006.47（4）：451

篇(4)

關(guān)鍵詞：軀體疾病；精神障礙

軀體疾病所致精神障礙指由各種軀體疾病，如軀體感染、內(nèi)臟器官疾病、內(nèi)分泌障礙、營養(yǎng)代謝疾病等影響腦功能所致的精神障礙。急性軀體疾病常引起急性腦病綜合癥（如譫妄），慢性軀體疾病則引起慢性腦病綜合征。從急性過渡到慢性期間，可有抑郁、躁狂、幻覺、妄想、興奮等精神癥狀，并在軀體疾病的整個病程中，具有多變性和錯綜復(fù)雜的特點[1]。對我院2007年2月～2013年10月住院的患者依據(jù)中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）出院診斷為軀體疾病所致精神障礙100例臨床資料采用系統(tǒng)回顧分析方法：

1 資料與方法

1.1 一般資料 100例患者出院診斷軀體疾病所致精神障礙作為研究對象，以CCMD一3為診斷標(biāo)準(zhǔn)。不包括既往患者精神疾病患者出現(xiàn)軀體疾病者，不包括有精神疾病家族史者，不包括精神活性物質(zhì)所致精神障礙者，均以精神癥狀為首發(fā)癥狀，經(jīng)門診醫(yī)生檢查后以精神疾病收入精神科治療。分析方法采用自編調(diào)查表，內(nèi)容包括一般資料，所患軀體疾病，臨床癥狀及體征，相關(guān)實驗室檢查，治療及預(yù)后。其中男性54例，女性46例；年齡28～64歲，平均（38.0±10.8）歲；已婚64例，離異18例，未婚18例。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病37例，支氣管哮喘8例，甲狀腺功能亢進(jìn)12例，甲狀腺機能減退9例，糖尿病11例，急性腎功能不全3例，慢性支氣管炎2例，肝性腦病6例，缺鐵性貧血4例，感冒2例，胃潰瘍4例，klinefeher 2例。臨床癥狀：①神經(jīng)衰弱綜合征：疲乏、無力、失眠、煩悶、疑病、注意力不集中、記憶力減退。②焦慮、抑郁癥狀：情緒低落、悲觀、消極、焦慮緊張、苦悶伴有心悸、多汗、脈速、坐立不安。③片刻幻覺、妄想狀態(tài)：幻覺為非成形，一過性的，多為小動物性幻視。妄想內(nèi)容離奇荒謬，多加以患者的主觀想象，妄想易動搖。④意識障礙：朦朧狀態(tài)、但結(jié)合文獻(xiàn)報道的譫妄狀態(tài)癥狀輕，且持續(xù)時間不長，表現(xiàn)意識范圍略狹窄，臨床癥狀緩解快。⑤ 性格改變：易怒、激惹沖動、攻擊伴有敏感。

1.2 方法 100例患者入院后經(jīng)查體及相關(guān)檢查診斷為軀體疾病后均采取病因及對癥治療，嚴(yán)重者給以小劑量抗精神病藥物。對于焦慮、抑郁者輔以心理治療，給患者以精神上的安撫，做好耐心解釋、安慰、疏導(dǎo)、鼓勵等消除其顧慮、緊張、敏感和抑郁。

