序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇醫療保險異地就醫的管理范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

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我國醫療保險異地就醫問題由來已久，主要是享受醫療保險服務的人員與費用的支付者是不同的主體，人員參保地點與異地就醫的醫療費用不是發生在同一地區，出現醫療保險異地就醫成因如下。

1.1社會發展因素

我國快速的城市化進程，成為了異地就醫形成的主要因素。因我國改革開放后快速的發展，人們在就業以及生活方式等方面選擇的范圍越來越廣，這也導致了人員的流動性越來越大，尤其是農村人口到城市務工，導致了異地就醫的情況越來越多，而且在規模上也在呈逐年遞增的趨勢。

1.2醫療水平因素

目前我國人民的生活水平普遍提高，而參保人員對于醫療水平以及醫療服務水平的要求也越來越高。為了確保疑難病癥以及大病的治愈效果，能夠獲得水平較高的醫療服務，參保人員患病時在心理上便特別希望能到自己認為更好的上級醫療機構就醫。很多參保人員在患上重大疾病后，由于對口醫院的醫療技術水平原因，均要求轉到上級醫院去進行診治。目前，因醫療水平因素導致的醫療保險異地就醫已經成為異地就醫問題非常重要的一項因素。

1.3社會的老齡化因素

當前，我國的人口老齡化已經成為無法避免的一種社會現象，伴隨人口老齡化情況的不斷加劇，解決公民養老問題已經成為社會普遍關注的話題。根據我國目前的實際情況來看，比較普遍的養老方式，主要還是以家庭養老方式為主。因此，很多老年人對于子女都比較依賴，很多都是靠子女照顧。但是，因生活或工作的原因，很多老人的子女都不在自己的居住地，這就導致很多老人要到子女工作生活的地點去居住，而老年人也是最易生病的一個群體，也由此導致了異地就醫人數越來越多。另外，由于生活水平的提高，很多老人在退休以后，除了投靠子女之外，還會選擇探親、旅游等，在這些活動的過程中都有可能會產生異地就醫行為，社會老齡化因素已經是醫療保險異地就醫的主要因素之一。

2醫療保險異地就醫管理中的問題

2.1醫療保險異地就醫，大額醫藥費負擔過重，均需參保人員自己墊付

醫療保險異地就醫管理工作中，不能及時異地結算的問題是急需解決的，這對于就醫的患者來說，是巨大的經濟壓力，尤其是重癥的病患者。因患者墊付的醫療費用比較高，異地就醫的費用又不能及時報銷，使患者和家屬的經濟負擔進一步加大。由于工作原因，一些輕癥患者在發生異地就醫費用時，也會因地域原因不能及時到參保地核算并報銷醫療費用。再者，即使能夠回參保地報銷，但誤工費、往返的交通費也使異地就醫人員的經濟困難進一步加大。

2.2醫療保險異地就醫監管成本高、難度大

目前，參保地的醫保經辦機構和異地就醫的患者以及異地的醫院間沒有統一、完善的協調監管機制以及制約機制，做不到實時地監控參保人員的就醫行為，對異地醫院以及異地就醫的人群難以監管，致使醫療機構對異地就醫的監管難度加大。首先，眾多異地就醫的參保人員合法的權益無法得到保障；再者，監管不及時，使個別的異地就醫患者有了騙取醫療保險基金的機會，而且要想對異地就醫進行監管，其成本也相對比較高，取證比較困難，難以落實一些違規的處理，再加之很多離退休人員的居住范圍比較廣泛，在審核報銷單據時即使發現疑問，要想核實也很困難。由于醫療監管的手段比較單一，對于異地違規的醫院協查機制不完善，因此也無計可施，這也助長了異地就醫患者的醫療違規行為。

2.3醫療保險異地就醫管理缺乏有效的政策法規

醫療保險異地就醫缺乏有效的管理政策，沒有實現制度化及統一化的管理，公民的醫療保險，是一項重大的民生工程，醫療保險待遇每個公民都應是平等的，可是因地域的因素，使在異地就醫的參保人員在經濟上有不同程度的損失。在相關政策和法規上如不能對醫療保險異地就醫進行統一管理，醫療保險異地就醫過程中的問題將難以解決。

3解決醫療保險異地就醫存在問題的對策探討

既然我國醫療保險異地就醫的情況無法避免，那么探討相應的解決對策，從根本上解決參保人員異地就醫中的問題，勢在必行。

3.1完善醫療保險異地就醫的相關政策和法規

要解決醫療保險異地就醫中存在的問題，必須在政策上出臺全國性的統一醫保關系轉移制度。由于醫療保險轉移制度涉及地方相關部門的利益，一定要在政策上立法，出臺相應制度、法規，才能夠確保參保人員合法的權益。要將醫療保險關系轉移規范和標準加以明確，嚴格要求各地區依章執行，確保醫療保障制度之間的政策性銜接，使醫療保險能夠逐步實現參保人員的醫保關系能夠順利、快捷地跨地區轉移。另外，醫療費用報銷的范圍也要制定全國統一的制度，將各個地區的診療項目目錄、醫療服務設施項目目錄以及藥品目錄進行統一，并對各級醫保定點醫院制定住院或門診的統一報銷比例、封頂線、最低起付的統一標準以及結算方式。

3.2對醫療保險異地轉移加強信息化管理

創建全國醫療保障體系的網絡平臺，是醫療保險異地轉移問題得以解決的保障。這也要求必須出臺相應的醫療保險信息化管理標準，建立比較完善的醫療保障數據庫，創建醫療保險異地就醫費用結算系統，使各個地區的醫療信息能夠更加清晰順暢。因此，相關部門必須將制定統一、規范、科學的政策提上日程，促進省級、市級的醫保統籌，將政策上的問題解決。同時，還要實行統一的數據標準、信息網絡、管理基金以及醫療待遇，使各機構間的矛盾減少。同時，經辦流程也要不斷完善健全。因為異地就醫聯網結算的實現，是異地就醫能夠順利實現的有效措施。可擬定試點地區，在實踐當中，使異地就醫的結算、審核、撥付逐漸與本地就醫的工作流程一致，在實踐中找到缺陷并及時完善，確保異地就醫的順利實施。

3.3政府職能部門要加強監管

醫療保險異地就醫的監管體制也要不斷完善，加強核查，創建監管體系，定期安排專人調查異地就醫情況。

3.4對不同原因的異地就醫進行分類管理

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關鍵詞：醫療保險；異地就醫；基金支付風險

異地就醫指的是基本醫療保險參保人員因異地工作、異地安置和異地轉診等原因在參保地之外的統籌地區的就醫行為。異地就醫及時結算制度解決了參保人，資金墊付壓力、報銷手續繁雜、報銷周期長等問題，極大地方便了人民群眾。當前，由于異地就醫人群規模增長較快，異地就醫醫療費用增長較大，基金面臨較大的支付壓力和支付風險。正確引導參保人有序就醫、提高異地就醫經辦管理水平、完善異地及時結算平臺功能、加大對異地騙取醫?；鸫驌袅Χ纫越档突鹬Ц秹毫徒档突鹬Ц讹L險。

一、基本醫療保險異地就醫制度概述

異地就醫最初實行參保人到參保地醫療保險經辦機構備案后，到就醫地現金墊付費用，就診結束后回參保地報銷的墊付為主的報銷管理辦法。2017年3月，國家異地就醫結算系統正式上線運行，異地就醫及時結算在全國得以推廣。異地就醫費用結算也改變了傳統的參保地手工報銷方式，結算方式主要以基本醫療異地聯網平臺及時結算為主和參保地手工報銷為輔兩種方式。異地就醫待遇執行“參保地待遇，就醫地目錄”和“就醫地管理”的管理方式。隨著異地就醫制度推進，待遇保障水平逐年提高，受益人群逐年增加，各地異地就醫醫療費用支出規模也快速上升。

二、異地就醫基金支付風險因素分析

1.異地就醫基金支付增長過快因素以云南省為例，2017年全省省內異地就醫直接結算420.62萬人次，結算金額36.49億，2018年全省省內異地就醫直接結算507.73萬人次，結算金額190.36億，異地就醫人群及基金支付規模增長較快，基金的支付壓力和支付風險加大。究其原因：其一，我國人口的老齡化和城市化進程加快人口流動規模增長；其二，隨著“基本醫療保險全國聯網和異地就醫直接結算”和“放管服解決群眾堵點問題”兩大民心工程推進取得顯著成果。參保人享受到更高效、便捷的異地就醫服務，需求量得到釋放；其三，改革開放經濟快速增長，人民群眾醫療保障待遇水平顯著提高。人民對健康保障的需求也不斷增加，就醫需求增加，醫療費用增長過快。

2.引導參保人有序異地就醫管理難異地就醫過程中，參保人有序就醫可以對合理利用衛生資源、提高異地刷卡及時結算成功率，減少參保地經辦壓力起到了促進作用。在異地就醫過程中，阻礙有序就醫的管理的難點：其一，人們選擇異地就醫地主要影響因素為醫療技術、疾病嚴重程度和就醫成本，當參保人隨意選擇就醫地的情況較多，將導致了衛生資源較為緊張的一線城市出現就診量增加的情況；其二，異地就醫待遇執行就醫地支付范圍及基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準。因各地基金統籌水平不同，支付標準不同，存在異地結算醫療待遇和參保地待遇結算差異情況，導致部分參保人就醫后不愿選擇刷卡聯網直接結算，而采取現金墊付方式回參保地手工報銷的情況，增加了參保地的報銷經辦壓力，同時現金墊付的異地醫療費用審核、稽核成為經辦管理的難點。

3.異地就醫費用審核、稽核困難異地就醫經辦管理并沒有統一標準的經辦管理規范，各地醫保經辦部門對異地就醫管理服務水平存在較大差異。在經辦過程中存在費用審核不全面、實地稽核不到位的情況較突出。主要原因與各地醫保管理機構經辦人員數量不足，異地醫療費用審核、稽核力量較薄弱有關?，F階段社會醫療保險國家的醫保經辦管理人員與參保人員的平均比標準1：4000為較合理的范圍，以云南省為例2018年醫保經辦管理人員服務比例為1：1.23萬，經辦人員嚴重不足。其次異地就醫費用，尚未建立共享的經辦服務信息共享查詢平臺，參保地實地審核異地就醫費用成本高，難度大，且對異地就醫過程中形成的不合理醫療費用監管困難和存在處罰缺失情況。

4.異地就醫過程中道德風險難以防控異地就醫過程中產生的道德風險，是指就醫地醫療服務供給方和異地就醫患者，通過各自掌握的信息優勢所進行的有利于自身利益的機會主義行為。首先，從醫療消費行為分析來看，人們就醫過程行為符合經濟人假設模式，比如參?；颊咭壮霈F夸大病情要求過度治療的行為，在此情形下就醫地醫療服務機構并非待遇支付主體，為了避免發生醫患矛盾糾紛和穩定自己客戶源，易出現盡量滿足參?；颊叩木驮\需求的行為；其次，異地就醫現金墊付的醫療費用就醫地監管缺失，參保地經辦管理實地審核困難和處罰難以落實原因，醫患雙方共謀使道德風險高發；最后，由于異地門診即時結算未開通，異地就醫門診費用成為不合理醫療費用產生的監管難點和費用上漲的新動力。

三、異地就醫管理改進策略

1.加大異地就醫政策宣傳，引導參保人有序就醫“放管服”政策落實后，各地醫保經辦機構簡化了異地就醫備案流程，備案渠道實現了窗口經辦、電話備案、網絡備案多渠道及時辦理，極大地方便了參保人。便捷的異地就醫服務前提是形成有序就醫次序，加大異地就醫管理制度的宣傳，引導參保人合理就醫，是形成有序就醫的關鍵。同時，還應加強分級診療制度的宣傳。我國居民對分級診療制度的知曉率還有待提高，參保人對分級診療的理解和支持是分級診療推行的關鍵。在參保人選擇異地就醫過程中，對分級診療的認識和態度直接影響其就醫行為。分級診療制度的推進，對醫療衛生資源合理利用具有促進作用。只有形成公平、有序的就醫次序才能起減輕基金支付壓力和減少醫?；鹬Ц讹L險的作用。