2 結(jié)果

100例中因癥狀較重至綜合科治療8例，好轉(zhuǎn)65例，治愈12例，未愈15例。

3 討論

軀體疾病所致精神障礙在綜合醫(yī)院所見甚多，精神科醫(yī)師對于軀體疾病所致精神障礙也應(yīng)重視。隨著經(jīng)濟文化、生活水平的提高，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步，對于常見的心肺功能衰竭伴發(fā)的意識障礙明顯減少，但有的卻增多了，如糖尿病、腎病等伴發(fā)的精神障礙，而且以輕性精神障礙特別是情緒障礙多見。這是與軀體疾病得到了較為及時有效的治療有關(guān)[2]。國內(nèi)資料顯示，綜合醫(yī)院住院患者中精神障礙患病率為20%左右，其中絕大多數(shù)為焦慮障礙、抑郁障礙和器質(zhì)性腦病綜合征[3，4]。已有研究表明，住院卒中患者抑郁發(fā)生率高達(dá)50% ，門診患者發(fā)生率為30%[5 -6]。器質(zhì)性腦病綜合征在臨床各個科老年患者中也較為常見。國外資料顯示大約20% 的內(nèi)科門診患者伴有不同程度的精神障礙，對不同年齡、性別的患者進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，慢性軀體疾病患者的精神障礙患病率為25% ，其中精神障礙的終身患病率達(dá)到42%[7]。本研究結(jié)果也與文獻(xiàn)報道一致，軀體疾病所致精神障礙I臨床癥狀多變、錯綜復(fù)雜，以不典型情緒障礙多見。對于精神癥狀不典型，不能歸于哪一類精神疾病時一定要詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真查體，做到早期診斷、早期治療。有些軀體疾病所致的心理癥狀易被臨床醫(yī)師所忽視，如甲狀腺功能亢進(jìn)時的易怒、急躁。甲狀腺或腎上腺皮質(zhì)功能減退時的抑郁、無欲狀態(tài)等。精神科醫(yī)師要加強內(nèi)科基礎(chǔ)知識，基本技能訓(xùn)練，對軀體疾病所致精神障礙治療以病因和對癥治療并重，由于精神障礙往往會影響軀體疾病的治療，故對軀體疾病要有充分的認(rèn)識。總之，筆者認(rèn)為，軀體疾病所致精神障礙臨床癥狀復(fù)雜多變，但早期診斷、早期治療療效肯定。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張?zhí)N萍，姜巍， 奧氮平治療老年人腦器質(zhì)性及軀體疾病所致精神障礙臨床觀察[J].中外健康文摘， 2012， （40）：72-74.

[2]張登科，蘇巧榮，張宏衛(wèi)， 腦外傷所致精神障礙患者的心理理論及相關(guān)因素[J].中國心理衛(wèi)生雜志， 2010， 24（5）：165-168.

[3] 張玲，張嵐， 綜合醫(yī)院消化科門診抑郁焦慮障礙患者的主訴特點[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志， 2012， 21（5）：23-29.

[4] 史麗麗，趙曉暉， 北京市部分綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診焦慮、抑郁障礙現(xiàn)況調(diào)查[J].中國心理衛(wèi)生雜志， 2009， 23（9）：36-37.

[5] 陳勝云，王擁軍， 住院卒中患者合并營養(yǎng)不良相關(guān)因素分析[J].中國卒中雜志， 2010， 05（8）：123-125.

篇(5)

【關(guān)鍵詞】 高齡； 骨折患者； 術(shù)后； 創(chuàng)傷性精神障礙； 護理

中圖分類號 R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）1-0074-02

創(chuàng)傷性精神障礙是指因突發(fā)事件或不可預(yù)測的外傷而導(dǎo)致患者的精神、行為脫離現(xiàn)實環(huán)境的一種可逆的和波動性的精神性疾病。它包括意識、認(rèn)知、記憶定向、精神運動行為及睡眠等方面的紊亂。躁狂狀態(tài)者表現(xiàn)為興奮、躁動、亂語、自控能力明顯下降、失眠、易激動、多語、暴怒、攻擊行為。抑郁患者表現(xiàn)為少語、淡漠、對人和事不關(guān)心，記憶障礙明顯突出。患者的異常行為給臨床治療和術(shù)后護理帶來一定的風(fēng)險和難度。近年來筆者所在科室此類患者逐漸增加，尤其是骨折術(shù)后的高齡患者，為此筆者對2010年1月-2012年12月共14例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討引起創(chuàng)傷性精神障礙的原因及有效的護理對策，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，男8例，女6例；年齡75～90歲，平均82.5歲；骨折部位為股骨頸骨折8例，股骨粗隆間骨折3例，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)3例；合并高血壓史5例，糖尿病史4例，慢性支氣管炎5例；麻醉方式為全身麻醉11例，硬膜外麻醉3例。本組患者術(shù)前均無個人及家族精神障礙病史。14例患者均在術(shù)后發(fā)生不同程度精神癥狀，10例患者表現(xiàn)為躁動不安、胡言亂語、焦慮、失眠、對親屬及醫(yī)務(wù)人員打罵，不信任，4例表現(xiàn)為孤獨感、自卑、消沉、呆坐。14例患者均呈間歇性、反復(fù)發(fā)作、晝輕夜重。以術(shù)后1～7 d最多見，癥狀持續(xù)時間不等。病情穩(wěn)定后對自己發(fā)作時的行為缺乏記憶。

1.2 治療方法

患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性精神障礙后，均經(jīng)頭部CT檢查排除急性顱腦損傷、出血等改變。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會診，根據(jù)不同精神障礙表現(xiàn)給予鎮(zhèn)靜、安眠、抗焦慮、抗抑郁藥物等對癥治療，精心護理，減少環(huán)境中不利因素，消除可能的誘發(fā)因素。

2 創(chuàng)傷性精神障礙原因分析

2.1 突發(fā)事件應(yīng)激刺激

骨折患者多為意外受傷，面對突然發(fā)生的意外事件及創(chuàng)傷，再行手術(shù)治療，機體處于一種應(yīng)激狀態(tài)。應(yīng)激對神經(jīng)系統(tǒng)的直接作用、對免疫功能的雙向調(diào)節(jié)作用、對中樞介質(zhì)的調(diào)節(jié)作用等使患者處于興奮狀態(tài)，術(shù)后發(fā)生認(rèn)知障礙者顯著增加[1]，易導(dǎo)致創(chuàng)傷性精神障礙的發(fā)生。

2.2 出血

本組患者均為大手術(shù)，創(chuàng)傷大，時間長，出血多。患者由于失血、體液失衡，生理內(nèi)環(huán)境被破壞，不能及時調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，可出現(xiàn)異常應(yīng)激反應(yīng)，易導(dǎo)致創(chuàng)傷性精神障礙的發(fā)生。

2.3 疼痛

術(shù)后疼痛是常見癥狀，疼痛會造成患者心率增快，血壓升高，導(dǎo)致患者不敢有力地咳痰，不利于呼吸道分泌物的排出，可導(dǎo)致肺部感染；患者因疼痛不敢活動可致肢體僵硬、萎縮，導(dǎo)致胃腸蠕動的減少；術(shù)后疼痛控制不佳，就可能轉(zhuǎn)為慢性疼痛。如果不及時處理，使患者產(chǎn)生不愉快的情緒，易怒，煩躁，哭鬧，易導(dǎo)致精神障礙的發(fā)生。

2.4 心理因素

患者由于突然骨折后生活不能自理，長期臥床，生活需要他人協(xié)助完成，擔(dān)心手術(shù)預(yù)后，擔(dān)心拖累家庭，加之陌生的病房環(huán)境，對醫(yī)護人員的懷疑、不信任等，易出現(xiàn)煩躁、焦慮等情緒變化。

2.5 年齡

高齡患者身體各系統(tǒng)功能均有所下降，腦組織退行性改變導(dǎo)致中樞神經(jīng)遞質(zhì)含量改變，加之身體對各種創(chuàng)傷應(yīng)激的承受能力降低，術(shù)后容易并發(fā)心肺功能障礙等器官衰竭，引起體內(nèi)水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，容易誘發(fā)精神障礙。

3 護理干預(yù)

3.1 術(shù)后監(jiān)護

術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，維持有效的呼吸循環(huán)功能及水電解質(zhì)和酸堿平衡。手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，血液攜氧能力下降，予持續(xù)低流量吸氧，減少缺氧帶來的腦組織損傷。準(zhǔn)確記錄出入量，觀察小便情況，防止水鈉潴留。患者大多夜間情緒亢奮、失眠、胡言亂語，針對患者的癥狀給予鎮(zhèn)靜藥物治療。地西泮只對有輕度睡眠障礙的患者有效。出現(xiàn)明顯精神障礙的患者，早期使用氯硝西泮可取得良好的效果，且沒有明顯副作用。氯丙嗪在其它藥物都療效不佳的情況下可應(yīng)用[2]。

3.2 疼痛護理

醫(yī)護人員首先做好疼痛管理，建立完善疼痛評估體系、多模式鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛等方法，使患者術(shù)后的疼痛不適降到最小。醫(yī)護人員應(yīng)進(jìn)行疼痛相關(guān)知識宣教，使其對疼痛有一個正確的認(rèn)識。患者術(shù)后疼痛耐受能力差以及術(shù)后早期功能鍛煉時應(yīng)提前鎮(zhèn)痛，為了限制神經(jīng)系統(tǒng)對刺激反應(yīng)產(chǎn)生的超敏化，給予患者肌肉注射曲馬多或者阿片類鎮(zhèn)痛藥。