2.異地就醫及時結算平臺仍需進一步完善異地就醫及時結算平臺開通后，在參保地備案成功后到就醫地就診后未能完成及時結算的情況也較多。及時結算失敗反饋原因多與網絡運行環境故障，致使網絡中斷、及報備信息錯誤等導致結算失敗有關。暢通、高效的及時結算系統平臺是保障異地醫療發生費用得到及時結算的關鍵。進一步優化、提升異地及時結算系統平臺功能，保障信息數據穩定交換順暢和及時對異地系統數據進行維護以提高及時結算效率。高效的及時結算效率，減少現金墊付費用的產生，可以大大降低基金的支付風險。此外，利用結算信息系統平臺數據優勢，進一步搭建跨系統資源信息共享的異地就醫信息平臺，讓異地就醫信息變得透明和可控。

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［關鍵詞］基本醫療保險；管理；提升

在信息化高速發展的今天，各行各業都在突飛猛進，人們的個人修養和認識水平也在不斷提高，關注健康，減少疾病也成為了人們經常關注的話題，而醫保的相關規定和具體實施情況更是人們最關心的問題。而基本醫療保險的管理是醫保順利實施的基礎，所以，本文根據實際情況，分析醫保管理中現存的問題，提出了一些醫保管理措施。

1異地就醫

1.1異地就醫存在的問題

異地就醫結算困難，就診困難。異地就醫一般都是患者先自己現金墊付，再回到當地結算。而結算要經過醫院、醫保部門、職工單位等部門，流程繁瑣，且整個過程時間也很漫長，有些地區最少要幾個月甚至更長。個別地區職工的醫?？ê歪t療保險相關的待遇并不是可以在不同的地區都可以使用，除了定點醫院，其他醫院都是全費醫療。

1.2規范省內異地就醫直接結算

根據國家有關規定，加強省內異地就醫的管理，建立和完善信息化醫療費用醫保結算平臺，根據省內異地就醫人員的個人信息、病例內容和費用結算情況等信息建立信息庫，藥品、醫療項目和醫療服務設施等要有統一標準，規范管理，完善異地就醫相關的結算辦法，簡化結算流程，提高結算效率,從而實現省內醫保的就地結算，設立異地就醫辦理機構，負責省內異地就醫的經辦和監管工作。

1.3加強異地就醫人員的管理服務

加強對異地就診人員的管理，把患者根據退休人員、異地轉診人員、異地急診人員的不同特點進行分類，實行管理責任制，切實做好異地就醫人員的管理服務。特別是對于退休人員，其在異地定點醫院和零售藥店享有和當地參加醫保人員同樣的醫療服務和管理，跨省的異地就醫退休人員在醫療過程中產生的醫保住院醫療費用，基本醫療保險應支付的部分，可以通過各省級異地就醫結算平臺實行跨省直接結算。

1.4提高異地就醫信息化管理水平

不斷提升異地就醫的信息化管理水平，加強醫保信息系統的省級集中，統一規范信息系統的接口、操作程序、數據庫標準和信息傳輸的有關規則等，通過省級異地就醫結算，完善省內統籌地區之間異地就醫結算的數據傳輸和問題協調，逐步通過建立信息平臺實現跨省異地就醫數據交換等功能。

1.5進一步完善跨省異地就醫人員的政策

規范醫療保險異地就醫管理，財政部門要結合異地就醫結算工作的具體開展情況，不斷完善有關的會計核算辦法，根據經辦機構的具體用款計劃，依照相關規定及時全額劃撥異地就醫的結算費用。加大醫療保險費用的資金投入，提高相關部門的支持力度，確保參保人員異地就醫經費的有效落實。

2城鎮職工門診慢性病基本醫療保險管理

2.1存在的問題

2.1.1醫療保險信息系統不夠完善一些門診的慢性病網絡信息系統不完善，定點醫療機構的網絡管理技術水平落后，甚至有些規模較小的醫療機構根本沒有計算機，藥品的進出庫賬目完全依靠手工操作，門診發票的打印都是脫機進行，有些數據甚至可以通過后臺進行人為更改。計算機的發票打印系統經常與購藥系統脫離，發票所記錄的內容和實際購藥的情況根本不符。定點單位和醫療保險經辦機構沒有進行網絡連接，缺乏系統的管理，沒有專門的監管機構。2.1.2門診慢性病支付方式存在弊端門診慢性病通常采用的結算方式是先自己付費，結算后再報銷醫保部分，這種情況下，醫療所用的費用越高，按相應的比例報銷回來的金額就會越多。這種支付方式，在某種程度上，鼓勵了醫院為患者提供更高價的服務，還有一些人為了牟取私利，甚至會出現醫患雙方聯手合謀套取醫保費用的違規行為。2.1.3定點單位的違規行為在一些定點醫療機構，計算機的發票打印系統和藥品進、銷、存系統根本沒有連接，發票上的金額、收款的藥物名稱、收費的日期可隨意進行更改。通過提供虛假發票，誘導門診慢性患者購買其銷售的日用品、食品、家用電器等，甚至虛開發票、倒賣藥品，騙取醫保費用。還有些醫療機構為了營業額等私利，擅自使用門診慢性病的定點資質。