3.3 心理護理

突發(fā)的意外事件給患者帶來生理和心理上巨大創(chuàng)傷，同時患者及家屬對疾病缺乏知識了解，醫(yī)護人員應(yīng)熱情、耐心地做好健康教育，講解術(shù)后注意事項、成功病例，使患者以積極的心態(tài)對待病情，樂觀地接受治療，樹立自信心。對患者的異常行為及語言，醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)告知家屬該現(xiàn)象屬于暫時性，通過治療可以痊愈。術(shù)后大多老年患者缺少親屬的陪伴、照顧，對醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)護人員不熟悉，對各項治療操作感到陌生、害怕、反感，患者內(nèi)心痛苦無處宣泄，容易造成老年患者內(nèi)心孤獨、消沉，精神上渴望得到家屬的陪伴、呵護，因此醫(yī)護人員要動員家屬多關(guān)心和照顧患者，對患者的過激語言要表示理解，不要與患者辯論，避免激化患者情緒并注意人身安全。床旁設(shè)置護欄，防止墜床。對躁動患者必要時使用約束帶，并向其家屬解釋約束帶的使用目的和注意事項，取得家屬配合。

3.4 高齡患者護理

術(shù)后嚴(yán)密防止并發(fā)癥發(fā)生及原有疾病加重。補充每日生理需要量，合理飲食，給予富含蛋白質(zhì)，易消化，營養(yǎng)豐富的食物。做好安全護理，應(yīng)有專人陪護，下床活動時，防止跌倒。患者臥床期間，定時協(xié)助翻身，防止壓瘡發(fā)生。精神障礙癥狀有晝輕夜重的特點，要盡量減少患者白天睡眠時間，以防生物鐘打亂，晚上更易出現(xiàn)精神癥狀。多關(guān)愛高齡患者，營造一個安靜、舒適、整潔的病房環(huán)境，有利于患者疾病恢復(fù)。

4 結(jié)果

本組14例高齡骨折術(shù)后并發(fā)精神障礙的患者中，臨床表現(xiàn)為躁動不安者10例，通過密切觀察病情變化，包括有無電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等，加強安全護理、疼痛管理，7～20 d患者癥狀完全消失。另外4例抑郁型患者通過護理上細(xì)心照顧，情感支持，適當(dāng)功能鍛煉，6～14 d癥狀完全消失。本組14例患者通過及時有效的護理干預(yù)，出院時精神癥狀全部消失。

總之，創(chuàng)傷性精神障礙是多因素共同作用的結(jié)果，患者因個體敏感性、耐受性不同而反應(yīng)強度不同。因此，護理人員應(yīng)對不同的患者采取相應(yīng)的護理措施，以取得較好的護理效果。

參考文獻(xiàn)

[1]濮懷芳.老年患者膽道術(shù)后并發(fā)精神障礙的原因及護理[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2009，7（12）：132-133.

篇(6)

目的 ：總結(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)精神障礙的原因及防治措施。方法：回顧性分析人工關(guān)節(jié)置換術(shù)95例的年齡、性別及圍手術(shù)期因素與人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)精神障礙的關(guān)系。結(jié)果：人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者95例，并發(fā)術(shù)后精神障礙者9例，總發(fā)生率為9.47%（9/95）。患者年齡、術(shù)前合并疾病狀況、術(shù)后血糖、電解質(zhì)紊亂、術(shù)后血氧分壓水平、血紅蛋白量等因素比較，兩組間差異有顯著性（P＜0.05）。所有術(shù)后精神障礙患者經(jīng)治療后癥狀消失。結(jié)論：高齡、術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)后血糖、電解質(zhì)紊亂、低血容量和低氧是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)精神障礙的高危因素。應(yīng)重視術(shù)前積極預(yù)防，術(shù)中規(guī)范操作，術(shù)后加強護理和對癥治療的綜合防治措施。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝，髖 術(shù)后精神障礙 相關(guān)因素

老年患者在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后常有并發(fā)精神障礙現(xiàn)象，致使住院時間延長，治療費用增加。我們回顧性總結(jié)2007年4月至2009年4月在本院骨關(guān)節(jié)外科行人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者95例，結(jié)合國內(nèi)外研究進(jìn)展進(jìn)行分析，初步探討人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)精神障礙的原因和治療方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料

人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者95例，其中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)78例，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)17例。男50例，女45例，年齡62～89歲，平均72.9歲，術(shù)前均無明確精神病史及精神病家族史。術(shù)后發(fā)生精神障礙患者共9例，男5例，女4例，年齡64～89歲，平均78.1歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后精神障礙是指術(shù)前無精神異常的患者受手術(shù)、圍手術(shù)期各種因素影響，出現(xiàn)術(shù)后大腦功能紊亂，導(dǎo)致認(rèn)知、情感、行為和意志等精神活動發(fā)生不同程度障礙。根據(jù)臨床表現(xiàn)及精神科醫(yī)生經(jīng)體格檢查、顱腦CT掃描排除顱腦器質(zhì)性病變，由精神科醫(yī)生根據(jù)中國精神疾病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)做出精神障礙診斷，并提出治療方案。本組人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者95例中，診斷有術(shù)后精神障礙者9例，設(shè)為觀察組，均診斷為急性應(yīng)激障礙；無術(shù)后精神障礙者86例為對照組。