2.2提升城鎮職工門診慢性病基本醫療保險管理的措施

2.2.1建立健全醫療保險監管機構建立健全獨立的醫療保險監督管理機構，專門負責醫療保險的基金管理、使用和運營的監管工作，不斷提高醫療保險基金核查的專業性和自主性，這樣不僅可以提高工作效率，而且還能比較客觀的處理監管中存在的各種問題，找出產生問題的原因和政策缺陷，隨時發現監管漏洞，督促定點醫療單位或經辦機構及時進行修正，確?；踞t療保險的有效實施。2.2.2完善支付方式規定門診慢性病不同病種的用藥和診療項目范圍，做到用藥合理，有效控制門診慢性病患者存在的有病亂投醫，亂用藥現象，為醫保費用審核提供費用支付的可靠依據。門診慢性病付費的結算方式可采取按病種付費，通過科學、合理的數據測算，確定門診慢性病不同種類疾病患者的醫保統籌基金全年應付費用的支付標準，超過標準的部分可以通過參保患者的情況說明和專家會診結果，確定是否給予相應的補助和具體的補助標準。2.2.3加強監管力度完善慢性病醫保管理體制，加強對醫療保險基金的監管力度，使相關部門通力協作，確保醫?；鸢踩⒂行У氖褂?，對于各種違規行為要根據規定給予相應的處分，從而充分發揮醫保資金的使用效益。

3三甲醫院的基本醫療保險管理

3.1存在的問題

隨著社會經濟的不斷發展，物價水平的不斷提高，人們對健康水平的要求也越來越高，個別患者為了套取醫保資金，通過關系住進醫院，占著床位，不顧及真正需要住院的患者需求，嚴重影響醫院的正常秩序，且無形中增加了三甲醫院患者的數量，同時，由于三甲醫院是地方最先進的醫院，信譽和知名度也導致前來看病的患者增多，而醫保管理部門撥付給醫院的經費達不到患者需求增加的水平，且由于醫保費用的控制比較嚴格，致使三甲級醫院在醫療服務過程中，既要面對參?；颊呓】敌枨蟮母咭?，又要考慮到本單位醫保費的具體支付能力，同時還要顧及醫院的增收問題，因此，經濟壓力大，管理困難重重。

3.2提升三甲醫院基本醫療保險管理的措施

成立專門的監管機構，建立與完善新農合、基本醫療保險制度，并做好相關病例的審核工作，不定期對自付比例和次均費用增長較快的科室進行抽查，抽查病例為當月出院的市醫保和新農合患者。隨時監督過度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為、對患者進行過度檢查或濫檢查等違規行為，一旦發現問題，按規定做必要的處分和懲罰。嚴格執行自費藥品患者家屬簽字制度，降低個人自付比和次均住院費用。嚴格掌握自費藥品和自付比例較高藥品的使用指征，當病情確實需要使用時，必須經患者及其家屬簽字同意。在診療和服務過程中，大力加強和規范收費行為，嚴禁亂收費現象，不得分解收費、重復收費，不得私自巧設項目擅自收費，隨意更改收費標準，對各種違章行為嚴懲不貸。

4結語

隨著社會經濟的發展，人們生活水平的不斷提高，人們對健康的要求也越來越高，而基本醫療保險是健康的前提保障和有力后盾，因此，加強和提升基本醫療保險的管理是極為重要的。在新醫改背景下，只有緊跟時展的步伐，提升基本醫療保險的管理水平，為患者解決后顧之憂，才能促進經濟發展和社會的進步。

主要參考文獻

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［2］仇雨臨,吳偉.城鄉醫療保險制度整合發展:現狀、問題與展望［J］.東岳論叢,2016(10).

［3］宋占軍.城鄉居民大病保險運行評析［J］.保險研究,2014(10).

［4］張再生,李亞男.中國醫療保險法律體系的發展與改革［J］.中國衛生政策研究,2015(4).

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關鍵詞：異地就醫；管理；管理；解決辦法

Abstract: With the rapid development of China's economy, the flow accelerated, off-site medical management has become a problem of health insurance agencies urgently need to be addressed. I off-site medical management of the status quo, existing problems and the reasons put forward ideas and suggestions to solve the off-site medical treatment difficult.Keywords: remote medical treatment; management; management; solutions

中圖分類號：R197.1文獻標識碼：A 文章編號：2095-2104（2013）

隨著我國經濟的飛速發展，因人員就業、退休安置、旅游、訪友探親等原因，引發社會人口大量流動和遷移，異地就醫便成了流動人員的迫切需求，并且呈不斷增長趨勢。在當前醫療保險多數實行縣市屬地管理，國家沒有統一的異地就醫管理政策情況下，異地就醫管理便成為醫保經辦機構亟待需要解決的一個難題。結合蓬萊醫療保險制度運行現狀，就異地就醫管理方面淺談一些看法。

一、異地就醫管理現狀

異地就醫是指參保人在其參保統籌地區以外發生的就醫行為。異地就醫管理是指醫保經辦機構根據相關政策組織實施辦理異地就醫業務的全過程，具體管理范圍包括異地就醫人員的登記管理、就醫行為的監管、發生的醫療費用審核、待遇支付以及調查等具體業務。

（一）異地就醫人員分類

根據流動人員的性質，我們把異地就醫種類主要劃分以下四種：

1、異地居住地就醫。異地居住是指參保人員因返回原籍、投靠親屬等，需到煙臺市行政區域外連續居住一年以上的；

2、異地工作就醫。是指參保人員受單位指派，需到煙臺市行政區域外連續工作一年以上的；

3、異地轉診轉院就醫。是指參保人員因患危重疑難疾病，受醫療技術和設備條件限制，需轉診到煙臺市行政區域外治療的；

4、異地急診就醫。是指參保人員因出差、旅游、探親等，在煙臺市行政區域外突發疾病需急診就醫的。

（二）異地就醫的管理

經過批準的異地就醫，在住院治療的3天內必須將所住醫院名稱、科室等基本信息，電話通知參保地醫療保險經辦機構，參保地醫療保險經辦機構根據提供的信息進行登記；異地就醫再次需要轉診轉院的，必須提供現住醫院的轉診轉院證明，并報參保地醫療保險經辦機構審批，否則轉診轉院發生的醫療費用不予報銷。

（三）異地就醫費用結算報銷

1、異地居住個人賬戶結算

因統籌層次限制，參保人員的個人帳戶IC卡不能在異地使用，我們將異地安置人員醫療保險個人賬戶金采取現金支付形式，由參保地醫療保險經辦機構按月通過銀行發到本人銀行存折上，供異地安置人員日常門診醫療。

2、異地就醫住院費用結算

異地就醫醫療費用實行的是事后報銷制，即由患者預先墊付費用，出院后再到參保地醫療保險經辦機構結算報銷。申報異地醫療費用報銷，首先應具備異地醫療資格（異地轉診、異地急診、異地居住、異地工作之一），攜帶本人社?？?、住院病歷復印件、住院醫療費用有效票據、費用明細清單、檢查檢驗報告單、（手術者須提供手術紀錄、手術明細、麻醉明細）出院記錄；屬急診觀察住院的需提供急診病歷、出院記錄及處方等；屬轉診的需提供轉診審批表，到醫療保險經辦機構進行申報。并由醫保經辦機構的稽查人員對其所申報的醫療費報銷材料的真實性、完整性進行審核；對所提供的報銷材料不完備者給予一次性告知。對當地參?；颊咿D往外地就醫或在外地急診的，出院后報銷時，我們要求面見患者本人，由稽查人員了解其就醫過程，必要時查驗其傷病情，經審查確認后簽字并轉交結算大廳審核結算報銷。

二、異地就醫管理存在的問題及原因

（一）異地就醫行為難以有效控制

由于社會人口跨統籌地區大量流動和遷移，疾病的偶發性，在異地生病就醫是不可避免的。因各統籌地區經濟發展水平不同，醫療資源配置不平衡，其醫療機構的技術水平也存在較大差異，有些疾病當地醫療條件難以診治，醫療水平不能滿足患者醫療需求，再加上患者普遍存在希望到醫療條件好、級別高的醫療機構就醫治療的心理，異地就醫也就成為患者的必然選擇。作為掌控異地轉診轉院審批權的醫療保險經辦機構，如果嚴格控制轉診轉院，一旦發生耽誤患者治療時機出現問題，也難以承擔責任，所以在患者轉診轉院方面難以作更好地控制。

（二）異地就醫費用審核成本高難度大

因各統籌地區醫保政策和待遇存在較大的差異，目前，多數統籌地區異地醫療費用實行的是事后報銷制，即由患者預先墊付費用，出院后到統籌地區醫保處結算報銷。由于對異地就醫治療的信息不了解，這就需要對異地就醫的各類醫療費用收據及資料進行人工審核，審核工作量巨大，并且，全國各統籌地區對藥品目錄、診療項目和服務設施等目錄范圍都有所差異，加大了審核難度。受人力、物力等條件限制，對異地就醫治療的合理性、真實性等方面的調查落實也存在較大難度。

（三）異地就醫容易引起騙詐保行為

異地就醫處于統籌地區管理的范圍之外，經辦機構根本無法對異地的定點醫療機構（供方）進行任何形式的管理，即使經辦機構派人前往異地醫院進行實地稽核，如果得不到當地醫保部門的有效配合，其調查也常常是困難重重。因此，異地就醫詳細信息難以掌握，無形中增加了異地就醫騙保、詐保行為的概率，冒名頂替、虛開大額醫療費、偽造醫療費票據及病歷資料等違規違法事件難以避免，從而發生“一人醫保，全家看病”的現象，還有可能會發生嚴重的醫患聯合騙保行為。

（四）參保人員異地就醫負擔相對較重

異地就醫首先需個人先墊付醫療費用，與在本地就醫即時聯網結算只支付個人負擔費用相比，明顯負擔較重。為了有效控制參保人員異地就醫行為，各統籌地區都普遍降低了異地就醫醫療待遇。另外，因異地醫保政策的差異，部分醫療項目可能不在統籌地區醫保報銷范圍，不報銷的項目費用又增加了患者負擔。待遇的雙重標準，加重了異地就醫人員的負擔。

三、解決問題的建議措施

（一）建議措施

1、制定異地就醫管理的指導意見

由人社部等主管部門根據我國基本醫療保險的發展方向和異地就醫管理的現狀，組織對今后我國異地就醫管理的前景進行規劃，完善異地就醫管理辦法，提出建立異地就醫托管的近遠期目標，并出臺指導意見。

2、逐步建立異地就醫托管的協作機制

根據完善異地就醫管理的指導意見，由人社部牽頭，選擇部分經濟基礎較好、異地定居人員相當、相對比較集中、有協作意愿的統籌地區作為試點地區。在人社部的主導下，試點地區之間就異地就醫托管內容、相互職責、合作方式以及托管費用補償辦法達成協議，并在試點地區開始試行。人力資源和社會保障部在總結試點地區經驗的基礎上，進一步完善托管辦法，逐步向全國各統籌地區推廣，初步形成各統籌地區之間以自愿合作為原則的異地就醫托管網絡。

3、明確異地就醫托管的主要內容

（1）異地就醫人員登記管理

異地就醫托管的人員登記對象主要是長期異地定居或工作人員，這些人員住址相對固定，便于異地經辦機構管理，同省內的統籌地區之間還可試行異地轉診人員的登記管理。登記管理的主要功能就是異地人員的身份登記備案、待遇資格年審、定點醫療機構資格確認等，并將人員登記信息與原參保地統籌地區進行核對共享。

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為統一規范全市社會保險經辦服務流程，提高經辦服務效率和質量，確保社會保險市級統籌工作的順利進行，根據《市社會保險市級統籌實施意見》（威政發〔2010〕34號）及相關配套政策規定，現就本市范圍內社會保險異地協辦工作的有關問題通知如下：

一、社會保險關系轉移、接續

（一）機關事業單位參保人員流動，仍按現行規定執行。

（二）機關事業單位以外的其他參保人員流動，由轉出地和轉入地社會保險費征繳機構憑轉出和轉入單位出具的《企業職工流動聯系函》等材料辦理社會保險關系轉移手續，職工檔案隨同轉移。