1.3 方法

1.3.1 一般性治療包括吸氧、補充血容量、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、糾正貧血和低蛋白血癥。對于癥狀較輕，僅有入睡困難、輕度煩躁等的患者給予心理治療并予地西泮口服或氟哌啶醇肌注。治療無效或癥狀嚴(yán)重的患者給予氯硝西泮口服，或咪唑安定、氯丙嗪靜注，同時給予心理治療。

1.3.2 分析年齡、性別、術(shù)前準(zhǔn)備時間、術(shù)前合并疾病(包括糖尿病、嚴(yán)重呼吸功能障礙、心功能不全)、術(shù)前總蛋白量、術(shù)前及術(shù)后血糖、電解質(zhì)紊亂（K+、Na＋、Cl-、Ca2+）、血氧分壓、血紅蛋白量和術(shù)后ICU監(jiān)護時間等手術(shù)前后因素對人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生精神障礙的影響。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法

進(jìn)行兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料樣本率的比較采用x2檢驗分析。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后精神障礙出現(xiàn)時間最短于術(shù)后2 h，最遲于術(shù)后60 h，平均11.36 h（經(jīng)確診后，術(shù)后精神障礙診斷的發(fā)病時間為初始出現(xiàn)臨床癥狀的時間）。主要癥狀表現(xiàn)有:定向力障礙、躁動、煩躁不安、胡言亂語、不能入睡、淡漠、昏迷。所有術(shù)后精神障礙患者經(jīng)心理疏導(dǎo)、加強護理或相關(guān)藥物治療，1至2周內(nèi)癥狀緩解。

2.2 人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者95例，并發(fā)術(shù)后精神障礙者9例，總發(fā)生率為9.47%（9/95）。患者性別、術(shù)前準(zhǔn)備時間、術(shù)前總蛋白量、術(shù)前血糖、電解質(zhì)紊亂、血氧分壓水平、血紅蛋白量、術(shù)后ICU監(jiān)護時間等因素觀察組和對照組間比較，差異無顯著性。患者年齡、術(shù)前合并疾病狀況、術(shù)后血糖、電解質(zhì)紊亂、血氧分壓水平、血紅蛋白量等因素比較，兩組差異有顯著性（P

3 討論

3.1 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)精神障礙的可能原因和機制

據(jù)報道，術(shù)后精神障礙和非手術(shù)患者精神障礙一樣，易被漏診，在沒有得到足夠重視的情況下，漏診率可高達(dá)66%[1]，部分患者會死于病情進(jìn)一步惡化的并發(fā)癥如木僵、昏迷、癲癇發(fā)作或褥瘡、床上墜落骨折等，故及時發(fā)現(xiàn)和診斷人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)精神障礙非常重要。對于主要表現(xiàn)為精神運動性興奮的患者，醫(yī)護人員往往能夠給予更多的關(guān)注，并且能及時發(fā)現(xiàn)；但對于主要表現(xiàn)為精神運動性抑制的患者，可能更容易忽視。術(shù)后精神障礙主要應(yīng)和功能性精神疾病鑒別，包括精神分裂癥和抑郁癥及癡呆。本組人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者95例，并發(fā)術(shù)后精神障礙9例，總發(fā)生率為9.47%（9/95），低于李遠(yuǎn)景等[2]報道的發(fā)生率。

目前有關(guān)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)精神障礙的確切機制尚未闡明，我們通過對手術(shù)相關(guān)因素進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)：觀察組患者年齡較大，術(shù)前合并疾病較多，術(shù)后血糖、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率較高，血氧分壓、血紅蛋白量較低。據(jù)推測人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)精神障礙可能與下列因素相關(guān)。

3.1.1 應(yīng)激狀態(tài)：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)對老年患者來說具有重大的負(fù)面影響。一方面，擔(dān)心手術(shù)失敗甚至擔(dān)心生命危險容易使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性情緒，導(dǎo)致機體處于心理應(yīng)激狀態(tài)。在情感支持缺乏、關(guān)心缺少情況下，機體更易出現(xiàn)一系列身心反應(yīng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。另一方面，手術(shù)創(chuàng)傷打破了人體內(nèi)環(huán)境的平衡，使機體同時處于生理應(yīng)激狀態(tài)。在應(yīng)激狀態(tài)下，興奮性傳導(dǎo)增加，大腦皮質(zhì)產(chǎn)生異常興奮，特別是對于高齡患者，機體適應(yīng)能力下降，容易導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生精神障礙[3]，并且容易并發(fā)術(shù)后血糖代謝紊亂。