（三）社會保險關系轉移手續由社會保險費征繳機構辦理。辦理轉出手續時，不需再出具《企業職工養老保險轉移單》、《市職工醫療保險轉移、審核表》及醫保繳費歷史記錄，但應將原手工記賬的繳費記錄納入社會保險信息管理系統（以下簡稱系統），為參保人員建立完整的繳費記錄。

（四）壓縮經辦環節，提高辦事效率。參保人員辦理社會保險關系轉移、社會保障卡跨區變更，以及醫療保險個人賬戶結轉等手續，均由社會保險費征繳機構統一負責辦理。

（五）辦理退保手續、計發社會保險待遇或補辦《養老保險手冊》、《個人賬戶手冊》時，如需查詢手工記錄的繳費情況時，均由參保人員社保關系所在地社會保險費征繳機構負責協調有關經辦機構辦理。

二、異地就醫手續辦理

（一）醫療保險

1.轉診轉院

參保人申請轉診轉院，由經治醫師填寫《市職工基本醫療保險轉診轉院備案表》，定點醫療機構審核同意后，參保人持轉院備案表及社會保障卡到參保地醫療保險經辦機構備案，審核同意后，出具《市醫療保險異地結算通知單》。

轉入地定點醫療機構憑異地結算單、《醫療保險證》、社會保障卡予以治療并結算醫療費用。

2.異地工作（居?。┤藛T的就醫管理

異地工作人員就醫原則上納入工作地管理，由參保單位在參保地醫療保險經辦機構填寫《市職工醫療保險異地工作人員直接結算申請表》。異地工作人員需要住院治療的，憑異地結算申請表、《醫療保險證》、社會保障卡在工作地定點醫療機構辦理住院手續，定點醫療機構直接結算醫療費用。

異地居住退休人員的醫療保險待遇與管理，仍按《關于異地居住退休人員醫療保險管理服務有關問題的通知》執行。

3.急、危病癥及意外傷害異地治療

參保人在異地發生急、危病癥及在異地發生無責任人的意外傷害事故，參保人（或其家屬）與經治醫療機構應于3日內（節假日順延，下同）向參保地醫療保險經辦機構報告備案，參保地經辦機構通知經治地經辦機構核實并出具異地結算單或《市職工醫療保險意外傷害審核表》，經治醫療機構憑《醫療保險證》、社會保障卡、異地結算單或意外傷害審核表結算醫療費用。

（二）工傷保險

1.工傷職工異地就醫管理

受傷職工在本市行政區域內異地就醫的，用人單位、工傷職工或其親屬應于24小時內報告參保地工傷保險經辦機構，經治醫療機構填報《市職工工傷異地就醫審核表》。參保地工傷保險經辦機構（如有必要，可委托經治地工傷保險經辦機構）于接到報告后5個工作日內調查核實，認定為工傷的，按有關規定在定點醫療機構結算醫療費用。

2.工傷職工康復資格確認

市級工傷保險經辦機構統一組織醫學專家對中心市區工傷職工康復資格、康復項目和康復周期的確認，環翠區、高技術產業開發區和經濟技術開發區工傷保險經辦機構負責受理各自轄區內工傷職工的康復申請及結論送達工作。

三市工傷保險經辦機構負責受理各自行政區域內工傷職工康復申請和康復資格、項目及周期的確認，并將工傷康復資格確認情況報市級工傷保險經辦機構。

（三）生育保險異地就醫管理

參保職工、城鎮居民可在本市行政區域內任選生育保險定點醫療機構進行孕期檢查或分娩，但需到參保地生育保險經辦機構辦理備案手續。辦理備案手續時，參保人需持計劃生育服務手冊、身份證、社會保障卡（原件及復印件）。

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醫保個人賬戶有條件異地取現

日前廣東省勞動和社會保障廳、財政廳聯合發出《關于加強和完善城鎮職工基本醫療保險個人賬戶管理有關問題的通知》，對全省城鎮職工基本醫療保險個人賬戶管理問題明確規定，在若干特殊情況下，醫療保險經辦機構應及時處理個人賬戶資金。

新規定中最引人矚目的一條是：易地安置的退休人員，其個人賬戶資金由醫療保險經辦機構定期支付給本人。這意味著，異地安置退休人員個人賬戶的資金將跟著人走，而不用回原地“劃卡”。

“醫保個人賬戶不得提取現金”是全國多數地區醫保普遍的做法，醫保個人賬戶作為參保人積累資金解決門診或小額醫療費用的主要保障形式，原則上只能在參保地使用，除非正式調動外，一般難以帶走，如果在異地居住，住院時可到掛鉤醫院就醫；但個人賬戶不能跟個人走，不能在異地劃卡買藥、看門診。實施新規定后，對隨子女異地居住的廣東參保人將帶來極大的方便。

除此之外，通知還明確，不僅職工因調動工作到外省外市，其他原因離開原醫保統籌地區的，在終結醫療保險關系時，個人賬戶存儲額也將退還給參保人；職工在參保期間應征入伍時，可以支取其個人賬戶資金；參保人在參保期間死亡，其個人賬戶資金一次性支付給繼承人，沒有繼承人的，其個人賬戶資金納入基本醫療保險統籌基金；參保人出境(包括港、澳地區)定居的，其個人賬戶資金可退還本人。

這是廣東首次將特殊情況下基本醫療保險個人賬戶存儲額處理辦法進行統一的細化規定，主管部門表示，這有利于提高醫保個人賬戶利用率，解決部分資金沉淀的問題。

■ 調查

醫保轉移難于戶口轉移

記者從廣州市醫療保險管理中心了解到，目前廣州醫保參保人330多萬，長期異地工作和異地安置退休人員申請“異地就醫”的人數約5萬。從2001年廣州市醫保啟動起，他們即堅持“異地就醫”人員個人賬戶資金“隨人走”的原則：住院統籌部分由參保人在異地就醫城市選擇3家醫保定點醫院，門診就醫部分則鑒于醫保卡不可能實現異地刷卡看病買藥，他們就將醫?；饝搫潛艿絽⒈Ｈ藗€人賬戶的資金，逐月匯到參保人“異地就醫”城市個人指定普通銀行賬戶，由個人自主支配。