3.1.2 高齡及合并疾病狀況：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)以老年患者為主，隨著年齡的增加，腦血流量減少；并且老年患者往往多伴有基礎(chǔ)疾病，一旦遭受外界創(chuàng)傷應(yīng)激，容易影響腦組織氧化代謝和神經(jīng)遞質(zhì)傳遞；嚴(yán)重呼吸功能障礙、心功能不全、糖尿病對于高齡患者更具有潛在的致命性風(fēng)險。以上情況可能導(dǎo)致高齡患者對于手術(shù)創(chuàng)傷的承受能力明顯下降，術(shù)后容易并發(fā)腦組織低氧、腦水腫等，從而產(chǎn)生精神癥狀[4]。

3.1.3 醫(yī)患溝通不良：邱瑾等[5]曾報道1例喉癌術(shù)后患者出現(xiàn)精神障礙，分析直接原因是患者對所患疾病不知情，對突發(fā)環(huán)境改變和術(shù)后身體功能障礙缺乏心理準(zhǔn)備。醫(yī)患溝通不良可能會成為術(shù)后并發(fā)精神障礙的潛在風(fēng)險。

3.1.4 水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂：術(shù)中血容量丟失、術(shù)后消耗增加、禁食、惡心、嘔吐等多種因素均可導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。低鈉血癥可導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫，低鉀可以造成神經(jīng)-肌肉的應(yīng)激性降低，酸中毒時ATP生成減少，腦組織能量供應(yīng)不足，均可表現(xiàn)出中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如精神抑郁、淡漠、乏力、嗜睡、神志不清甚至昏迷。

3.1.5 低氧血癥：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)由于創(chuàng)傷大、暴露廣泛，術(shù)中出血較多，隱性出血更不易被充分估計，易產(chǎn)生低血容量、低氧血癥；缺血低氧可對神經(jīng)系統(tǒng)造成一系列損害，從而導(dǎo)致精神異常。

3.2 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)精神障礙的預(yù)防和治療

術(shù)前應(yīng)加強心理支持，與患者進(jìn)行積極交流，消除其顧慮，取得患者的信任和配合，使其對手術(shù)建立較強的信心，這非常重要；同時及時糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，積極治療術(shù)前各種合并疾病。Lundstrom等[6]報道，改善患者的內(nèi)科情況，治療術(shù)前代謝異常、低氧、脫水、心力衰竭和感染，加強營養(yǎng)以及個體化護理，可以有效降低老年股骨頸骨折患者術(shù)后發(fā)生譫妄的幾率，縮短病程。術(shù)中應(yīng)加強腦功能保護，維持術(shù)中血壓、血氧飽和度平穩(wěn)，維持酸堿、電解質(zhì)平衡。同時應(yīng)提高外科技術(shù)，減少手術(shù)時間，注意操作規(guī)范，盡量避免關(guān)節(jié)假體植入過程中可能產(chǎn)生的肺、腦等器官不典型栓塞。術(shù)后加強交流，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。如病情允許，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、催眠、止痛藥物治療，保證患者充足睡眠，但應(yīng)避免長期或大劑量使用一些可能引起精神癥狀的藥物，以避免藥物依賴。同時積極改善心肺功能、控制血壓、血糖水平，及時糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，防止和及時糾正各種并發(fā)癥，還應(yīng)加強對患者守護，防止人工關(guān)節(jié)脫位，防止發(fā)生意外。

對于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)精神障礙，目前尚無統(tǒng)一的預(yù)防治療標(biāo)準(zhǔn)，建議重視術(shù)前積極預(yù)防，術(shù)中規(guī)范操作，術(shù)后加強護理和對癥治療的綜合防治措施。

參考文獻(xiàn)

[1] Brown TM， Boyle MF. Delirium[J].BMJ， 2002，325(7365):644-647.

[2] 李遠(yuǎn)景，張德，詹潮勇，等.老年髖部人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后精神異常12例分析[J].廣東醫(yī)學(xué)， 2008，29(11):1854-1855.

[3] 金惠銘，王建枝.病理生理學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:144-147.

[4] 曹建國，洪濤，聞大翔. 老年患者術(shù)后精神和認(rèn)知障礙的發(fā)病率及相關(guān)因素分析[J].上海醫(yī)學(xué)，2005，28(11):939-941.

篇(7)

[關(guān)鍵詞] 精神病；受助人員；診斷；治療

[中圖分類號] R749[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1673-7210（2009）06（b）-026－02

近年來，隨著交通的日益便利和外來人口增多，城市中流浪無主精神障礙者（指找不到家人的精神患者）越來越多，給城市管理和社會穩(wěn)定帶來很大影響。我院為民政精神病院，負(fù)責(zé)流浪無主精神障礙患者的診治，由政府職能部門送入我院。精神障礙患者是一個特殊而又危險的群體，也是最需要社會特別關(guān)愛的對象。現(xiàn)將2006年1月～2007年12月我院收治的176例流浪無主精神障礙患者與同期在我院住院的精神障礙患者150例對比分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月～2007年12月，共收治流浪無主精神障礙患者176例，其中，男72例，女104例，其中以無名氏住院102例；年齡11～84歲，多數(shù)年齡不詳，從相貌判斷多數(shù)為青壯年；來源：絕大多數(shù)為外地人，其中，市救助站送來112例，公安民警送來47例，120急救中心送來17例；病種：176例均符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）[1]：精神分裂癥59例(33.5%)，器質(zhì)性精神障礙18例(10.2%)，精神發(fā)育遲滯22例(12.5%)，精神活性物質(zhì)所致精神障礙10例(5.7%)，待分類的精神病64例(36.4%)，其他3例(1.7%)；轉(zhuǎn)歸：146例身源查清回原籍，30例未愈的無法查清原籍，由市救助管理站統(tǒng)一集中安置。

1.2 一般住院精神障礙患者資料

一般住院精神障礙患者150例，其中，男62例，女88例，年齡19～62歲，平均（42.79±13.68）歲。150例均符合CCMD-Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)：病種：精神分裂癥116例(73.3%)，器質(zhì)性精神障礙6例(4%)，精神發(fā)育遲滯3例(2%)，精神活性物質(zhì)所致精神障礙8例(5.3%)，其他17例(11.3%)。絕大多數(shù)屬本地人，基本由家屬將患者送入院，只有9例在公安民警的協(xié)助下，均由家屬接患者出院。

1.3 研究方法

使用自制表格對我院176例流浪無主精神障礙患者與150例我院一般住院精神障礙患者的臨床資料進(jìn)行對比。自制表格的內(nèi)容包括主訴、查體、精神檢查情況、診斷、用藥、輔助檢查陽性結(jié)果、好轉(zhuǎn)時間等。采用統(tǒng)計數(shù)據(jù)及統(tǒng)計表格進(jìn)行臨床分析。分別見表1～3。

1.4 治療方法

在用藥上，流浪組以經(jīng)典抗精神病藥物為主，非流浪組以非經(jīng)典的抗精神病藥物為主。

2 結(jié)果

2.1精神癥狀

流浪無主精神障礙患者以行為障礙為主，占72.7%，而認(rèn)知障礙占52.8%；一般入院精神患者則是以認(rèn)識和行為的雙重障礙為主，分別占64.7%和52.0%。 流浪無主精神障礙患者在陽性癥狀、行為癥狀方面兩者存在明顯的差異性。見表1。

2.2 輔助檢查

流浪組與一般住院組的在血常規(guī)、尿常規(guī)、血鉀、肝功、腎功方面兩者存在高度的顯著性差異(P

2.3 療效

流浪組在顯著好轉(zhuǎn)和治療時間上與一般住院組有顯著性差異(P

表3 兩組患者療效比較[n(%)]

3 討論

流浪無主精神障礙患者由于無監(jiān)護人，主訴、現(xiàn)病史等無法掌握，常常缺乏醫(yī)學(xué)診斷所需的資料。與非流浪患者相比，流浪組一是缺乏基本資料，包括姓名、年齡、籍貫、住址、文化程度等[1]；二是缺乏既往資料，包括性格特征、學(xué)習(xí)情況、人際交往、勞動和工作情況以及既往是否患有精神疾病及診治情況等[1]。這就大大地增加了醫(yī)學(xué)診斷和治療的難度，本研究中待分類的精神病占36.4%。流浪無主精神障礙患者大多數(shù)屬于外省市人，來自邊遠(yuǎn)地區(qū)和農(nóng)村的居多，語言溝通帶來諸多不便，在精神檢查時往往十分費力，在病歷書寫上存在很大困難，往往存在缺項、病歷不全等問題[2]。這就要求精神科醫(yī)師在臨床工作中，細(xì)心觀察患者的面色、身材、衣著、動作、精神狀態(tài)等，為正確診斷提供初步印象；通過認(rèn)真詢問了解和掌握患者的思維變化，對正確診斷十分重要。本研究中，流浪組分裂癥發(fā)病率低于一般住院患者，這可能與流浪組中待分類的精神病占相當(dāng)大的比例有關(guān)。

在本研究中，流浪無主精神障礙患者以行為障礙為主，多伴有皮膚軟組織損傷和凍傷，與國內(nèi)杜全新[7]的相關(guān)報道一致。陽性癥狀突出，病情較嚴(yán)重，生活自理差，與國外相關(guān)報道一致[3]。流浪無主精神障礙患者在實驗室檢查中有血常規(guī)、尿常規(guī)、K+、肝腎功能與非流浪組有顯著性差異，62.5%合并軀體疾病，遠(yuǎn)高于非流浪組，與Lamdam、RM等[4]和陳貽華[5]相關(guān)報道一致。這可能與流浪無主精神病障礙患者病情嚴(yán)重、自我保護意識差、也容易自傷傷人，伴有營養(yǎng)不良、外傷、皮膚病及慢性軀體疾病有關(guān)[3]。這就更增加了精神疾病的治療和護理難度，費用高，醫(yī)院負(fù)擔(dān)重。

流浪無主精神障礙患者既往有精神病史者高，精神病情嚴(yán)重，且多合并軀體疾病，并且比一般住院組明顯增高，國外流行病學(xué)研究也表明，流浪人員中嚴(yán)重精神疾病的患病率較高[3]。流浪組與非流浪組在治療效果和住院時間上存在明顯差異。由于流浪組在診斷上的難度，而相應(yīng)的影響了患者的治療進(jìn)程。多數(shù)患者是在治療好轉(zhuǎn)后才通過患者本人及家屬、相關(guān)部門了解病史做出最后診斷的。

我院救助人員一般都在病情好轉(zhuǎn)能說出家庭住址后就由市救助站送回原籍或由家屬接回，對于一些療程長的疾病，返回后很難保證繼續(xù)進(jìn)行系統(tǒng)有效的治療，復(fù)發(fā)的機率明顯加大；他們出院后治療監(jiān)護無法保障，可能繼續(xù)在社會上流浪，形成新的危險因素[6]，從而出現(xiàn)同一個患者會被多次救助的現(xiàn)象，不僅勞民傷財，更不利于患者的康復(fù)。筆者認(rèn)為，對這類患者的救治能否在疾病進(jìn)入維持治療時再送回原籍，或送回原籍后確保患者在相應(yīng)專科醫(yī)院得到進(jìn)一步診治，了解相關(guān)病史后對待分類的精神病予以確診，以便進(jìn)行系統(tǒng)治療。總之要盡可能地避免中斷治療，避免前期治療的效果前功盡棄，這就要求政府職能部門加大資金投入，側(cè)重點不再是送回原籍，而要側(cè)重后期的治療工作，監(jiān)護人加強看管，杜絕再次流浪。

流浪無主精神障礙患者的救治工作是一項系統(tǒng)、長期的工程，精神患者是一個特殊而又危險的群體，對這一弱勢群體需要全社會的共同關(guān)注，完善社會救助體系，使流浪人員得到長期系統(tǒng)的治療，減少再次流浪，保護他們的合法權(quán)益。

[參考文獻(xiàn)]

[1]易軍.盲流人員的司法精神病學(xué)鑒定[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2004,14(4):251.

[2]衛(wèi)雪興,楊健身,李晉文,等.流浪救助對象精神病人41例臨床分析[J].中國民康醫(yī)學(xué),2003,15(12):740-741.

[3]Greifenhagen A, Fichter M. Psychiatric homelessness research “psycho pathology of the vagrnant”to “homeless mentally ill”[J]. Nervenarzt, 1996, 67(11):905-910.

[4]Lamolan RM, Ramchandani D, Schindler BA. The chronically mentally ill on a general hospital consulation-liaison service. Their needs and management[J].Psychosomatics,1997,38(5):472-477.

[5]陳貽華,胡季明.對113例流浪精神病人分析[J].健康心理學(xué)雜志,2000, 8(5):555-557.

[6]楊孔軍,劉鐵榜,楊海晨,等.城市流浪精神病患者入院原因及軀體合并癥狀及其治療效果配以及分析[J].中國臨床康復(fù),2005,9:36-37.