主管部門有關人員解釋，這可讓長期異地工作和異地安置退休人員在異地就醫時完整地享受到醫療保障。由此帶來的主管部門監管難、工作繁瑣等問題，與這部分人特殊群體獲得的方便相比，就不算什么了。

但對于全國而言，并不是每個醫保參保人都能享受如此便利。62歲的張運馳是東北人，退休后他和老伴南下廣東跟女兒一起生活。不久前，張運馳突然發現自己便血，光是到醫院檢查就花了近2000元錢。因為在老家參加了醫保，他打電話回老家詢問該怎樣做，老家的醫保部門解釋，在外地看病不能用醫保，也不能動用醫?？▊€人賬戶里的錢。老人覺得這實在不公平，自己離開了參保地，醫保就成為一張白紙？而且醫?？▊€人賬戶的錢原本就屬于自己，憑什么就只能在當地醫療機構使用，而不能在異地自由使用？

張運馳老人表示，最好的辦法就是醫保關系能夠隨著老人的居住地自由轉移。按國家目前的戶籍管理規定，他們符合條件可以把戶口遷到兒女身邊，但醫保關系卻不能隨戶口轉移，他們實在不知道這道門檻為什么不能撤消。

截至2007年底，我國60歲及以上的老年人口總數已達1.49億，占全球老年人口的21.4%，預計到2010年，這個數字將上升到1.74億；因為不能在異地享受醫保待遇，他們當中不少人放棄與在外工作子女一起生活，獨守空巢。

■ 評點

醫保個人賬戶期待改革

我國現行的醫保制度設立醫保個人賬戶，目的是為參保人積累資金解決其門診或小額醫療費用，減輕參保人負擔，起到平衡參保人醫療風險，實現個人自我保障的作用。但不可否認，有不少參保人反映，“無病用不上，有病不夠用”。由于個人賬戶不能提現，甚至出現了個別參保人與藥販子“合謀”變現的不正?，F象。這次廣東醫保提出了特殊情況下及時處理個人賬戶資金的多項措施，醫保個人賬戶可有條件“異地取現”，對此不少人提出希望進一步對醫保制度進行改革，用活醫保個人賬戶。

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關鍵詞:鐵路企業;基本醫療保險;管理

中圖分類號:F840.6文獻標識碼:A文章編號:1672-3309(2009)0809-0057-03

鐵路基本醫療保險制度開展以來,歷經5年多的探索和實踐,無論是從完善法規政策、創新管理制度上,還是從擴大覆蓋范圍、保障基本醫療保險待遇上,都取得了重要的階段性成果。但是,隨著鐵路企業的進一步改革和發展,鐵路企業基本醫療保險在管理上呈現出更多這樣那樣的新問題,仍然有相當一部分職工群眾反映比較強烈,需要繼續加強和完善。筆者針對成都鐵路局在渝基本醫療保險管理中存在的問題進行了分析與思考。

一、職工醫療保險個人賬戶劃賬金額、消費明細、余額查詢不方便,職工心中無數,不踏實

成都鐵路局在渝基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔,基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合,個人賬戶是由參保人員繳納的醫療保險費,以及用人單位繳納的,按照參保人員的工作狀態、年齡特征等因素,以一定比例劃入的醫療保險基金,其中劃入部分標準為:職工:35歲以下的職工,按本人基本醫療保險繳費基數的1.3%劃入;35~44歲的職工,按本人基本醫療保險繳費基數的1.5%劃入;45歲以上的職工,按本人基本醫療保險繳費基數的1.7%劃入。退休人員:按上年度路局在職職工月平均工資的4%劃入。醫保經辦機構在參保單位及參保人員應繳醫療保險費劃入指定賬戶10個工作日內,為參保人員注入基本醫療保險個人賬戶資金。個人賬戶是解決參保人員的門診或小額醫療費用,實現個人的自我保障。加強個人賬戶管理對維護參保人員的基本醫療保障權益、確保醫保穩健運行具有重要意義。在醫保工作中,經常碰到一些參保職工詢問個人醫療賬戶有多少錢,每月什么時侯劃錢,劃多少錢,是否按時、準確劃入應劃款項,甚至懷疑個人賬戶余額出錯等等。目前,鐵路在渝醫療保險個人賬戶只開通了電話查詢余額業務,明細無法查詢,因此,鐵路要利用各種宣傳形式,加大宣傳力度,讓職工明白這些醫療保險常識,同時提高相應的配套便民服務。例如:在定點醫療機構或定點零售藥店設置電子觸摸屏或賬戶查詢機,方便參保職工查詢個人醫療賬戶,對當月發生過醫療消費的參保職工發放對賬單,繳費基數變動后,必須通知參保職工,內容包括繳費基數、工資代扣金額、每月應劃入金額等,讓職工隨時掌握自己賬戶的信息情況,做到心中有數。

二、醫保定點醫院和藥店覆蓋范圍窄,不適應鐵路職工點多線長,分布廣、散的局面

醫保定點零售藥店和醫院是指經市勞動保障部門審查確認資格并與市醫保中心簽訂服務協議書,為參保人員提供基本醫療保險處方外配和非處方藥購藥服務的零售藥店和醫院。在定點醫院住院可以報銷,在定點藥店買藥可以憑醫療卡沖銷卡中的個人賬戶,無需現金支付,醫療卡不能提取現金。目前,地方其他企業醫?？梢栽谌魏嗡幍晁⒖ㄙ徦?定點醫院也比比皆是,他們對藥店和醫院的選擇范圍很大。相比之下,鐵路定點醫院和藥店不但很少而且大都分布在大、中型城市,離職工工作地點很遠,定點藥店規模小,藥品品種少,經常是消費者想去買自己熟知的藥,而藥店卻給推薦不知名的新藥,價格無法比較而且總感覺偏貴,服務質量較差。鐵路行業管轄里程長,跨越省份較多,僅成都鐵路局就跨越渝、貴、黔、云三省一市,管轄幾十個站段單位,站段職工大都工作在環境、生活條件差的偏遠小站上,小站周圍連衛生所都沒有,更談不上什么定點醫院,醫療卡在那里根本起不到任何作用,只能裝在包里當擺設,職工抱怨情緒很大,思想不穩定,影響鐵路的運輸生產與和諧穩定。建議鐵路企業的定點藥店適當多考慮“桐君閣”、“和平”、“萬和”等規模較大、信譽度較高的藥店,定點醫院盡量延伸進偏遠的小站周邊,將醫療機構、藥店的布局盡量合理化,以適應鐵路生產力結構布局的實際特點。同時,要進一步加強定點藥店和定點醫院的管理,對定點藥店的場地配置、經營范圍作明確規定,加強定點醫院、藥店的檢查,嚴格考核執行醫療保險政策規定和服務協議、藥品管理、藥品價格和醫療保險服務情況等,確保其為職工提供安全、有效、優質的零售藥品和醫療服務,切實保障職工看病就醫,讓職工切切實實感到醫療保險就在身邊,企業的關懷就在身邊,從而增強企業的凝聚力。

三、定點醫院聯網率低,聯網醫院級別低,不能滿足鐵路職工看病的需要

在聯網的定點醫療機構住院治療,出院時可直接通過網絡結算,屬于個人負擔的費用,由醫院與個人結清。非聯網定點醫療機構住院醫療費用先由個人墊付,再將有關資料交單位,由單位匯總統一到醫保經辦機構審核報銷,由醫療保險基金支付部分由醫保經辦機構匯單位再轉本人。因聯網醫院出院時資金即時結賬,出院時自付現金較少,程序簡化,受到廣大職工的青睞。但是,目前鐵路上聯網的定點醫院不僅級別低,基本上都是二級醫院(原鐵路醫院),這些醫院的設備多數較落后,而且聯網的定點醫院數量屈指可數,職工如果病情嚴重,就必須到級別高的大醫院治療,就必須先墊付大額現金。鐵路職工的收入普遍不高,太高的現金墊付,給職工造成很大的經濟壓力,鐵路相關部門應積極努力,克服一切困難開發新的網絡連接形式,積極與醫院協商,爭取開放更多更好的級別較高的聯網定點醫院滿足職工的需要。

四、異地就醫限制過死,住院費用報銷冗長煩鎖

鐵路職工在國內出差、出乘、進修、學習、考察、國家規定的休假外出期間,因突發疾病就醫時;異地安置、異地居住以及長期駐外工作的人員就醫時,就產生了異地就醫問題。成都鐵路局在渝醫療保險管理辦法規定:異地就醫只能選擇異地的4家定點醫療機構,其中三級醫院僅限1家,這對異地參保人員生病就醫限制太死,使他們失去了選擇更多更好醫院的權利。另外,異地住院看病時,全部醫療費用要先由個人墊付,然后回參保地報銷,很不方便。如一位重慶參保職工到珠海出差,一旦生病,他就需要把醫療費全部帶齊,如果醫療費是5萬元,那么他就要帶5萬元,出院后,要拿著5萬元的醫療費發票回到重慶參保地報銷,如果能夠報銷4萬元錢,那么他要等到重慶醫保中心審核報銷下來,錢匯到他的單位,然后由原單位把錢再匯到他本人賬上,他才能拿到這4萬元的報銷費,常常要經歷一二個月的時間,這期間病人因未拿到報銷款心里不踏實,同時要承擔在異地住院備付大額現金的壓力。如果實現異地就醫結算后,這位參保職工只需要帶1萬元錢在身上就足夠了,該醫保基金支付的那4萬元直接由醫院和醫保中心進行結算,節省了參保職工的時間和精力,參保職工看病就醫也就更加方便。隨著社會的發展,異地就業、異地居住等情況越來越多,特別是離退休人員要在異地安置和異地就醫也會日益增多,因他們年齡通常偏大,一旦生病,病情嚴重,應盡快啟動異地就醫即時報銷辦法,放開對異地醫院等級的過死限制,保證異地人員就醫的方便。

五、基本養老保險、醫療保險、失業保險、工傷保險數據信息庫分離,維護和查詢費時費力

醫療保險信息系統是醫療保險政策的體現,隨著醫療保險制度的不斷完善以及醫保業務需求的不斷變化,醫療保險信息系統也需要不斷地得到完善,成都鐵路局這幾年在醫療保險數據信息系統方面取得了很大進展,將以前單機版的醫療保險程序網絡化了,可是基本養老保險、醫療保險、工傷保險信息數據仍各自運行不同的程序模塊,使用不同的數據庫,站段保險經辦人員經常在查詢、維護職工保險數據信息時,頻繁地在養老保險、醫療保險、工傷保險等各個模塊程序之間來回切換,費時費力,很不方便,還極易出錯。每年年初站段保險經辦人員要花大量時間對職工的基本養老保險基數按職工上年人均收入進行一次調整,到了年中,又要花大量時間對職工的基本醫療保險基數再進行一次調整,其實這兩個基數是使用同一個基數,就因數據庫未共用,使經辦人員徒增了很多工作量。建議應盡快將養老保險、醫療保險、工傷保險等幾項保險數據整合成同一個數據庫,實現各項保險計算機網絡的統一平臺、統一數據庫,建立一個完善高效的信息化保險管理系統,基層站段保險經辦人員在調整養老保險基數時,就可以同時把其它保險基數一次性調整到位,維護查詢職工保險信息時就可以一次查詢和維護到職工的各項保險數據,輕松便捷,一目了然,能大大提高基層站段保險經辦人員的工作效率,更好、更快、更優質地為奮斗在鐵路沿線的廣大基層職工服好務。

總之,鐵路企業醫療保險管理的不斷完善需要一個過程,它需要各個部門的相互配合、相互制約、共同管理,只有這樣才能不浪費醫?；?才能真正為參保職工就醫提供經濟支持,才能取得醫療保險制度改革的成功。

參考文獻: