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商業健康保險論文:商業健康保險進展路徑研究

我國商業健康保險在整個保費收入中占比不僅低，而且還有逐年降低的趨勢，商業健康保險收入占比從2005年的6.34%降低到2010年的4.66%。這表明我國商業健康保險規模較小，覆蓋人群也不足10%，目前在我國醫療保障系統中所起的作用仍然較為有限。從增速方面來看，健康險2010較2005年增長116.93%，僅僅略高于人身意外傷害險的95.43%，而遠遠低于其他各類保費收入，如原保險費收入的194.84%、財產險的216.75%以及壽險的198.36%。故從數據可以看出我國商業健康保險的發展速度并不樂觀。

1999年我國商業健康保險保費收入只占到了我國衛生總費用的0.9%；同年公共醫療保障體系籌資占衛生總費用比重也較低，僅為2.2%。隨后幾年，隨著城鎮職工醫療保險制度的鞏固和發展，公共醫療保障體系的籌資水平和衛生總費用占比都得到了大幅度提高，到2007年，公共醫療保障體系籌資占衛生總費用的比重已經達到24.1%；與此同時，商業健康保險的保費收入占衛生總費用依然只有3.4%，1999-2007年中最大值也只有2006年的3.8%。1999年我國商業健康保險的籌資水平（即商業健康保險對私人衛生籌資的占比）僅為1.5%，經過多年發展，在2007年，該比率仍然只有6.2%，說明截至2007年，我國私人衛生有93.8%的費用依然是通過患者自籌方式獲取的，公民醫療費用缺乏商業健康保險的有效保護。以上兩方面我們都可以看出我國商業健康保險存在巨大的市場空間有待開發。

由保監會統計數據，我國歷年人身險整體凈收益率和壽險凈收益率水平在70%-90%之間，比較穩定；而健康險凈收益率波動幅度較大，最高為2000年的80.3%，最低為2001年的45.5%，同時凈收益率相對較低，基本在50%-70%區間波動；人身意外傷害險凈收益率雖然整體也并不高，處在60%-70%區間，但是有很穩定的上升趨勢，同時該類險種在人身險中占比非常小，分析意義不大。從這組數據我們可以看出，我國商業健康保險仍處于發展初期，波動率大，業務風險也較大，保費收入不穩定，而且健康險的理賠管理的操作頻次和成本還比壽險和人身意外傷害險高，因此利潤空間最小，盈利能力較差。

我國商業健康保險發展中存在的問題

通過對我國商業健康保險現狀的分析，我們不難看出存在于我國商業健康保險發展過程中的各種問題，而仔細研究之后，筆者認為可以具體劃分到以下三個方面：保險公司、外部環境和投保人。

（一）保險公司方面存在以下幾方面的問題：1、商業健康保險產品較單一，多樣化程度小。2、專業化程度不夠，專業人才資源匱乏。3、商業健康保險的市場覆蓋率和盈利水平都較低。

（二）從外部環境來看，我國社會醫療保障體系和法律還不夠健全，也沒有具體的類似國外免稅措施等相關政策的支持，社會醫療保險和商業健康保險的界限也沒有被明顯界定，經營主體不明確，個別社保局對補充高額醫療保險進行強制定價等等，所有這些方面都是商業健康險的發展過程中的障礙。

（三）從投保人的角度來看，逆向選擇和道德風險問題比較嚴重。投保人的逆向選擇問題（即那些風險本來就比一般人高的投保人會覺得保險更具有投資價值并傾向于購買保險）是影響商業健康保險發展的一個重要因素。因為逆向選擇的存在，因此購買健康險的往往是身體狀況不是很好的人群，而他們索求理賠的額度和概率遠大于正常人群，這勢必造成保險公司如果按照正常群體的身體健康狀況測算出來的保費不足以彌補理賠支出。投保人的道德風險問題在我國健康保險市場上主要是指被保險人在疾病發生以后，在各種不同費用的治療方案中通常會選擇更貴的費用支出以達到更高的治療標準，這就會明顯提高保險公司的理賠成本，最后造成保費的上漲和健康保險產品供給的減少。

對我國商業健康保險發展的建議

上一節筆者從保險公司、外部環境和投保人三個角度對我國商業健康保險發展過程中的問題進行了分析，下面筆者再具體從三個方面提出一些可行性建議。

首先，從保險公司方面來講：1、針對不同經濟基礎和不同消費能力人群提供多樣化、個性化的保險產品。另外，提高創新能力，開發新型健康保障產品和保障方式。2、提高保險公司專業化程度需要從產品專業化、服務專業化、內部管理專業化以及人才專業化四個方面共同努力。

其次，從外部環境來看：1、加大對商業健康保險的稅收支持力度。具體方法可以考慮降低商業健康保險公司營業稅率、將企業保費在稅前業務列支以鼓勵企業為雇員購買團體健康保險和減免個人購買商業健康保險的所得稅以鼓勵和吸收更多個人參保。2、完善法律法規。具體包括建立健全的法律體系保障商業健康保險正常發展，界定商業健康保險的經營范圍等。

最后，從投保者角度來看：“管理式醫療”的業務模式在國外能夠很好的解決投保人道德風險問題。管理式醫療即把醫療服務的提供和提供醫療服務所需資金的供給（在這里即保險公司）結合起來的一種系統。這種系統集醫療服務提供和經營管理為一體的醫療保險模式，其關鍵在于保險公司于醫療提供體系的合并。管理式醫療以確定的標準和費用為投保人提供醫療服務，將保險與醫療服務提供者聯合成為利益共同體能夠有效減少投保人的道德風險問題，從而控制成本，降低費用。

結語

筆者認為我國商業健康保險雖然目前覆蓋范圍較小，在保險體系中所起所用也較小，但是因為其必不可少的補充作用和廣闊的發展空間，我國應從保險公司專業化、政策法規大力支持以及推廣管理式醫療等方面大力發展商業健康保險。（本文作者：魯沐洋 單位：復旦大學經濟學院）

商業健康保險論文:商業健康保險體制研討

本文作者：顧靜文、董蘅、蘇家春、盧燕雯、胡敏、陳宏 單位：復旦大學附屬華山醫院國際醫療中心

俾斯麥混合型模式:這一模式主要是社會醫療保險和商業保險共同存在。在很多國家，社會醫療保險設定一定的起付線、自付比例和封頂線，需要居民自付一定的費用，商業健康保險通過銷售補充醫療保險產品，保障客戶的自付費用。這種模式的代表國家是法國、德國、澳大利亞和日本等。在補充健康保險中，往往采取對封頂線以上補償給予繼續保險支付辦法，此類保險有多種形式，有商業保險形式，也有通過總工會大病保險形式等。另外，在商業保險中，往往有對社會醫療保險的除外項目或者不保障的項目提供全部或部分保障，例如，視力矯正、牙醫、整形、長期看護、康復保健、豪華住院服務等。補償水平因國家不同而不同，也因不同保險福利包不同而不同。可以看出，私人保險模式為廣大居民提供基本健康保障，是美國的主流醫療保障制度;貝弗里奇公眾模式主要是國家衛生服務模式;而俾斯麥混合模式結合了社會醫療保險和商業保險。補充健康保險為居民提供在公共保險基礎上的補充保險，減輕了看病費用負擔;商業健康保險則在封頂線以上部分支付和社保覆蓋以外項目、補貼住院費用等方面滿足本國居民多樣化的醫療保障需求中發揮了積極作用。

國內社會醫療保險和商業醫療保險現狀分析

社會醫療保險一般分為社會醫療救助、國家衛生服務保障、社會醫療保險、市場醫療保險、儲蓄醫療保障制度等五種模式。我國現行的醫療保障體系呈現出多層次的特征。其中，社會醫療保險起基本保障作用，由城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險三部分組成。由于我國目前還處在社會主義初級階段，受經濟條件的制約基本醫療保險只能做到“低水平、廣覆蓋”。作為社會醫療保險的補充，商業健康保險的目的是為了滿足居民多層次醫療保障的需求，主要是對基本醫療保險覆蓋范圍之外的補充保障，是人們提高醫療保障的重要途徑。我國商業保險的發展正處于初級階段，存在不少問題:相關法律、法規不完善;政策扶持力度不夠;市場競爭激烈;風險管理的能力、風險管控的手段等都相對較低［3］;專業化管理水平低;“供求矛盾”與“市場潛力與市場風險矛盾”的存在。一方面健康險的發展市場空間巨大，而保險公司相關業務卻發展緩慢;另一方面社會公眾需求迫切，難以得到滿足。這些均使得目前的商業醫療保險不能滿足各階層人士不斷提高的醫療保障需求。

上海市醫療服務提供者、患者、支付者三方分析

醫療服務支付方(保險機構)、醫療服務提供方(醫療機構)和被保險方(患者)構成了醫療服務的三方，其中保險公司為患者提供保險產品及理賠服務，醫療機構為患者提供醫療或健康服務，而保險公司和醫療機構相互合作，保障了患者的健康并解決了支付問題。

上海市有近100家中外保險和服務公司，較知名的約有30家，包括國際保險公司、國內健康保險公司、第三方服務公司(TPA)［4］和保險援救公司。它們的服務及運作各有特色:國際保險公司商業運作經驗豐富、產品齊全、海外購買人數多，但受政策影響未能大舉進入中國市場;國內健康保險公司發展迅速、網絡齊全，但產品單一、有些受醫保用藥等多重限制;TPA公司在國際國內保險公司發展均受限的情況下在保險公司與醫療機構之間架起了很好的橋梁。其服務周到、理賠便捷、24h熱線、醫療護送、簽證協助等，但公司規模偏小、業務種類不多;國際救援公司以緊急援救為特色，擁有專業的航空和旅行專家，能夠安排相關醫療的地面或空中轉運，但費用昂貴。

上海市可提供高端醫療或特需服務的醫療機構約有80家，但能夠與商業醫療保險公司合作提供免現金直接理賠服務并為境內外人士提供高端醫療服務的醫療機構約為30家，包括中外合資合作醫療機構及一部分綜合性醫院特需醫療服務，如華山國際醫療、市一、和睦家醫院和百匯醫療集團等。其布局由市場因素決定，基本滿足上海市場的涉外高端醫療需求。但目前公立三甲醫院國際醫療服務發展還存在一定的困境，受到國內醫改政策影響，未來發展前景不明朗;醫務人員個人發展受限如職稱晉升等，后備人才不足，醫療服務、文化背景有差異;與國際保險公司建立直付困難，尤其是公立醫院沒有保險專業團隊，資金結算存在風險。

高端商業保險購買方主要由長期居住上海的境外雇員及家屬，短期商務人士及游客和境內高端人群所組成。不同的文化背景導致其對醫院的選擇也存在一定的差異。如:外籍患者傾向于外資診所;華裔及港澳臺患者傾向于去綜合性醫院;重癥及疑難病例選擇三甲醫院等。購買的保險也主要是患者在本國購買或中國境內購買。對于醫療機構的信息來源主要通過保險公司、領館、公司和親友推薦，廣告等，但仍存在信息渠道不暢通、對購買高端商業保險認識不足或有疑慮等問題。由于上述原因，上海的商業健康保險仍處于一個相對滯后的狀態。

高端醫療服務和商業健康保險合作案例分析

華山醫院國際醫療中心是滬上最早提供涉外醫療服務的機構之一，集門急診、住院、出診、疫苗接種、健康體檢、災難救援、醫療保障、國際轉運、教育培訓和科研為一體的多元化醫療服務體。至今已為來自世界100多個國家和地區累計40余萬人次提供不同需求的醫療服務，境外人士達75%。自上世紀90年代初率先與商業健康險公司建立合作，開展直接理賠結算業務，現已與歐美、日本和國內20余家保險公司建立合作關系，保險收入占醫療總收入從最初僅為5%，以后逐年增多，截至2010年已達到35．9%。中心舉辦了四屆“高端醫療服務與建設”國際研討會，發起籌建上海市醫學會涉外醫療研究會，為整合上海涉外醫療資源、推動上海現代醫療服務業的發展作出積極貢獻。是美國、英國、德國等10國領事館、國際國內商業保險公司和跨國企業的指定醫療單位。

加強上海醫療保障體系，促進商業健康保險發展相關政策建議

根據國際商業健康保險不同模式分析并結合上海實際，提出建立上海商業健康保險新模式，即按醫療服務的不同需求，采用多種類型保險制度互補結合，既保障基本醫療，同時盡可能滿足不同層次人群對醫療服務的需求(圖1)。在滿足基本醫療的同時大力發展高端特需醫療服務。醫療服務按大的框架分為基本醫療服務和高端醫療服務兩部分。基本醫療服務由公立醫院及部分私立醫院提供;高端醫療服務目前主要由部分公立醫院的涉外和特需醫療部門、中外合資醫院和診所等提供。建立多種類型醫療保險制度互補結合，保證醫療保障體系的可持續發展。基本醫療保險:即現有的城保、鎮保和新農合等。由政府承擔，通過多種形式籌措資金，強調全覆蓋，體現公平性。基本醫療保險+補充保險相結合:對封頂線以上部分，宜引入補充保險，可以由政府推動或結合商業等各種形式的補充醫療保險產品。以享受基本醫療服務的人群作為受益方，提高該人群的支付能力。補充保險可以由個人或結合集體共同出資購買，其費用低、受益面廣，解決了部分“看病貴”的問題，是對廣大人民群眾基本醫療保險的一種補充保障;另外，作為購買基本醫療服務的資金擴充，大大增加了商業保險公司基本醫療保險產品市場的基數，降低了其健康險的運營風險，亦有利于商業健康險公司的發展。基本醫療保險+高端商業醫療保險相結合:采用分類支付的辦法，對于有高端醫療服務需求的人群首先就其基本醫療服務范疇由基本醫療保險負擔，而超出基本醫療服務的特殊服務需求，由商業保險公司根據市場需求和政策導向設計多層次、個性化的健康保險產品作為高端醫療保險產品來提供，包括市場上存在的涉外高端醫療、特需醫療和高端體檢等。可由個人或單位集體共同購買，從而使基本醫療保險和商業醫療保險順利接軌，滿足多層次人群的醫療服務需求。

針對商業保險需求，政府應制定和完善相應的商業醫療保險法律法規，給予稅收優惠和政策傾斜，大力開發和開放商業健康保險市場，降低準入門檻，積極鼓勵國內知名保險公司及各種中小保險公司加入到健康保險的經營和管理中;有序引入管理經驗豐富的海外健康保險公司和TPA公司;解決醫院參與醫療保險經營管理和保險公司開辦醫院或收購醫院的合法性［5］;適時建設商業醫療保險統一結算平臺。

合理規劃高端醫療服務資源的布局，逐步將現代醫療衛生服務業納入區域衛生規劃管理。目前上海市20多家中外合資、合作營利性醫療機構，其布局基本由市場因素決定，浦東、虹橋兩個國際醫學園區的建設則體現了政府主導的作用。因此可結合市場機制與政府行為，在建設高端醫療服務園區的同時，更有效地在本市區域內合理配置高端醫療服務資源;健全現代醫療衛生服務業的行業準入制度，規范涉外醫療機構的設置及認證，可由市政府、市衛生局牽頭，委托醫學會等對醫療技術過硬、服務優質、保險結算嚴謹的高端涉外醫療機構進行認證并予以推薦。建立健全符合現代醫療衛生服務業發展的人才培養和引進機制，完善上海醫療衛生系統的人才結構，開放醫師多點執業;將中外合資合作醫療機構聘自海外的醫技人員納入本市專業醫技人員技術職稱管理范圍或給予對等職稱認定;作出制度安排，使中外合資合作醫療機構可以培養或聘用滿足其需求的住院醫師;同步建立專業的財務保險結算團隊，與商業醫療保險公司開展共同支付(Co-pay)等靈活結算服務。

國際知名企業均給其國際員工購買高端商業健康保險產品，而國內一部分效益好的集團公司如銀行、國有大型控股公司已開始為員工購買商業健康保險作為對員工的福利待遇。政府應出臺相應措施來激勵購買商業保險，依照企業的經營狀況采取減免營業稅或個人所得稅的方法支持單位集體或個人共同出資購買商業健康保險產品;保險公司對于家庭或團體險出臺優惠政策等，擴大商業保險購買者和受益者這一群體，達到保險提供方及被保險方共贏的局面。

商業健康保險論文:商業健康保險參與醫療保障的經驗

一、擴大商業健康保險機構商業運作范圍

商業健康保險機構在設計醫療保障產品時，政府醫療保險計劃的基本內容為必備項目，各機構還可根據自身情況增加牙科、視力、疾病管理（護士服務、預約）等一些特色保障項目，供參保人自由選擇。政府按人頭支付基本項目，非基本項目則由參保人額外負擔。以商業健康保險機構參與政府醫療照顧計劃（Medicare）為例，商業健康保險機構提供的聯邦醫療保險優先計劃（MedicareAdvantage，簡稱MA）不僅涵蓋Medicare所有項目，而且附加了諸如一些慢性疾病的附加保障項目，為了增強制度的吸引力，額外項目往往價格較低。此外，為有效提高人們的健康水平，MA還強調加強健康管理和疾病管理。不僅MA項目內容有所增加，投保人還可在Medicare和MA中自由選擇。

二、英國商業健康保險參與醫療保障體系建設情況

英國是國家醫療保險模式的典型國家，提供從搖籃到墳墓的保障，不僅保障項目全面，而且收費低廉或完全免費。其醫療保障體系以國民健康服務體系（NationalHealthService，簡稱NHS）為主，商業健康保險是國民健康服務體系的重要補充，主要針對高收入、高要求人群。NHS始建于1948年，主要為國民提供免費或近似免費的全方位醫療服務。制度建立之初的確積極改善了英國人民的健康狀況，受到國民一致的好評。但同時，政府的過多干預增強了制度公平性的同時，削弱了醫療服務效率。20世紀80年代，為了鼓勵競爭，改變醫院服務效率低下的局面，英國政府充分發揮政府與市場的作用，積極探索國民健康服務體系的市場化運作模式。

（一）推行政府外包服務采購

為了彌補英國整體醫療資源的不足，英國政府積極采用政府外包服務采購(FrameworkforprocuringExternalSupportforCommissioners,簡稱FESC)，將國民健康服務體系的管理服務進行外包，由符合條件的商業保險機構承辦。政府相關部門負責審查商業保險機構。一般信譽好、資質優的商業保險機構才有資格承辦，并根據不同的資質，提供不同的服務。如有些商業保險機構只提供政策咨詢評估、購買服務具體組織工作等簡單的、輔助性服務；有些商業保險機構憑借雄厚的實力可完全承擔所有管理服務。一般商業保險機構只提取相應的管理費用，不承擔經營風險。

（二）引進國外經驗豐富的專業健康保險機構

為提高本國醫療服務的質量和效率，引進先進的管理技術經驗，英國政府采取公開招投標的方式，引進國外知名公司加入英國國民健康服務體系外包服務采購計劃。目前，美國安泰、美國聯合健保、美國恒諾、英國保柏等14家公司通過競標加入英國政府外包服務采購計劃。這些專業健康保險機構通過提供以下四項服務提供高質量和高效率的健康保障，主要有：一是評估現有醫療保障制度中存在的問題和發展前景，為其提供未來改進的建議；二是通過承包和采購政府醫療保障計劃的方式，完全承擔醫療保障服務；三是通過審查醫療服務流程，規范醫療行為、控制醫療成本；四是利用商業健康保險機構的數據庫網絡平臺進行分析，加強績效管理。

三、德國商業健康保險參與醫療保障體系建設情況

德國是社會醫療保險模式的典型國家，由國家法律保障實施，一般由雇主和雇員共同繳費，實行家庭保障。德國醫療保障體系包括法定醫療保險和商業健康保險，以法定醫療保險為主，商業健康保險作為法定醫療保險的有益補充，目前覆蓋人群約為830萬，占總人口的10%左右[3]。近年來，人口老齡化、醫療技術進步以及醫療償付制度的缺陷（對供需雙方的費用節約缺乏激勵機制）等導致德國醫療費用急劇增長，這成為德國醫療保險制度的主要問題。為解決上述問題，德國政府推行了一系列改革，具體舉措如下：

（一）兼顧商業健康保險與法定醫療保險的發展

德國醫療保障體系中，法定醫療保險與商業健康保險協調發展，兩者界定清晰，權責分明。按照投保的強制性和自愿性，德國法定醫療保險的投保人分為義務參保人、自愿參保人兩大類。對于義務參保人而言，參加法定醫療保險是一種強制義務，并不考慮本人以及雇主意愿。自愿參保人可以在法定醫療保險和商業健康保險兩者之間選擇一種。為防止醫療服務過度使用，法定醫療保險設有許多限制性規定，這為商業健康保險留下了較大的發展空間。部分參加了法定醫療保險的人群，還愿意購買商業健康保險的補充產品。由此可見，商業健康保險不僅可以為未參加法定醫療保險的高收人人群、自由職業者提供基本醫療保障，還可以為已參加法定醫療保險的人群提供補充醫療保險，滿足更高的醫療保障需求，商業健康保險是德國醫療保障體系的重要組成部分。

（二）政府鼓勵醫療保險市場的多元競爭

1.將競爭機制引入疾病基金會法定醫療保險由政府負責立法和政策上的宏觀調控，不直接干預醫療保險具體操作，也沒有統一的法定醫療保險經辦機構，而是全權交由疾病基金會經辦。傳統的疾病基金會是按區域或行業組建的，是準公共機構，依靠從基金收入中提取管理費維持運轉。參保人不能自行選擇，各基金會之間也缺乏競爭。為破解這一壟斷局面，控制醫療費用，1996年，德國政府在疾病基金會中引入競爭，主要體現在：一是投保人可以自由選擇(一般每三年選擇一次)疾病基金會，并在不同的基金會之間轉換[4]；二是鼓勵小規模的、地方性的疾病基金會兼并，以發揮規模優勢；三是允許各基金會以特色服務、附加保障項目等作為競爭手段。各基金會可以根據投保人的偏好制定不同的收費標準與保險計劃，并盡可能提供更多的、可供選擇的服務形式和收費方案。2.建立風險結構補償系統[5]為了規范商業保險公司間的競爭，避免出現由于自愿選擇帶來的逆向選擇現象，德國建立風險機構補償系統（RSA），所有商業保險公司的保費收入集中在一個“保費池”中，由一個聯邦機構管理。根據每個投保人的年齡、性別和疾病風險等加權因素，每個醫療保險公司可以從該“健康基金”中獲得一筆等于該風險群體平均治療費的費用，并且商業保險公司需要依法在公司內部單列與政府合作的非營利業務。此外，根據德國監管要求，只有專業健康保險機構才可以銷售健康保險產品。允許商業保險機構與法定醫療保險機構(即各類疾病基金會)提供相同的保險項目，平等競爭。居民可依據個人收入狀況在法定醫療保險和商業健康保險之間進行選擇。

四、對我國的啟示

（一）明確政府與市場定位

借鑒美、英、德三國實踐經驗，可以看出，無論是實行哪種醫療保障模式的國家，都非常重視市場在資源配置中的作用，但完全交由市場來運作是不可取的，容易造成“市場失靈”，還需政府這支“看得見的手”加強宏觀調控。通行做法是政府負責構建制度基本框架，而框架內相關內容交由市場來填充。值得注意的是，政府與市場在資源配置中無縫銜接的前提是對自身的優勢與劣勢有清晰認識，為此需要明確各自在醫療保障領域的定位，合理確定各自的職責范圍。在我國，保險市場發育不夠成熟，政府始終要發揮主導性，負責制度的制定和監管，而在經辦服務內容和方式方面，可充分發揮市場優勢，多做探索和嘗試，較大程度地提高效率。

（二）建立完善商業保險機構

參與醫療保障項目的政策法規首先，制定商業保險機構準入法規。包括經營健康保險的時間，人、財、物的配置，財務情況、信譽保證等方面。其次，建立健全招投標機制，規范招投標程序。最后，規范合同管理。在合同中應明確雙方的權責、合作期限、商業保險機構盈利率，對超額結余及政策性虧損建立相應動態調整機制。此外，在選擇商業保險機構時，可選擇兩家及以上保險機構，從而形成競爭關系。還可學習借鑒英國，引入國外經驗豐富的保險機構，進而提升經辦管理服務質量和效率。商業保險機構承辦醫療保障項目，堅持保本微利原則，具有很強的公益性，政府應制定和完善稅收優惠政策，給予鼓勵和支持。

（三）挖掘商業健康保險發展潛力

對于商業健康保險機構而言，可借助承辦政府醫療保障項目這一發展契機，創立品牌，樹立公司形象。商業保險機構還可依托政府醫療保障系統，交換信息，共享數據，解決心中一直“沒數”的難題，進而開發更多適銷對路的健康保險產品。此外，隨著健康保險市場的成長成熟，商業健康保險機構應轉變健康保險服務模式，向美國學習，為提高人們的健康水平，強調健康管理和疾病管理，由以前單純注重疾病后的管理，向疾病前、疾病中、疾病后的綜合性健康保障方向轉變。

作者：王敏 黃宵

商業健康保險論文:商業健康保險市場現狀

摘要：隨著我國國民經濟快速健康發展和人民生活水平不斷提高,人們對健康越來越重視,商業健康保險市場的發展潛力巨大。但綜觀目前國內的健康保險市場,由于受多方面因素的制約,其發展速度、規模、質量與發達國家相比仍顯落后。分析了我國商業健康保險市場的發展現狀與不足，在此基礎上提出了發展商業健康保險的相關對策。

關鍵詞：商業健康保險；專業化；建議

構建與經濟發展水平相適應的社會保障體系、促進社會保障體系的不斷完善、服務社會主義和諧社會建設，一直是黨中央、國務院以及各地方黨委政府以人為本、執政為民、貫徹落實科學發展觀的重大全局性問題。商業健康保險是我國醫療保障體系的重要組成部分,關系到廣大人民群眾的健康和幸福。大力發展商業健康(醫療)保險，并把商業醫保與社會醫保結合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫療需求，而且有利于發展經濟、穩定社會。

1我國商業健康保險市場現狀

近幾年來，我國健康保險業務量迅速增長。十六大以來，商業健康保險快速發展，年均增長速度高于30%。2006年，健康險保費收入為375.66億元，同比增長20.28%。2007年健康險保費收入為384.2億元。健康險在人身險總保費收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8%。在業務總量繼續增長的同時，健康保險市場和產品結構進一步優化。2006年，近100家保險公司開辦了各類健康保險業務，其中包括：人保健康、平安健康等4家專業健康險公司，形成了經營主體多元化的競爭格局，專業健康險公司的保費收入近10億元，市場份額提升較快。另外，健康保險的產品結構進一步優化。目前已提供健康保險產品近千種，分為醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險和長期護理保險四大類，并開始向居民的健康管理等服務領域延伸。目前雖然產品仍然以疾病保險和醫療保險為主導，但失能收入損失保險和長期護理保險也得到了較快的發展，健康保障功能進一步顯現。

2我國商業健康保險發展存在的問題

雖然我國商業健康保險近幾年獲得了快速發展，但總體而言，目前我國商業健康保險還處于初級階段，還存在不少亟待解決的問題。集中表現在:一是整體規模小。與國外商業健康保險發展情況相比,我國商業健康保險普及率很低。美國參加各種商業健康保險的人口占85%。我國臺灣地區商業健康保險的覆蓋率高達96%。2006年我國人均商業健康保險費支出還不到30元,是美國2001年的1/90；2006年我國商業健康保險深度僅為0.293%,低于發展中國家的平均水平(3%)。二是產品單一、同質性嚴重、市場供求矛盾突出。雖然目前市場上健康險產品近千種,但基本上表現為與基本醫療保險的保障水平具有較強替代性的保險產品,或者是與基本醫療保險相銜接的團體補充醫療保險產品。并且集中在定額給付型的疾病保險產品,短期(如一年期)的產品居多。補償性的醫療費用保險產品如個人住院費用醫療保險、門診醫療保險產品少；長期保障的產品少。而這些恰恰是老百姓所需要的。這樣,市場上一方面表現出社會公眾對健康保險需求迫切,另一方面保險公司有效供給嚴重不足。三是保險費率偏高,保障程度偏低。老百姓生活確實需要商業健康保險,但事實上它與老百姓的距離卻很遠。對老百姓而言,目前商業健康保險最突出的問題是價格偏高,造成這一問題的原因是缺乏精算所需的疾病發生率和醫療費用率等基礎數據,由于我國不同時期、不同地區的疾病發病率和醫療費用率有很大不同,而且數據變化很快,監管部門要想制定出一張統一的、全國性的發病率表和醫療費用表難度很大，因此國內至今沒有一張統一科學的發病率表和醫療費用表。保險公司為了避免收不抵支在產品定價上偏于保守,而高高在上的價格難以吸引更多的投保人以攤薄風險降低單位保費,從而造成惡性循環。從保障效果來看,保障程度偏低。對于重疾險,保險公司往往把風險控制放在首位,制定出非常苛刻的理賠條件。與普通人對于疾病保險的直觀理解不同,市面上的重大疾病保險并非只要得了保險合同上規定的疾病就可以得到賠償,事實上要獲得賠付,不僅要得規定的病,還要按規定的方法診斷與治療,甚至還要按規定的癥狀去生病。在很多情況下,當滿足了保險合同的賠付條件,患者已經瀕臨垂死的境地,從而讓疾病保險的保險目的失去了價值和意義。而健康保險的另一大類型-費用報銷型保險,往往是一年期的短期險種,續保審察嚴格,并且有投保年齡上限,因而難以滿足消費者的醫療保障需要。四是保險條款不嚴謹、不完善,管理的隨意性大,實務操作不規范、缺乏統一標準。造成這一問題的重要原因在于缺乏專業化經營。目前,我國商業健康保險業務基本上采取附加于人壽保險業務由壽險公司統一經營的模式,缺乏專業性。完全用壽險、財產險的經營理念和組織來經營醫療險,造成產品開發、流程設計、風險評估、風險監控、專業培訓和市場營銷的系統偏差。

3發展我國商業健康保險的幾點建議

3.1營造寬松良好的外部經營環境

給予商業健康保險應有的社會地位。國家應將其作為社會醫療保障體系的一個重要組成部分而納入其中，并以相關法律、行政法規等形式確定下來。財稅政策支持。國家財稅部門應該給予一定的稅收優惠政策，以鼓勵商業健康保險的快速發展。一是應允許經營健康險業務的保險機構享受以下稅收優惠：保費收入免征營業稅，利潤免征所得稅。二是應允許參加商業健康保險的投保人，其繳納的保費和獲取的保險金享受以下稅收優惠：若企業團體投保的保費支出部分，可以在一定額度內列入成本，在稅前列支；個人繳納的保費部分，不征收個人所得稅，且個人獲取的醫療保險金也不征收個人所得稅。提高商業健康保險的社會認同感。保險公司應定期運用典型賠付案例，積極宣傳商業健康保險在保障社會安定、促進經濟發展等方面的作用，大力普及健康保險知識，增強社會各界的保險意識，以提高商業健康保險的社會認同感與親和力，使政府重視，政策支持，企業歡迎，百姓擁護。政府在健康醫療保險市場中應發揮積極的作用。政府應在以下方面有所作為：①積極推進城鎮職工基本醫療保險制度改革，擴大覆蓋面，使廣大職工真正享有醫療保障。②加強對醫療服務提供者的管理。這是規范醫療行為、防范道德風險的關鍵。③對藥品生產流通環節進行監控，從源頭上治理“回扣促銷”等不正之風，使患者既享受到較廉價的藥品，同時又保證用藥安全。

3.2注重市場調研，把握市場需求，重視產品開發戰略

為使推出的健康險產品能夠被市場所接受，保險公司必須注重市場調研，掌握不同地區、不同收入層次、不同年齡群體對商業健康險的需求狀況，并在市場細分的基礎上，根據自身實力確定目標市場。在險種開發方面，對于低收入、無保障的人群提供低價格、寬范圍、低保障的險種；對于享有基本醫療保障的職工人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種；對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中、保障期限長、保障范圍有針對性的險種；對于高收入的中年群體提供高價位、保障全面的保險產品。

3.3實施人才培養戰略，強化商業健康保險的專業化經營

商業健康保險是一項專業技術性強、管理難度大的業務，迫切需要一支高素質的人才隊伍，如醫學技術人才、精算人才等。保險人在開展健康險業務的同時，應切實加強對健康險專業人才的培養。有計劃、有步驟地引進和儲備一批醫療管理人才，建立起一支復合型的健康險專業人才隊伍。

3.4保險公司應加強醫保合作，積極探索與醫療服務提供者之間的有效合作途徑

在健康保險的風險控制中,醫療服務提供者起著決定性的作用。探索建立醫保雙方的利益共享機制,有利于保險公司與醫療服務提供者建立有效合作關系,增強醫療服務提供者的風險控制意識,使保險公司在保證被保險人獲得良好醫療保障服務的同時,能夠有效控制經營風險。在實務中,醫保雙方主要有如下合作途徑:(1)選擇定點醫院。保險公司可就健康保險保障范圍內的醫療收費標準、醫療服務質量等內容,在各醫院之間進行公開招標,引入競爭機制,從中遴選出若干服務規范、信譽良好的醫療機構,并與之簽訂合作協議。保戶來此就醫,只要屬于保險范圍內的病種,可不先繳費,而是事后由醫院憑相關證據與保險公司結算,以切斷醫療機構與患者之間的“現金流”。如果非特殊原因,定點醫院超過預先約定的費用標準,保險公司就要從付給醫院的費用中扣減超過部分。如果節省了費用,醫院則可以從保險公司拿到額外獎金。(2)選擇合同醫生。目前,醫療費用無從控制,其中較大原因乃是病人就醫是一種隨機性極強的無權選擇,缺乏引導性。所以,保險公司有必要在定點醫院中再選擇合同醫生,為費用控制裝上“雙保險”。(3)相機審查醫療服務。即保險公司可委派資深醫師對定點醫院和合同醫生進行隨機抽查,此舉意在加強對醫療服務過程的協調管理,審核醫院或醫生所提供的施治方案和用藥在醫療上是否必需和適當,以把好核賠關。(4)大力推進醫療服務提供者的網絡建設。在針對醫療服務提供者的管理內容上,保險公司應積極推動定點醫院的電子化建設,由從初級的病歷調閱、治療調查等手工管理模式,逐步轉變為通過網絡化來實現費用控制和醫療服務協調管理,從而形成管理式醫療。(5)保險公司通過參股或控股等方式,參與醫療機構管理,與醫療服務提供者之間真正實現“風險共擔、利益共享”的統一體。總之,有效的醫保合作模式可創造出政府、保險公司、醫院、保戶“四贏”的局面:政府解決了醫改所帶來的重大疾病無保障的難題,保險公司卸去了醫療費用無從控制的隱患,醫院在醫改沖擊后找到了新的利潤增長點,保戶則獲得了一份實實在在的健康保障。

3.5積極探索新型管理控制體系

一是建立專業的精算體系,注重積累精算數據,加強精算評估,科學厘訂產品費率,防范產品開發風險;二是建立專門的核保核賠體系,制定和實施健康保險核保核賠管理制度,加快研發和推廣健康保險專用的核保核賠管理手冊等專業技術工具。

商業健康保險論文:商業健康保險在我國的發展詮釋

人生一世，最寶貴的是生命，但沒有健康，其他的又何從談起呢?健康保險在中國該如何發展，成為每個人思考的問題。筆者針對當前中國健康保險市場存在的主要問題提出了發展健康險的一些建議。

一、我國商業健康保險存在的問題

近年來，我國的保險業發展迅速，保費收人以超過30%的速度增長。

與此相反，商業健康保險業從建國到醫療體制改革之前，幾乎處于停滯狀態，在醫療改革之后，才開始緩慢發展，但總體水平遠遠落后于廣大群眾的需求。總的來說，我國的商業健康保險業主要存在以下幾個問題:

1.健康保險品種單一，覆蓋面窄

2003年7月18日，由中國保險監督管理委員會起草的《健康保險管理暫行辦法))(草擬)的討論稿中寫到:“健康保險是指以被保險人的身體為保險標的，使被保險人在疾病或意外事故所致傷害時發生的費用或損失獲得補償或給付的一種保險。”這在中國是首次對健康保險的概念和業務范圍作出了明確的規定。文件中還寫到:“健康保險具體包括疾病保險、醫療保險、失能收人損失保險和護理保險。”目前在中國保險市場上健康保險產品的種類主要包括疾病保險、醫療保險，而失能收人損失保險和護理保險在國內保險市場上幾乎還是空白。

用工制度改革后，公費醫療面日益窄小，個人支付醫療費用的群體范圍擴大，同時對醫院有關數據和全社會的患病的概率難以掌握，給保險費率的精確計算帶來一定的難度。此外，藥品的價格普遍較高，隨著醫藥科學的不斷進步，檢測手段日益改進，帶來昂貴的醫療費用，使商業保險望而卻步。盡管這幾年保險公司也推出了不少新險種，但也只限在重大疾病，對覆蓋面較大的疾病險種還顯得蒼白無力。另外，因為中國的人口老齡化問題日益嚴重及中國的家庭結構倒置，護理保險在中國的發展前景非常好，但要發展起來仍需要相當長的時間;而對于失能收入損失保險，是一個全新的領域，大部分業內人士認為在現階段中國發展這種險種的難度很大，主要障礙是缺乏社會誠信體系，保險公司很難控制風險。據統計資料顯示，2003年1—7月份，我國健康保險保費收人148億元，只占到同期壽險保費收人的8.9%;2000年我國衛生總費用4764億元，商業保險公司的健康保險賠付額為12.9億元，僅占全國衛生總費用支出的0.2%，我國健康保險覆蓋面之窄是顯而易見的。

2.沒有專門經營健康保險業務的保險公司

首先，從法律規定上看，沒有明確界定健康保險業務的性質。2003年1月1日實施的修改后的《保險法》規定:“同一保險人不得同時兼營財產保險業務和人身保險業務;但是，經營財產保險業務的保險公司經保險監督管理機構核定，可以經營短期健康保險業務和意外傷害保險業務。”這一規定改變了原來健康保險業務只能由人身保險公司經營的局面，在一定程度上承認了健康保險業務與人身保險業務的差異。但是保險法第九十二條第一款又規定:“人身保險業務，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險。”我國《保險法》仍將健康保險歸為人身保險業務，保險業務的一些基本原則如補償原則、代位原則和分攤原則在法律上仍不適用于健康保險業務，但實際上，健康保險區別于壽險，它比壽險更復雜，在理賠、定價、受益等方面要考慮的因素較多，而在某些方面卻與財產保險有相似之處。

其次，從國內經營情況看，目前經營健康保險業務的公司，大都是經營壽險業務的公司，由于對健康保險在風險本質、精算方法、管理技術、服務內容等方面與壽險業務的差異性認識不足，從而在經營行為上表現出對不同人群的健康保險需求缺乏認真研究，不下功夫開發健康保險的風險控制技術，不注重建立健康保險的管理體系和專業人才隊伍，而是沿用壽險的經營模式和方法在經營健康保險，在與醫院的合作和管理方面更是缺乏創新。從發達國家的保險經營上看，壽險與健康保險不能或很少混業經營，有的國家將健康保險劃為保險業的第三產業，在經營中與壽險和財險都區別開來，在精算上要考慮健康保險的長期和短期收益、穩定及波動程度，還有設計的復雜程度。因此，健康保險是一個專業性很強的獨特領域，應有專門的健康保險公司來獨立經營。

3.缺乏有效的風險管控體系

長期以來，由于公費醫療、勞保制度的存在，“病人看病，家屬、醫生搭車，國家買單”的思想普遍存在，而且根深蒂固，被保險人很難被帶進商業保險的消費中來。在這種情況下，被保險人、醫療服務提供者成為擁有共同利益的行為主體，使得保險機構的費用控制很是被動。在健康保險的保險人與被保險人之間存在著最明顯的信息不對稱，被保險人對自己身體健康狀況的了解往往比保險人更加全面，患有疾病的人比健康的人更加容易購買健康保險，這樣就會產生逆選擇風險，保險公司在核保時稍有疏忽，就有可能引起非常嚴重的后果。

另外，投保人和被保險人的道德風險也經常在健康保險中出現，尤其是在重大疾病保險中，更有甚者，被保險人與醫生串通一氣共同來欺騙保險公司以詐取巨額保險金。同時由于缺乏對疾病的專業知識和醫療技術壁壘的存在，患者只能被動地接受醫生所提供的醫療服務，而作為理性經濟人的醫生，往往做出更合乎自身利益的選擇，提供過度的醫療服務。這樣肯定會導致不必要的高額檢查項目、大處方的出現，而且，由于醫療服務在我國已有多年的發展歷史，醫療服務提供者在機構和技術上的發展相對于商業保險來講遠遠超前，醫院有對醫療消費抉擇的壟斷權，而商業醫療保險公司很難介入到醫療服務當中，對醫療費用加以監督和限制。

4.商業健康保險在社會醫療保障中的地位不明確，社會大眾對商業健康保險的認識還存在一定的偏差，風險防范意識和健康保障意識還不強。

商業健康保險作為社會保障重要組成部分，缺乏相應的制度保證。保險公司在承保、理賠核算等經營過程中缺乏以應有的法律規章進行自我保護和規范，有些人可能認為商業健康保險只是社會保障體系的補充。在基本醫療保險制度的擴展過程中，各地的執行標準也不完全統一，基本醫療保險的保障范圍、保障程度，主管部門對定點醫療機構的管理力度和把握尺度等方面也有一定的差異，這種不統一為經營健康保險的進一步發展帶來了困難。

當然，除此之外，還有一些其他因素，如法律環境、政策環境、政府職能的轉換、醫療體制、醫藥銷售分配、價格體制等等，都對健康保險的發展構成了干擾。

二、對我國商業健康保險發展的建議

1.明確健康保險地位，提高社會公眾對健康保險的認識

首先，從法律上界定健康保險的概念，明確商業健康保險與社會醫療保險的界限，認識商業健康保險在社會保障體系中的重要地位。同時，從財政上爭取健康保險業務的稅收優惠;其次，加大宣傳力度，增強民眾風險防范意識，用典型事例和客觀的數字來進一步說明論證商業健康保險的必要性和重要性。

2.研究市場需求，加大創新力度，完善健康保險產品體系

健康保險業務的經營發展需要不斷有新的險種來滿足市場需求，各保險公司應在遵循商業健康保險的經營規律基礎上，以準確的市場定位確定經營領域，同時根據自身的業務規模和管理水平，積極拓展健康保險新的業務領域，逐步完善健康保險產品體系。在有條件的地方開展試點，積極進行產品品種、經營模式、業務管理水平的創新，相關部門應及時總結經驗，并進行推廣。

具體來講，在險種開發方面進行市場細分，提供與不同消費群體的健康保障需求相適應的產品，重點突出險種的保障功能，并積極引導消費者在購買健康保險產品時應著眼于其保障功能。總的原則是:對于低收人、無保障的人群，提供低價格、寬范圍、低保障的險種;對于享有基本醫療保障的人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種;對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中、保障期長、保障范圍有針對性的險種;對于高收入的中年群體提供高價位、保障全面的保險產品。對產品推出的順序問題，由于保險公司在推出健康險種的前期階段，風險控制技術和經驗數據的積累尚有一個過程，在無成熟模式可借鑒的前提下，應優先推出風險較易控制的險種，以團體補充醫療保險、短期健康險、定額給付型險種等業務為突破口，并可輔之以具有附加值的保險產品和服務項目，如開發醫療保險救助卡等，減少一些諸如門診醫療保險等費用報銷型險種的開發和推廣。當保險公司風險控制能力達到一定水平時，再逐步擴大責任范圍，增加費用報銷型險種的供給和提高賠付限額等。待時機成熟后，再適時推出一些老人護理保險、長期住院保險等新型險種。

3．構建科學的專業健康保險經營體系，走專業化經營之路

保險業界應當首先從觀念上轉變對健康保險的認識，明確健康保險的特殊性，從而才能確保健康保險的專業化發展方向;其次，要設置專業健康保險經營機構，盡快設立一批專業的健康保險公司或在保險公司內部成立專門的健康保險部，同時還要完善各類中介管理主體以確保與醫療服務機構的有效合作，建立起完善的專業化經營體系;最后，從保險公司內部管理上，要完善專業管理制度體系，建立專業的精算體系，注重積累精算數據，加強精算評估，科學厘定產品費率，防范產品開發風險，建立專門的核保核賠體系，制定和實施健康保險核保核賠管理制度，加快研發和推廣健康保險專用的核保核賠管理手冊等專業技術工具，培養專業化的經營管理人才，開發建立健康保險專業化的信息管理系統。

4.建立有效的風險管控制度

在商業健康保險的經營中，風險控制至關重要，從目前情況看，保險公司風險管控水平嚴重滯后，已成為制約商業健康保險業務發展的瓶頸，因此在大力推動發展商業健康保險專業化的同時，一定要加強風險控制，建立行之有效的風險管控體系。

首先，要推進醫療服務機構與保險公司之間的戰略利益聯盟，積極探索醫保合作的途徑，爭取建立起一個政府、保險公司、醫院、保戶“四贏”的醫保合作模式。保險公司可以在實務中采取各種途徑，如可以對醫院實行公開競標來選擇合作的定點醫院，可以不定期地對定點醫院的醫療活動進行抽查等等，以有效控制醫療費用，監督醫療服務活動。

其次，一定要嚴把承保關，根據不同健康保險產品的要求，對被保險人進行嚴格的體檢，防止逆選擇風險的發生，通過公司的計算機信息系統，掌握被保險人的健康信息，有針對性地采取預防措施及對醫療服務提供者和患者實施有力監督。同時對一些長期健康保險產品，還要注意調整費率。

第三，在健康保險產品設計時，注意引用醫療費用的合理分擔技術。如在條款設計中恰當地應用除外責任，規定合理的免賠額、自負比例和支付限額等。

最后，理賠時一定要查清事實真相，以免發生騙保事件。理賠時除了要求被保險人提供相應資料、文件、單證外，還要去被保險人就醫的醫院核查，必要時還可與公安機關合作，以確保公平合理的保險金給付。

另外，保險監督管理機構對健康保險的監管作用也不容忽視，保險監督管理委員會應積極探索合理有效的監管模式，以保證商業健康保險沿著正確的方向發展。

商業健康保險論文:商業健康保險改革探討

摘要：2009年，我國新一輪醫療衛生體制改革拉開了序幕，其對商業健康保險發展的影響又將如何?本文分析了醫療衛生體制改革對商業健康保險市場潛力的影響機制，對我國當前商業健康保險潛力進行定量評估，并對此次新一輪醫療衛生體制改革的影響作了預測，最后就我國健康保險監管思路調整給出了建議。

關鍵詞：保險市場；商業健康保險；市場潛力；醫療衛生體制改革

2009年3月，中共中央、國務院頒布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(以下簡稱《意見》)，從而拉開了我國新一輪醫療衛生體制改革的序幕。作為醫療保障體系的一個重要組成部分，商業健康保險未來發展前景如何，醫療衛生體制改革又對商業健康保險監管提出什么樣的新要求，本文圍繞這兩個問題進行了探討。

一、關于商業健康保險市場潛力的認識誤區

從國內理論研究和經營實踐來看，對商業健康保險市場潛力經常存在認識上的誤區，其中最常見的是通過比較我國和歐美發達國家商業健康保險在人身保險中的業務占比或者商業健康險保費收入在衛生總費用中的占比，從比較差距得出我國商業健康險發展滯后、市場潛力巨大的結論。不可否認，歐美國家健康保險經過一百多年的發展其市場已高度成熟，代表了先進水平，其中有許多發展經驗非常值得我國借鑒。然而，將歐美國家健康保險市場作為我國健康保險發展坐標的認識事實上脫離了各國醫療保障制度背景的差異，這種差異在經濟發展水平相近情況下主要取決于各國不同的政治思想、社會價值、文化理念等因素，而這些因素難有優劣之分，且通常處于動態變化過程中，因此我們不能簡單地認為福利主導型的醫療保障制度(以英國為典型)就比市場主導型(以美國為典型)優異，反之亦然。同樣道理，我們也不能簡單地把某個或某些國家的市場作為我國商業健康保險市場潛力評估的基準。

醫療保障制度選擇對商業健康保險的影響主要包括以下兩個方面：一是不同制度背景下個人醫療負擔責任不同，因而商業健康保險的市場需求也不同。例如在福利主導型的英國，2006年私人衛生支出占衛生總費用的比例僅為12.7％，國民絕大部分的醫療費用由政府買單，個人預付公攤風險計劃(Prepaidandrisk-poolingplans，主要是商業健康險)占衛生總費用的比例僅為l％左右；而在市場主導型的美國，2006年私人衛生支出占衛生總費用的比例高達54，2％，政府主要承擔老年人(Medicare)、低收入人群(Medicaid)的醫療費用，對于其他人群，幾乎所有的醫療費用支出都由私人承擔，因而商業健康險的市場潛力非常大，2006年美國個人預付公攤風險計劃在衛生總費用中的占比將近36％。二是制度變遷導致個人醫療負擔責任的變化，進而造成商業健康險市場需求的變化。以英國為例，私人衛生支出占衛生總費用的比例由2000年的19.1％下降到2006年的12.7％，個人醫療負擔進一步減輕，由此導致個人預付公攤風險計劃占衛生總費用的比例也由2000年的約3.2％下降到2006年的約1.1％。

如表1所示，總體而言收入水平越高國家私人衛生支出占衛生總費用的比例越低，這主要是因為越高收入國家的財政實力往往也越雄厚，且國家財政的“公共”職能也越明確，政府有更強的能力和意愿為國民提供醫療保障這一社會“公共產品”，從而個人擔負的醫療責任也較輕。然而，對個人責任的強調也并不意味著商業健康保險市場就越發達，事實上個人責任在醫療費用融資中可有不同的表現形式，包括個人“自掏腰包”付費、國家強制儲蓄、購買商業健康險等。以新加坡為例，醫療保障以全民保健儲蓄計劃(Medisave)為主，政府強制性地把國民收入的一部分以儲蓄個人公積金的方式轉化為保健基金用于未來的衛生支出。2006年新加坡私人衛生支出占衛生總費用的比例高達66.9％，衛生費用主要由個人負擔，而個人預付計劃占私人衛生支出的比例僅為2.9％，商業健康保險市場份額很小。

二、商業健康保險市場潛力的決定因素

市場潛力反映了市場容量的大小，根本上取決于消費者的潛在需求。而消費者購買商業健康險的主要目的是要轉移未來可能發生的由私人承擔的醫療支出，因而決定商業健康險市場潛力的因素主要有兩個：一是醫療費用增長趨勢。當前，有許多因素驅動著全球醫療費用的增加，主要包括：健康優先的理念、醫療技術的進步、不良的生活方式、過度醫療化(即把行為問題當作醫學問題來定義和對待)和人口老齡化等。分析我國衛生總費用歷史數據，人均衛生支出由2000年的361.9元增長到2008年的915元，年均增長率高達12.3％。在其他因素不變的情況下，醫療費用的增長將推動商業健康保險需求的增加。二是個人負擔責任的變化。根據世界衛生組織統計，中國私人衛生支出在衛生總支出的比例由2001年的64.4％下降到2007年的54.7％，下降了近10個百分點，個人負擔責任不斷減輕，從而將導致全社會對商業健康保險潛在需求的相對減少。以上兩方面因素共同作用決定了未來商業健康保險的市場潛力大小，由于醫療費用增長趨勢和個人負擔責任均處于動態變化過程，因而商業健康保險市場潛力也是不斷變化的。

三、我國商業健康保險市場潛力的靜態評估

由于各國國情不同，我們很難確定一個全球范圍適用的理想的個人實際衛生支出占比。另外，中國實行的社會醫療保障制度具有很強的特殊性，既不同于社會醫療保險制度(以德國為代表)，也不同于儲蓄醫療保險制度(以新加坡為代表)，而是獨有的社會統籌與個人賬戶相結合的醫療保障制度，該制度實際上是以上兩種制度的結合體。因而，關于個人實際衛生支出在衛生總支出的占比(2006年德國為13.2％，而新加坡為62.7％)我們也很難從其他國家或地區找到合適的參照對象。若以全球個人實際衛生支出水平(2006全球個人實際衛生支出在衛生總費用中的占比為21％)和2007年我國衛生數據推算，我國個人實際衛生支出在私人衛生支出的占比應為38.4％，則商業健康保險在私人衛生支出的占比應為61.6％。按照2007年我國6175.92億元的私人衛生支出計算，商業健康保險的市場潛力約為3800億元，而到2008年我國商業健康保險保費收入僅為585.46億元，僅占潛在市場的15.4％。可見，我國商業健康保險在醫療費用融資中的比重仍然很低，不僅遠遠低于發達國家水平，即使和一些發展中國家相比，也有很大差距。

四、醫療衛生體制改革對我國商業健康保險市場潛力的動態影響

(一)醫療衛生體制改革對商業健康保險市場潛力的影響機制

醫療衛生體制改革對商業健康保險市場的影響主要有兩個方面：

1改革導致個人醫療支出負擔責任的變化，其中影響商業健康保險發展的主要因素包括政府衛生投入的大小以及醫療保障制度設計。改革開放以來“醫療衛生體制變革的基本走向是商業化、市場化”，其結果是在很長一段時間中，政府衛生投入比重下降，而個人比重上升，“看病難、看病貴”成為全社會的一個突出問題。正是在這樣的背景下，商業健康保險日益受到廣大老百姓的青睞，業務實現了飛速發展。如圖2所示，1998～2003年，除2001年外，各年保費增長率均超過30％，其中1998、2002、2003年增長率甚至接近或超過100％。而近年來，隨著我國經濟實力不斷增強，中央及各級地方政府開始加大衛生投入力度，相應的個人衛生支出比重由2001年的60％下降到2007年的45.2％，個人醫療負擔大大減輕。受此影響，相對前段時間的高速增長，2004～2007年商業健康保險業務增長率又急劇放緩，四年間年均增長率僅為12％左右。

數據來源：衛生總費用構成數據來源與衛生部衛生統計；健康險保費數據來源于中國保監會“保險統計信息系統”。

醫療保障制度設計方面。幾次的醫療衛生體制改革均對醫療保障問題十分重視，1997年的醫改文件提出“改革城鎮職工醫療保障制度”，開始建立社會統籌與個人賬戶相結合的城鎮職工醫療保險制度。2003年，衛生部、財政部、農業部聯合下發《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，廣大農民也開始納入醫療保障體系。然而，在過去很長一段時間里，醫療保障的覆蓋面一直非常狹窄。在城鎮，除享受公費醫療的機關工作人員之外，醫療保障僅覆蓋城鎮職工，2006年參保人數占城鎮總人口的比重不到30％。在農村，2006年新農合參保人數占農村人口的比重約55.6％。近年來，隨著城鎮居民基本醫療保障制度的建立以及新農合的全面推廣，我國社會醫療保障覆蓋面大大提高。如圖3所示，我國無社會醫療保險的人群在總人口中比重已由2003年的77.9％迅速下降至2008年的12.8％，下降幅度高達65個百分點。社會醫療保障的日益健全使得全社會個人醫療負擔大大減輕，在一定程度上減少了人們對商業健康保險的潛在需求。

2改革影響商業健康保險的地位和發展環境。南開大學朱銘來教授認為，過去很長一段時間，商業健康保險在我國醫療保障體制中發揮的作用不大，其根本原因在于商業保險的地位不明確、經營環境制約嚴重。其核心問題在于，從制度層面來看，商業健康保險僅僅作為社會基本醫療保險有限的、簡單的補充，沒有成為國家醫療保障體系中必不可少的重要組成部分。對此，筆者深表同意。事實上，在前幾次醫療衛生體制改革中，無論是1997年出臺的《關于衛生改革與發展的決定》，還是2000年出臺的《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》和2001年出臺的《關于農村衛生改革與發展的指導意見》，完全未涉及商業健康保險，商業健康保險作為多層次醫療保障體系的一部分一直未能在政策層面予以明確，在法律層面更是一片空白。

(二)新一輪醫療衛生體制改革背景下我國商業健康保險市場潛力展望

此次新一輪醫療衛生體制改革的總體目標是要為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，是利國利民的一項重要戰略舉措。然而，就商業健康保險行業自身而言，此次改革的影響亦有兩面性。

1不利影響。新一輪醫療衛生體制改革方案將“政府主導”作為此次改革的一項基本原則，突出強調政府在基本醫療衛生制度中的責任。國務院出臺的《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009～2011年)》提出，為了實現改革目標，政府將在未來3年追加8500億元的衛生投入，其中中央政府的投入比例將有所提高。醫療保障制度方面，《意見》提出“到2011年基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民”，到2020年普遍建立“比較健全的醫療保障體系”，確立了“全民醫保”的發展目標。另外，近期的五項重點改革更是將“加快推進基本醫療保障制度建設”放在第一的位置。綜上所述，可以預見隨著政府衛生投入的加大和基本醫療保障的逐步健全，個人醫療支出負擔責任將進一步下降。

2有利影響。首先，新一輪醫療衛生體制改革方案首次突破性地在政策層面對商業健康保險地位進行了明確，提出“加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系”。其次，改革方案將“積極發展商業健康保險”予以單獨強調，提出“鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險產品，簡化理賠手續，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。”最后，政策對商業健康保險服務形式作了具體明確，即“鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫療保障之外的需求。在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。”

未來我國商業健康保險的市場潛力取決于以上兩方面因素的綜合影響。比較而言，個人負擔責任的下降趨勢較為明確，而商業健康險發展環境優化對市場究竟能起到多大的推動作用則還有待觀察。然而，可以確定無疑的是隨著醫療費用的增長以及人民群眾收入水平的提高，商業健康保險的巨大潛在需求將得到釋放，未來很長一段時間我國商業健康保險的業務規模將不斷擴大。

五、健康保險監管思路的調整

當前我國商業健康保險市場規模與可挖掘市場潛力相比還有很大差距，商業健康險在緩解人民群眾“看病難、看病貴”問題方面發揮的作用有待進一步發揮。此次新一輪醫療衛生體制改革對醫療保障體系進行了系統規劃，賦予商業健康險更加明確的使命，也對商業健康保險提出了新的要求。為了配套醫療衛生體制改革的順利實施，有必要對商業健康險的監管思路作相應調整。一是轉變商業健康險發展成效的評價方式，突出行業社會責任。監管者應站在健全整個醫療保障體系、解決人民群眾“看病難、看病貴”的宏觀視角和高度考察商業健康險作用的發揮，既要關注健康險業務的增長，更要關注健康險在擴大醫療保障覆蓋面、降低巨災性醫療風險、提升醫療服務質量、控制醫療費用、改善國民健康狀況等方面發揮的作用。二是完善健康保險產品和價格監管，突出顧全大局和保護消費者利益。在產品監管方面，不僅要關注商業健康險與社會醫療保險的互補性，還要關注商業健康險產品設計不合理對社會醫療保險機制有效運行可能造成的不利影響。當前，隨著市場競爭日趨激烈，一些保險公司競相降低免配額、自付比例甚至取消成本共擔，而成本共擔系社會醫療保險控制“道德風險”的一個主要機制。在價格監管方面，應考慮醫療保障制度變遷對商業健康險定價因子的影響。三是調整商業健康保險監管的重心，著力提升行業專業度和服務水平。此次新一輪的醫療衛生體制改革對商業健康保險經營提出了更高要求，特別是對于政府委托業務，鼓勵商業保險經辦的基本前提是不能降低參保人員的醫療質量，包括醫療服務的可及性、醫療結算的便利性、健康質量改進等，監管者應著重加強對保險公司專業度和服務水平的監管。

商業健康保險論文:中國商業健康保險問題解決措施論文

關鍵詞：保險健康

摘要：目前商業健康保險正被越來越多的人接受，成為大家解決醫療費用問題的最佳選擇。但是，我國保險市場上的健康保險產品品種單一，缺乏專業的經營機構和有效的風險控制體系，為了更好地發揮商業健康保險的作用，必須走專業化經營之路。

人生一世，最寶貴的是生命，但沒有健康，其他的又何從談起呢?健康保險在中國該如何發展，成為每個人思考的問題。筆者針對當前中國健康保險市場存在的主要問題提出了發展健康險的一些建議。

一、我國商業健康保險存在的問題

近年來，我國的保險業發展迅速，保費收人以超過30%的速度增長。與此相反，商業健康保險業從建國到醫療體制改革之前，幾乎處于停滯狀態，在醫療改革之后，才開始緩慢發展，但總體水平遠遠落后于廣大群眾的需求。總的來說，我國的商業健康保險業主要存在以下幾個問題:

1.健康保險品種單一，覆蓋面窄

2003年7月18日，由中國保險監督管理委員會起草的《健康保險管理暫行辦法))(草擬)的討論稿中寫到:“健康保險是指以被保險人的身體為保險標的，使被保險人在疾病或意外事故所致傷害時發生的費用或損失獲得補償或給付的一種保險。”這在中國是首次對健康保險的概念和業務范圍作出了明確的規定。文件中還寫到:“健康保險具體包括疾病保險、醫療保險、失能收人損失保險和護理保險。”目前在中國保險市場上健康保險產品的種類主要包括疾病保險、醫療保險，而失能收人損失保險和護理保險在國內保險市場上幾乎還是空白。

用工制度改革后，公費醫療面日益窄小，個人支付醫療費用的群體范圍擴大，同時對醫院有關數據和全社會的患病的概率難以掌握，給保險費率的精確計算帶來一定的難度。此外，藥品的價格普遍較高，隨著醫藥科學的不斷進步，檢測手段日益改進，帶來昂貴的醫療費用，使商業保險望而卻步。盡管這幾年保險公司也推出了不少新險種，但也只限在重大疾病，對覆蓋面較大的疾病險種還顯得蒼白無力。另外，因為中國的人口老齡化問題日益嚴重及中國的家庭結構倒置，護理保險在中國的發展前景非常好，但要發展起來仍需要相當長的時間;而對于失能收入損失保險，是一個全新的領域，大部分業內人士認為在現階段中國發展這種險種的難度很大，主要障礙是缺乏社會誠信體系，保險公司很難控制風險。據統計資料顯示，2003年1—7月份，我國健康保險保費收人148億元，只占到同期壽險保費收人的8.9%;2000年我國衛生總費用4764億元，商業保險公司的健康保險賠付額為12.9億元，僅占全國衛生總費用支出的0.2%，我國健康保險覆蓋面之窄是顯而易見的。

2.沒有專門經營健康保險業務的保險公司

首先，從法律規定上看，沒有明確界定健康保險業務的性質。2003年1月1日實施的修改后的《保險法》規定:“同一保險人不得同時兼營財產保險業務和人身保險業務;但是，經營財產保險業務的保險公司經保險監督管理機構核定，可以經營短期健康保險業務和意外傷害保險業務。”這一規定改變了原來健康保險業務只能由人身保險公司經營的局面，在一定程度上承認了健康保險業務與人身保險業務的差異。但是保險法第九十二條第一款又規定:“人身保險業務，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險。”我國《保險法》仍將健康保險歸為人身保險業務，保險業務的一些基本原則如補償原則、代位原則和分攤原則在法律上仍不適用于健康保險業務，但實際上，健康保險區別于壽險，它比壽險更復雜，在理賠、定價、受益等方面要考慮的因素較多，而在某些方面卻與財產保險有相似之處。

其次，從國內經營情況看，目前經營健康保險業務的公司，大都是經營壽險業務的公司，由于對健康保險在風險本質、精算方法、管理技術、服務內容等方面與壽險業務的差異性認識不足，從而在經營行為上表現出對不同人群的健康保險需求缺乏認真研究，不下功夫開發健康保險的風險控制技術，不注重建立健康保險的管理體系和專業人才隊伍，而是沿用壽險的經營模式和方法在經營健康保險，在與醫院的合作和管理方面更是缺乏創新。從發達國家的保險經營上看，壽險與健康保險不能或很少混業經營，有的國家將健康保險劃為保險業的第三產業，在經營中與壽險和財險都區別開來，在精算上要考慮健康保險的長期和短期收益、穩定及波動程度，還有設計的復雜程度。因此，健康保險是一個專業性很強的獨特領域，應有專門的健康保險公司來獨立經營。

3.缺乏有效的風險管控體系

長期以來，由于公費醫療、勞保制度的存在，“病人看病，家屬、醫生搭車，國家買單”的思想普遍存在，而且根深蒂固，被保險人很難被帶進商業保險的消費中來。在這種情況下，被保險人、醫療服務提供者成為擁有共同利益的行為主體，使得保險機構的費用控制很是被動。在健康保險的保險人與被保險人之間存在著最明顯的信息不對稱，被保險人對自己身體健康狀況的了解往往比保險人更加全面，患有疾病的人比健康的人更加容易購買健康保險，這樣就會產生逆選擇風險，保險公司在核保時稍有疏忽，就有可能引起非常嚴重的后果。

另外，投保人和被保險人的道德風險也經常在健康保險中出現，尤其是在重大疾病保險中，更有甚者，被保險人與醫生串通一氣共同來欺騙保險公司以詐取巨額保險金。同時由于缺乏對疾病的專業知識和醫療技術壁壘的存在，患者只能被動地接受醫生所提供的醫療服務，而作為理性經濟人的醫生，往往做出更合乎自身利益的選擇，提供過度的醫療服務。這樣肯定會導致不必要的高額檢查項目、大處方的出現，而且，由于醫療服務在我國已有多年的發展歷史，醫療服務提供者在機構和技術上的發展相對于商業保險來講遠遠超前，醫院有對醫療消費抉擇的壟斷權，而商業醫療保險公司很難介入到醫療服務當中，對醫療費用加以監督和限制。

4.商業健康保險在社會醫療保障中的地位不明確，社會大眾對商業健康保險的認識還存在一定的偏差，風險防范意識和健康保障意識還不強。

為社會保障重要組成部分，缺乏相應的制度保證。保險公司在承保、理賠核算等經營過程中缺乏以應有的法律規章進行自我保護和規范，有些人可能認為商業健康保險只是社會保障體系的補充。在基本醫療保險制度的擴展過程中，各地的執行標準也不完全統一，基本醫療保險的保障范圍、保障程度，主管部門對定點醫療機構的管理力度和把握尺度等方面也有一定的差異，這種不統一為經營健康保險的進一步發展帶來了困難。

當然，除此之外，還有一些其他因素，如法律環境、政策環境、政府職能的轉換、醫療體制、醫藥銷售分配、價格體制等等，都對健康保險的發展構成了干擾。

二、對我國商業健康保險發展的建議

1.明確健康保險地位，提高社會公眾對健康保險的認識

首先，從法律上界定健康保險的概念，明確商業健康保險與社會醫療保險的界限，認識商業健康保險在社會保障體系中的重要地位。同時，從財政上爭取健康保險業務的稅收優惠;其次，加大宣傳力度，增強民眾風險防范意識，用典型事例和客觀的數字來進一步說明論證商業健康保險的必要性和重要性。

2.研究市場需求，加大創新力度，完善健康保險產品體系

健康保險業務的經營發展需要不斷有新的險種來滿足市場需求，各保險公司應在遵循商業健康保險的經營規律基礎上，以準確的市場定位確定經營領域，同時根據自身的業務規模和管理水平，積極拓展健康保險新的業務領域，逐步完善健康保險產品體系。在有條件的地方開展試點，積極進行產品品種、經營模式、業務管理水平的創新，相關部門應及時總結經驗，并進行推廣。

具體來講，在險種開發方面進行市場細分，提供與不同消費群體的健康保障需求相適應的產品，重點突出險種的保障功能，并積極引導消費者在購買健康保險產品時應著眼于其保障功能。總的原則是:對于低收人、無保障的人群，提供低價格、寬范圍、低保障的險種;對于享有基本醫療保障的人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種;對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中、保障期長、保障范圍有針對性的險種;對于高收入的中年群體提供高價位、保障全面的保險產品。對產品推出的順序問題，由于保險公司在推出健康險種的前期階段，風險控制技術和經驗數據的積累尚有一個過程，在無成熟模式可借鑒的前提下，應優先推出風險較易控制的險種，以團體補充醫療保險、短期健康險、定額給付型險種等業務為突破口，并可輔之以具有附加值的保險產品和服務項目，如開發醫療保險救助卡等，減少一些諸如門診醫療保險等費用報銷型險種的開發和推廣。當保險公司風險控制能力達到一定水平時，再逐步擴大責任范圍，增加費用報銷型險種的供給和提高賠付限額等。待時機成熟后，再適時推出一些老人護理保險、長期住院保險等新型險種。

3．構建科學的專業健康保險經營體系，走專業化經營之路

保險業界應當首先從觀念上轉變對健康保險的認識，明確健康保險的特殊性，從而才能確保健康保險的專業化發展方向;其次，要設置專業健康保險經營機構，盡快設立一批專業的健康保險公司或在保險公司內部成立專門的健康保險部，同時還要完善各類中介管理主體以確保與醫療服務機構的有效合作，建立起完善的專業化經營體系;最后，從保險公司內部管理上，要完善專業管理制度體系，建立專業的精算體系，注重積累精算數據，加強精算評估，科學厘定產品費率，防范產品開發風險，建立專門的核保核賠體系，制定和實施健康保險核保核賠管理制度，加快研發和推廣健康保險專用的核保核賠管理手冊等專業技術工具，培養專業化的經營管理人才，開發建立健康保險專業化的信息管理系統。

4.建立有效的風險管控制度

在商業健康保險的經營中，風險控制至關重要，從目前情況看，保險公司風險管控水平嚴重滯后，已成為制約商業健康保險業務發展的瓶頸，因此在大力推動發展商業健康保險專業化的同時，一定要加強風險控制，建立行之有效的風險管控體系。

首先，要推進醫療服務機構與保險公司之間的戰略利益聯盟，積極探索醫保合作的途徑，爭取建立起一個政府、保險公司、醫院、保戶“四贏”的醫保合作模式。保險公司可以在實務中采取各種途徑，如可以對醫院實行公開競標來選擇合作的定點醫院，可以不定期地對定點醫院的醫療活動進行抽查等等，以有效控制醫療費用，監督醫療服務活動。

其次，一定要嚴把承保關，根據不同健康保險產品的要求，對被保險人進行嚴格的體檢，防止逆選擇風險的發生，通過公司的計算機信息系統，掌握被保險人的健康信息，有針對性地采取預防措施及對醫療服務提供者和患者實施有力監督。同時對一些長期健康保險產品，還要注意調整費率。

第三，在健康保險產品設計時，注意引用醫療費用的合理分擔技術。如在條款設計中恰當地應用除外責任，規定合理的免賠額、自負比例和支付限額等。

最后，理賠時一定要查清事實真相，以免發生騙保事件。理賠時除了要求被保險人提供相應資料、文件、單證外，還要去被保險人就醫的醫院核查，必要時還可與公安機關合作，以確保公平合理的保險金給付。

另外，保險監督管理機構對健康保險的監管作用也不容忽視，保險監督管理委員會應積極探索合理有效的監管模式，以保證商業健康保險沿著正確的方向發展。

商業健康保險論文:商業健康保險發展的各種對策和舉措論文

內容摘要：隨著我國國民經濟快速健康發展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，商業健康保險市場具有巨大的發展潛力。但綜觀目前國內的健康險市場，也存在不少問題，如產品單一，定價不合理，保險公司風險控制能力薄弱等。為加快商業健康保險發展，應積極探索商業健康保險發展的各種對策和舉措。

關鍵詞：商業健康保險費率厘定風險控制專業化經營

中國保監會在2000年頒發的42號文件中對商業健康保險作了這樣的陳述：按保險責任，健康保險分為疾病保險、醫療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病發生為給付條件的保險；醫療保險是指以約定的醫療費用為給付條件的保險；收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付條件的保險。

隨著我國國民經濟快速健康發展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，以“人的健康”為保險標的的健康保險，存在巨大的發展空間。據專家預測，我國健康險2004到2008年間的市場規模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險的保費收入不到300億元，發展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業健康保險的發展之路，成為眾多保險學者關注的一個熱點問題。

一、國內商業健康保險的現狀及問題

上世紀80年代初，原中國人民保險公司開始在國內部分地區試辦商業健康保險業務，1996年以城鎮職工基本醫療保險制度的推出為契機，健康險業務全面展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫療保險的基礎上，進一步開發出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫療費用保險等一系列健康險產品。據國家統計局和中國保監會公布的數據，健康險的保費收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達到、超過100%。

綜觀國內健康保險市場，存在的主要問題有：

產品差異小。盡管目前市場上商業健康險險種已超過300個，但整體上講，產品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫療費用補償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫療費用保險、收入損失保險、長期護理保險、綜合醫療保險以及專項醫療服務等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經營的效益不佳使保險公司對開發新險種望而卻步，而各家公司也未能在產品差異性上體現出自身的核心競爭力。

健康險產品在費率厘定上缺乏科學性，存在很大的風險隱患。從精算角度來看，健康險產品的定價基礎是疾病發生率、疾病恢復率和醫療費用率，此外，不同地區的疾病發生情況和醫療費用水平不同，一個地區的經驗數據不一定適合另外一個地區。我國健康險全面開展只有不足10年時間，保險公司積累的經驗數據不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數據并加以修改，這樣測試出來的費率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部采用不保證保險費的設計，而目前國內的同類產品基本上都保證續保且保證保險費。隨著社會和醫學的發展，疾病的種類和發生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產品設計時長期風險的做法確實存在很大的風險隱患。

保險公司的風險管控能力薄弱。保險公司在經營過程中，對健康險的風險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫療費用支出。健康險不同于普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫療機構三方。目前，保險公司和醫院之間沒有經濟上的共擔機制，無法做到風險共擔、利益共享。保險公司難以介入醫療服務選擇的過程中，無法認定醫療服務內容的合理性，也就無法控制醫療費用的支出。而醫院由于無需承擔任何風險，在自身利益的驅動下，任意增加醫療費用、延長住院時間、虛報醫療費現象時有發生，造成保險公司賠付數額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風險的發生。

這些問題的存在，歸根到底是由于專業化程度較低造成的。專業人才匱乏，產品開發技術落后，風險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經營健康險的積極性和信心。

二、大力發展商業健康保險的對策建議

如何對癥下藥，使商業健康保險突破瓶頸大力發展呢？筆者認為可以采取以下措施：

1.國家應進一步明確社會保險和商業保險的界限

因為，一般來說，社會保險只負責基本的醫療保險，我國屬于發展中國家，國家財力非常有限，補充醫療保險應交給商業保險公司來經營和運作；我國商業保險公司一直是經營商業補充醫療保險的主體機構，經驗最豐富，具有人才和技術優勢；根據現行法規，社會保險部門、保險公司、行業內部等都可以經營健康險，多個部門同時經營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數據，不利于精算定價和產品研發等。

2.國家要給予商業健康保險更多的優惠政策

根據《企業年金試行辦法》和《財政部關于企業為職工購買保險有關財務處理問題的通知》等法規和文件的規定，企業年金保險和補充醫療保險都有了一些列支渠道和相應的稅收優惠政策，但仍不足以對商業健康保險的發展產生很大的推動作用，因為對經濟效益較好，有能力辦理補充醫療保險的企業來說，允許的列支比例太小；社會基本養老保險和基本醫療保險未覆蓋的人群，如城鎮職工家屬、城市流動人口、自由職業者、學生、農村人口等，沒有規定明確的列支渠道，也沒有相應的稅收優惠政策；公眾個人投保商業健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優惠政策，必將迅速推動和促進商業健康保險的發展。

3.要在保險公司與各相關部門和機構之間建立“風險共擔、利益共享”機制

在保險公司與醫療機構之間建立這種雙贏機制，會帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛生部門、社保部門、保險公司等相關部門的數據，共同建立各類數據庫，如投保人數據庫、疾病數據庫、醫療費用數據庫、患者（或被保險人）數據庫、藥品數據庫等。充分共享的數據信息，既便于管理，又便于服務，更重要的是，全面的信息和數據，便于產品的研究和開發，因為缺乏經驗數據是制約商業健康保險產品研發的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風險，減少諸如客戶在投保時不如實告知、住院醫療費用單據作假等問題，還可以杜絕或減少醫患合謀、醫院單獨作假“謀取”保險公司利益等行為。

4.加大宣傳力度，提高公眾保險意識

目前，我國商業健康保險發展較慢，除了保險公司經營管理方面的原因外，也確實存在公眾保險意識不強的問題。目前我國居民儲蓄存款高達11萬億元，其中相當大的比例是用來防病養老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發展商業健康保險的當務之急。

5.加強行業自律，制止不正當競爭

在團體健康險的展業中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領導層贈送高額保單、返還高比例手續費、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業務，企業年金保險的競爭中，采取“零管理費”承保的現象時有發生，這些自殺式的不正當競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強行業自律，規范市場行為，才能維持商業健康險業務的持續健康發展。

6.積極進行商業健康保險專業化運作的探索

健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點不同之處：一是經營健險技術含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發生率、傷殘發生率、醫療價格、地區差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務、人事管理，還包括醫務管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領域對保險公司的專業化要求是很高的，結合中國的實際情況，可以進行的探索有：目前各家公司應盡快采取在公司內部設立專門的健康險事業部或建立專業子公司的經營模式。由于健康險業務的專業性、技術性和復雜性，保險公司要對其進行專業化管理，即在數據的收集和積累、產品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務內容及方式以及與醫院合作等方面建立相應的經營手段和風險管理方式。在管理體系上，健康險事業部或子公司應有獨立的產品開發部門，負責市場調研、險種開發設計、費率厘定、條款擬定；業務管理部，負責核保理賠、保全等業務規則的制訂、實施、檢查以及與醫院的合作和管理；有市場推動部，負責業務的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業化管理，又可以共享資源，能提高經營者的積極性。

隨著中國商業健康保險市場的不斷成熟，應積極探索成立專業性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險業務的經營，在經營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫療機構合作、經驗數據的處理、產品設計與定價、產品營銷等方面進行更加專業化的研究和嘗試，推動健康險業務的創新和發展，進而提升我國健康保險行業的專業化水平。另外，專業健康保險公司的設立，將有效促進健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利于與國際保險業接軌，提升我國健康保險行業的經營水平。因此，在條件成熟的前提下，應鼓勵商業保險公司獨資成立、或與外資公司合資成立專業健康保險公司，這是促進商業健康保險快速發展的捷徑之一。

商業健康保險論文:鑒國外做法定位商業健康保險論文

編者按：本文主要從澳大利亞的醫療保障制度簡介；澳大利亞商業健康保險的發展與政策扶持；“全民醫保”背景下的商業健康保險定位；促進我國商業健康保險發展的政策措施進行論述。其中，主要包括：目前一個相當完善的社會福利網絡已覆蓋全國各地，社會福利種類多樣而且齊全、澳大利亞的醫療系統是由聯邦政府健康保險委員會、衛生和老齡部、州和地方政府醫療衛生部門、澳大利亞實行的是全民醫療保險制度、私人健康保險是全民健康保險的重要補充、與之相適應的商業健康保險制度也正逐步得到發展、參加私人健康保險的人數、比例有了明顯增加、參保者的年齡結構與性別比例得到了優化、借鑒澳大利亞的經驗，對我國商業健康保險進行重新定位、在現有醫院體系框架內建立差異化的醫療服務層級、促進社會醫療保險與商業健康保險的協調發展、國家應當為商業健康保險的發展提供政策扶持等，具體請詳見。

摘要：本文在對澳大利亞醫療保障體系分析的基礎上，通過運用實證研究的方法對澳大利亞政府促進商業健康保險發展的三次政策調整做了深入研究。在此基礎上提出我國全民醫保背景下商業健康保險的定位與發展思路。

關鍵詞：醫療保險商業健康保險全民醫保

澳大利亞是世界上實行社會福利制度最早、最好的國家之一，1910年開始建立社會福利制度。目前一個相當完善的社會福利網絡已覆蓋全國各地，社會福利種類多樣而且齊全，公民從出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津貼。在醫療福利方面，澳大利亞實行全民醫療保健制度，所有公民都必須參加醫療保險。并可免費在公立醫療機構獲得基本醫療服務。這樣高的醫療保障福利并沒有阻礙澳大利亞商業健康保險的發展，有44，9％的澳大利亞人購買了商業健康保險。當前我國正在建立覆蓋全體公民的醫療保障體系，即“全民醫保”，在這樣的背景下，如何對我國商業健康保險進行定位并促進其健康發展?澳大利亞的經驗值得我們借鑒。

一、澳大利亞的醫療保障制度簡介

澳大利亞的醫療系統是由聯邦政府健康保險委員會、衛生和老齡部、州和地方政府醫療衛生部門，以及私立健康機構和私人醫療衛生從業者共同組成。

澳大利亞實行的是全民醫療保險制度．1973年頒布的《健康保險法》規定，每個公民都有享受同等機會的醫療保險．每個居民都必須參加醫療保險，所有居民均可免費在公立醫院得到基本醫療服務。澳大利亞于1984年2月建立了全民健康保險制度(Medicare)，通過全民健康保險制度和各州的醫療衛生計戈0，全體澳大利亞公民均可享受公立醫院的免費醫療服務和全科醫生服務。全民健康保險基金一部分來源于1，5％收入稅，占20％，其余80％來源于．政府的撥款。目前個人收入稅比例為：年收入在5萬元澳幣以內為1．5％；年收入在5萬元澳幣以上的為2．5％(不參加私立保險者)；收入低于一定標準者免征健康保險收入稅。基本的指導思想是“富者多出”和“盡力而為”。國家為病人支付的費用包括：在公立醫院的看病費、手術費、住院(包括藥品和飲食)費，不包括的費用有：牙科、理療和按摩治療、救護車服務等等。結賬方式通常情況是，開業醫生和醫院與政府管理的全民保險基金統一結賬。參加全民健康保險的公民可以獲得一張保險證(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付現金。根據澳大利亞有關法律規定．醫院和診所不能向病人賣藥，因此，同時實行“藥品補貼計劃”(PBS)，政府每年公布一次PBS的藥品目錄，凡退休者和領取社會救濟者(包括子女)在購PBS范圍內藥品時，不管藥品實際價格多少，每張處方付費2．6澳元．當年支出超過135．2澳元時，可領取一張免費卡，憑卡在當年免費購藥。對其余人(包括不參加醫療保險的人)每處方付費16澳元，不足16澳元按實際藥價支付，當年藥費支出超過312．3澳元時可申請優惠卡，當年購藥時每處方只付2．6澳元。此外，全民健康保險還擔負著在醫院外進行治療的大部分醫療費用，如看全科醫生和專家門診。全民健康保險負責負擔這些費用的85％。

私人健康保險是全民健康保險的重要補充。雖然澳大利亞實行全民醫療保險，但由于《健康保險法》明文規定，在公立醫院就診時病人無權選擇醫生和病房，也不享受優先住院和治療。因此，在澳大利亞，大約有44．9％的居民同時購買私人醫療保險。私人保險形式有兩種：一是單人保險；一是家庭保險。私人醫療保險只提供醫院服務，既可去私立醫院看病，也可到公立醫院以自費病人身份就醫，但可選擇醫生和優先住院，政府負責支付75％的費用。其余由私人健康保險負責。澳大利亞私立醫院的床位約占所有醫院床位的四分之一。私立醫院的開業醫生為患者提供大多數無須住院的治療，他們與領薪醫生一道，為患者提供多種醫療服務。參加商業健康保險的澳大利亞人除了可以報銷投保人在公立醫院和私立醫院的醫療費，還償付投保人接受的一系列非醫療服務的費用，如進行理療、看牙科以及購買眼鏡的費用等全民健康保險不予報銷的項目。如一年未使用私立健康保險基金者，還可獲得獎勵。聯邦政府鼓勵人們在使用醫療保健作為主要保障的同時也參加私人醫療保險，以更好地平衡公立醫院和私立醫院在整個衛生系統中的作用。

二、澳大利亞商業健康保險的發展與政策扶持

伴隨著澳大利亞全民醫療保健政策的逐步完善，與之相適應的商業健康保險制度也正逐步得到發展。作為全民醫療保健政策的必要補充，其輔助作用也日益得到體現。澳大利亞的商業健康保險起步于上個世紀九十年代。從1997年到2001年，澳大利亞商業健康保險經歷了三個主要發展階段：私人健康保險激勵方案(ThePrivateHealthInsuranceIncentivesScheme，以下簡稱PHIIS)、私人健康保險激勵法案(ThePrivateHealthInsuranceIn，cen~vesAct，以下簡稱PHIIA)和終生健康保險計劃(LifeTime]tealthCover，以下簡稱LTHC)。改革之前，參加商業健康保險的人1：3和比例都不是很高，在1997年只有占全部人口的29．7％參加商業健康保險。政策改革提高了商業保險的參保率，四年之后，也就是2001年，參保人數增加了400萬，參保率達到了45％。在這三個改革階段的實施過程中，政府的作用無疑是促進商業健康保險發展的主要原因。政策采取了一系列相應的激勵措施與政策，并根據實施情況即時進行政策調整，促進了澳大利亞商業健康保險的發展。

在第一個改革階段，即1997年7月份到1999年1月份實施的私人健康保險激勵方案(PHIIS)，國家制定了三項具體的激勵措施。該政策針對不同的收入群體分別采取不同的規定：人均年收入在3．5萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以下的個人，政府會每年給予25～125澳元不等的補貼，用以支付私人健康保險費用；人均年收入在3．55萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以上的個人，政府不再給予補貼；人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在l0萬澳元以上的個人，如果不參加商業健康保險則對其征收1％的醫療附加稅。

在第二個改革階段，即1999年1月份到2000年7月份實施的私人健康保險激勵法案(PHIIA)，國家制定了兩項具體的激勵措施。不管收人為多少，政府每年給予30％的補貼來支付私人健康保險費用；對高收人群體，即人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在10萬澳元以上的個人，國家仍然收取1％的醫療附加稅。

在第三個改革階段，即2000年7月份開始實施的終生健康保險計劃(LTHC)，用來提高私人健康保險的參保率。為了改善風險曲線，確保成員參保的連續性，國家制定了四項具體的激勵措施。30歲之前或者在1999年7月到2000年7月期間參加商業健康保險的個人，政府終生給予低額健康保險津貼；在2000年7月，年齡為30歲或者以上的個人國家每年補貼2％的保費，直到補貼至保費的70％這個最高值為止；個人一旦參加了終生健康保險計劃(LTHC)，將有24個月的停交醫療附加稅期，24個月之后該人之前交納的醫療附加稅將以每年2％的額度逐年累積到該人的家庭津貼里；1934年7月之前出生的人可以免除醫療附加稅，政府還增加了對澳大利亞老年人的保費補貼：65歲以上的老人可獲得35％補貼，70歲以上的為40％。之前參加私人健康保險激勵法案(PHIIA)的人仍然按照原有規定實施。

通過以上三個階段的改革措施與相關的政策扶持，澳大利亞的商業健康保險取得了較大的發展，具體表現在參加私人健康保險的人數、比例的增加以及年齡結構與性別比例的優化。

首先，參加私人健康保險的人數、比例有了明顯增加。據澳大利亞私人健康保險管理委員會(PHIAC)和澳大利亞統計局(ABS)的數據，在改革之前的1997年約有776萬人參加商業健康保險，約占總人口的29．7％，到2001年這一數字達到1176萬人，占總人口比例約為45％，增長了15．3％。在政策實施的短短四年時間里取得了明顯的成果。

其次，參保者的年齡結構與性別比例得到了優化。根據澳大利亞私人健康保險管理委員會(PHIAC)和澳大利亞統計局(ABS)的不完全統計，55歲以下的參保人數占總人口比例增長了16．6％；55—64歲男性女性均增長了14％；65—74歲男性增長了7％，女性增長了5％；75歲及以上男性增長了1．4％，女性增長了2．2％。

澳大利亞居民愿意參加私人健康保險的原因：一是政府給補貼，提高了個人繳費的使用效率，激勵個人繳費；二是認為參加了健康保險更有安全感，可以解除很多后顧之憂。特別是老年人，其身體狀況決定了承擔醫療費用的應急成本會很高；三是認為參加了健康保險可以自由選擇醫生、避免等候期、服務質量好。但是也有一部分居民至今還沒參加，他們不參加的原因：一是認為參加健康保險的費用高；二是認為制度沒有統一，改革頻繁，沒有信譽保證；三是認為已經有公共醫療保障，沒必要參加私人健康保險；四是有很少一部分人認為身體很好．沒必要參加。

三、“全民醫保”背景下的商業健康保險定位

澳大利亞的全民醫療保障制度將所有人納入一個體系中，在這個體系內沒有城市居民與鄉村居民之分，沒有公務人員與非公務人員之分，更沒有公務人員之間的等級之分。在這個體系外，也沒有一個由國家公共醫療資源建立的，為特殊群體服務的醫療保障體系。全體人民都在同一個醫療保障制度體系內，享受統一標準的醫療服務及同等的醫療保障待遇。在經歷兩年多的反復研討和論證后，我國的新醫改方案即將浮出水面。盡管醫改方案的設計達十個版本之多，但在醫療保障制度構建上有一項基本原則是達成共識的，即政府須加大財政投入力度，努力打造覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系。在此指導思想下，截至2007年末，城鎮職工基本醫療保險已經覆蓋1．7億人，7．3億多農民參加了新型農村合作醫療，針對城鎮非從業人員的居民基本醫療保險的試點也從今年開始在317個城市全面鋪開。澳大利亞與我國國情及經濟基礎不一樣，因此所實施的醫保模式也不完全一樣。澳大利亞人口少，經濟基礎好，實行的是全民統一的健康保險，而我國人口眾多，經濟還不富裕，實行的是針對不同群體分別設計的醫療保險，但是也基本實現了全覆蓋，所以全民醫保是我們改革的價值取向。在這個意義上說，我國和澳大利亞有相似之處。因此，澳大利亞在全民健康保險制度下的商業健康保險定位和政策對我們全民醫保模式下的商業健康保險政策設計具有借鑒意義。

在一個成熟的保險市場，商業健康保險保費收入占人身保險保費收入的比例一般為30％左右。2006年我國的這一占比為8．81％；2005年我國醫療費用支出7400多億元，同年商業保險支出僅18多億元，個人負擔的醫療費用約5800億元，醫療費用缺口為78．37％；同年商業健康保險提供的醫療費用支出僅占全國醫療費用支出的3％，個人自付部分的6％。現實表明，我國商業健康保險的發展嚴重滯后于經濟和社會發展的需要，大力發展商業健康保險是構建和諧社會的必然選擇，全面推進商業健康保險制度創新是大力發展商業健康保險的必由之路。

我國商業健康保險的發展存在著一系列的障礙。首先，在整個醫療保障體中，商業健康保險的定位長期以來處于輔助、附屬的地位，從制度層面來看，商業健康保險只是作為社會基本醫療保險的補充，沒有成為國家醫療保障體系的組成部分。在推行全民醫保之前，我國商業健康保險的定位是作為城鎮職工醫療保險的補充來設計的，但是新型農村合作醫療制度的推行和城鎮居民醫療保險的建立，使得商業健康保險的空間逐步縮小。其次，政府未能統籌考慮社會醫療保險和商業健康保險的協調發展，城鎮職工基本醫療社會保險和商業健康保險的定位不清，導致的直接結果是商業健康保險可操作的市場空間小，難以充分滿足保險經營大數法則的要求，從城鎮職工基本醫療保險參保對象看，它基本囊括了城市居民中最優質的投保人資源，他們有相當的固定收入，年齡結構也比較理想，而商業保險公司只能做一些補充險或是面向沒有固定工作的人群，風險明顯偏高。第三，社保機構強制推出企業大額補充醫療保險，商業保險失去了在健全多層次醫療保障體系中本應由商業健康保險來經營的補充醫療保險。

因此，需要借鑒澳大利亞的經驗，對我國商業健康保險進行重新定位。國務院《關于促進保險業改革發展的若干意見》明確了商業保險是社會保障體系的重要組成部分，這是我們對商業健康保險定位的基礎。作為醫療保障制度重要組成部分的商業健康保險應當在和諧社會建設中發揮應有的作用。這是我們對商業健康保險的基本定位。為此，．整合管理醫療保障制度，最大化發揮醫療保障制度的積極保護作用，最大化改善全體國民身心健康狀況，提高全體國民的生活質量和整個社會的福利水平，在這樣一個分析框架下來尋求促進商業健康保險發展的政策思路。

四、促進我國商業健康保險發展的政策措施

澳大利亞在社會醫療保險全覆蓋的基礎上，商業健康保險也得到了很好的發展，這主要得益于政府對商業健康保險的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保險的同時，為商業健康保險的發展留出了足夠的空間。同時，及時進行改革和政策調整，通過政策激勵，使商業健康保險得到了快速發展，參保率不斷上高。政府鼓勵人們在使用社會醫療保險作為主要保障的同時也參加商業健康保險，以更好地平衡公立醫院和私立醫院在整個衛生系統中的作用。我國可以借鑒澳大利亞的經驗，采取以下商業健康保險發展的政策措施：

1．在現有醫院體系框架內建立差異化的醫療服務層級。需求方面差異化的醫療保險和保障體系必須同時反映在供給方。政府可以考慮加大初級醫療體系建設的投入力度，重新分配目前醫院財政補貼的流向。商業健康保險覆蓋的中高收入人群的醫療需求可以在相當程度上由市場力量解決，政府應該調整干預方向，保證現有的醫院能夠為受保障人群提供充足的醫療服務的同時，發展高水平的私立醫院。公立醫院主要負責基本醫療，費用由社會醫療保險資金支付。私立醫院的費用由商業健康保險支付。

2．促進社會醫療保險與商業健康保險的協調發展，有效處理公平與效率問題。國家提供的社會醫療保險要與經濟發展水平、財政負擔能力相適應，主要為中低收入群體提供基本的醫療保障需求，重點體現社會公平，努力使各類人群享受相同程度的基本醫療保障。基本醫療保障以外的需求，應當充分發揮市場機制的作用，通過靈活多樣的商業健康保險予以解決，充分體現不同經濟收入水平參保者的權利與義務對等的效率問題。政府可以將大額醫療保險強制從社保機構剝離，交給商業健康保險公司來經營，同時發揮商業健康保險對基本醫療保險拾遺補缺的作用，理論上講，可以用商業健康保險報銷基本醫療保險起付線以下、封頂線以上和介于兩者之間需要參保人個人負擔的比例。但是為了避免基本醫療保險的共付機制遭到破壞，對于基本醫療保險中需要個人負擔的部分，商業健康保險應當在合理的范圍內提供額外保障。

3．國家應當為商業健康保險的發展提供政策扶持。這體現在對參保人的扶持和對保險公司的扶持。由于我國的財力有限，目前的首要任務是建立公民的基本醫療保險制度，所以讓政府直接給商業健康保險的參保人政府補貼的做法暫時還不可行，但目前政府可以做的是對購買商業健康保險的單位在～定限額內允許稅前計入成本，對個人則免繳其購買健康險部分的個人所得稅，個人獲取的健康保險金不征收個人所得稅；允許使用個人賬戶余額購買商業健康保險，提高個人賬戶的利用效率等。對保險公司的扶持可以體現在把部分社會醫療保險費用收繳和支付業務委托保險公司管理，對鼓勵發展的健康險業務免征營業稅和所得稅，甚至給予一定的財政補貼。

4．充分發揮商業健康保險在農村健康保險市場的作用。相對于城市完善福利保障制度而言，農村的健康保險的市場空間巨大。在農村醫療衛生保障體系中，商業健康保險的定位應該是：在農村健康保險市場中的主體地位，以及在多層次醫療保障中的重要支柱。具體措施：培育農民的保險意識，鼓勵富裕起來的農民通過購買商業健康保險規避健康風險；在合作醫療中引入保險機制，通過與保險公司的合作，使大數法則和精算技術在合作醫療的運作中發揮作用；推進農村社會醫療保險的商業化運作，例如太平人壽在江蘇江陰開展的政府牽頭、商業保險參與運作的全市農村健康保險；發展農村補充健康保險，在經濟發達的農村，農民對健康和醫療服務水平的要求迅速提高，合作醫療低水平的保障已經不能滿足農民的需要，可以發揮商業健康保險的補充作用，滿足人們對健康保障的差異化需求。

商業健康保險論文:商業健康保險經營

一、樹立專業化經營理念

專業化經營理念是健康險專業化經營非常重要的內容。首先，要認識到健康保險與壽險、財產險有很大區別，精算基礎的數據分布不同，定價方法不同，風險管控不同，必須專業化經營；其次，經營健康保險不是要控制住所有的風險，而是要知道哪些風險是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避；第三，保險要做大、做強、做優，而健康保險則以優為先，在優的基礎上做強、做大，不能盲目要規模，我們需要的規模一定是有效益的規模，否則，必然是“規模越大，虧損越多”；第四，由于健康險中道德風險和逆選擇的大量存在，所以，不是客戶需要什么保障，我們就提供什么，對于該保障的要給予最充分的保障，該控制的要堅決控制。

二、采取專業化組織架構

專業化經營的組織架構有多種形式，可以是專業健康險公司，也可以是集團下的專業子公司，還可以是公司內的一個業務管理系列。

事實上，各種經營模式都各有其優勢和不足(見表1)，沒有適合所有保險公司的標準模式，保險公司應根據其市場定位戰略選擇和發展目標選擇適合自己的經營模式。

當然，最有效的組織形式是建立專業的健康保險公司。其戰略意義在于：一是專業化經營的理念不再受干擾，可以高效地科學決策；二是有利于高素質專業人才的聚集、培養和成長；三是可以高效率地研發專門的風險控制技術、業務流程和信息管理系統；四是有利于形成健康保險的產品體系，有利于真正以客戶為中心、真正能滿足不同客戶多層次的需求；五是有利于適合中國國情的商業健康保險與醫療服務提供者合作模式的探討。

三、培養專業化人才隊伍

商業健康保險是一項專業技術性強、管理難度大的業務，迫切需要一支高素質、專業化的人才隊伍，如醫學技術人才、精算人才、核保核賠人才、統計分析人才等。而目前僅靠普通大學教育是無法解決健康保險所需要的復合型人才的。因此，一是在開展健康保險業務的同時，不僅應在公司內部著重加強對健康險專業人才的培養，而且，各公司要建立自己的“造血”機制，建立對健康險相關人員的專業培訓體系，另外，通過人身保險從業人員資格考試體系的平臺，提升健康保險管理隊伍的專業素質；二是應該有計劃有步驟地從國外及其他和健康保險相關的行業領域引進一批專業人才，建立起一支能滿足我國健康保險市場需要的復合型人才。

四、制定專業化管理制度

一是建立專門的核保和理賠體系。鑒于健康保險的風險控制特點，各保險公司應建立專門的健康保險核保和理賠體系；制定和實施健康保險核保人與理賠人的管理辦法；加快研發和使用健康保險專用的核保、理賠手冊等專業技術工具。

二是建立專業的風險管理制度。各保險公司一方面要加強內控制度的建設，另一方面應編寫專門的健康險風險管理手冊和管理指引，明確哪些風險是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避。

三是建立專業的精算體系。注重積累精算數據，加強精算評估，科學厘定產品費率，防范產品開發風險；要提升精算師在經營管理中的地位與作用。

四是建立專業的數據分析體系。商業健康保險的經營需要大量的基礎數據、嚴密的精算分析支持。所以，保險公司應加大對經驗數據的分析，為精算定價和產品開發提供支持。

五、建立專業化信息系統

專業化的信息管理系統不僅是實現健康保險專業化運作的基礎和平臺，而且對健康保險的風險控制和長遠發展至關重要。在國外，專業健康險公司都有一套完善的專業系統平臺，具有核保、核賠、數據分析、后期服務等諸多強大功能。我國保險公司應該通過自主開發或引進信息管理系統，建立和完善與健康保險業務相適應的信息管理系統，特別是完善健康保險的核保核賠管理系統和數據統計分析系統，滿足業務發展和服務的需要。

六、進行專業化產品設計

目前，4家專業健康險公司和所有壽險公司，大部分產險公司都在經營健康險，健康保險產品數量超過300多個，看上去數量上很豐富，但實際上產品多數雷同，在市場上成氣候的主要是醫療費用報銷型、重大疾病、附加住院補貼等少數幾個產品。保險消費者需求日益多樣化，單一的健康險產品不能滿足其需求，自然無法正常發展。對保險公司而言，產品沒有細分則意味著風險加大。健康保險產品是根本，如果沒有真正滿足市場需求又維護保險公司利益的健康保險產品，那專業性經營健康保險只能是空談。開發適合市場需求的健康保險產品，關系到保險公司能否在健康保險體系中發揮其應有的作用，及發揮作用的程度；關系到保險公司能否有效地填補基本健康保險建立后所留下的商業空間；關系到保險公司是否能長期、穩健地經營。保險公司必須就健康保險產品開發切實地做好市場調研、數據收集、數據分析等方面的工作。隨著保險公司經營經驗的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開發在保單中增加保證續保的條款等內容。有條件的公司，要有高瞻遠矚的戰略規劃，積極探討目前我國市場少有但未來前景廣闊的長期護理保險、失能收入損失保險、全球醫療保險等險種的開發。

車險的發展經驗值得健康險借鑒，車險產品已經從兩年前的大一統費率發展到今天的從人從車從地域定價原則，考慮到各種風險隱患，產品高度細化了。根據風險不同收取不同的保費，這種產品設計可以提前識別風險，也體現了定價的公平，不致于讓高風險的投保人驅逐低風險者。

七、提供專業化客戶服務

健康險承保的是人的身體機能，其處于不斷變化中，從承保前的體檢、對投保人的詢問，到承保過程中身體的檢查、有關疾病的防治以及出險后的理賠等，都需要專業化的客戶服務，其目的也在于控制風險，更好地為被保險人服務。

專業化客戶服務除承保時能夠有效防范風險外，還能提供日常的醫療診治咨詢服務，因為專業、細致，更能獲得消費者的認同。現在的健康險客戶服務是粗線條的，只注重出險后的理賠而缺少承保過程中的服務。有了專業化的客戶服務隊伍，很多風險是可以規避的，例如對那些投保長期健康險者定期回訪，定期對某些項目進行體檢，這種過程服務，對保險公司來說，能夠化解風險，防患于未然；對客戶來說，身體健康是最好的保障。

保險公司應為高端客戶提供個性化的重點服務，為大眾客戶提供標準化的優質服務。保險公司應針對高端客戶對價格不太敏感，但對服務品質要求很高的特點，加大服務投入，為高端客戶提供更多附加值服務，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協助建立醫療室、提供小藥箱等，以進一步提高客戶忠誠度，增加優質客戶的滿意度。

商業健康保險論文:商業健康保險

農村健康保障困境呼喚商業健康保險

我國醫療衛生體系的基礎是在計劃經濟時期形成的。20世紀70年代后期開始的經濟改革對醫療衛生供給的基本體系提出了嚴峻的挑戰。目前我國農村地區農產主要采取自費醫療的形式，他們用以規避健康風險的安全網主要由土地和家庭自我保障、親朋好友互助、商業保險、政府和村委會的救濟措施構成。越來越多的農民無力承受日益增長的醫療費用，己成為當前農村醫療衛生保障的突出矛盾。

一方面，農民成為幾乎毫無保障的群體，另一方面，醫療費用的攀升超過了農民實際平均收入的增長幅度。1990年到1999年，農民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長了2.2倍。同期衛生部門統計的每人次平均門診費用和住院費用，分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長了6.2倍和5.1倍。這樣，農村人均醫療保健支出占人均可支配收入和人均消費支出的比重不斷提高，醫療費用的增幅大大超過了農民的經濟承受能力。

疾病和貧困是一對孿生兄弟。按照國際貧困標準，以年人均收入低于900元作為農村居民的最低貧困線，1999年我國農村的貧困人口仍然高達1.2億人，其中50%集中在西部。在農村最貧困的農產(約占4%)中，50%左右屬于因病致貧或因病返貧。根據1998年調查的5萬戶農民，貧困率是7%。如果把這些人的醫療費用除去，其凈收入貧困率是10%。也就是說醫療費用這一項就使中國農民的貧困率增加了3個百分點。當前農村醫療保障問題，不僅僅是一個道義、公正問題，更是一個需要重視的經濟問題。農村醫療保障體系的缺失，削弱了農村經濟的健康發展，由此導致的農民健康水平的下降也在一定程度上影響到我國勞動力素質下降。創新農村醫療保障體系顯得尤為必要和迫切。

借助于保險機制規避健康風險是農村健康保障體系創新的重要路徑。發展農村健康保險既可以拓展和帶動目前非常薄弱的農村保險業務，又可以服務于農村居民的健康保障，充分發揮商業保險的經濟補償和社會管理職能。

商業健康保險在農村衛生醫療保障體系中的定位

在農村衛生醫療保障體系中，商業健康保險應定位為：在農村健康保險市場的主體地位，以及在多層次醫療保障體系中的重要支柱(如圖1所示)。

這種定位具體體現在以下諸多方面：

(一)健康風險管理的示范作用

目前一些富裕起來的農民也往往通過購買商業健康保險規避健康風險。特別值得指出的是，農村的中小學校在很多地區是最大的投保群體。學校為所有在校生集體購買“學生平安險”，包括住院保險和意外傷害保險。盡管很多做法有“強制投保”之嫌，但客觀上有利于廣大農民增強利用保險機制規避健康風險。日漸擴張的商業健康保險具有健康風險管理示范作用，它可以在當前作為社會醫療保險制度的前導。

(二)在合作醫療制度中引入保險運行機制

合作醫療試驗陷入困境有很多原因，其中很重要的一條是沒有很好地貫徹保險機制的基本原理和原則。

第一，不符合大數法則。根據健康保險的原理，最有經濟效率的風險分擔方式是在較大的投保人群中，對發生頻率較低但治療費用較高的疾病進行保險。可是目前的合作醫療多在村莊一級試行，對于資金籌集而言不可能形成具有經濟規模的投保人群。如果將規模微小的基金僅用于補償經濟風險較高的疾病治療費用，則因受益面太小而難以保持較高的繳款率。如果將補償重點置于發生頻率較高但治療費用較低的疾病上，受益面雖然較大卻并不經濟，因為它既導致較高的管理成本又增加患者的交易費用。這種兩難困境在目前推行的合作醫療制度框架內是無法解決的。因此，深化改革農村合作醫療制度要引入契約共濟的保險意識和保險制度的運行機制，擴大投保人群，不斷提高保障社會化程度。

第二，缺乏精算技術的支持。合作醫療的費用籌集、給付水平一般都沒有經過嚴格的、精算意義上的測算，大多是根據上年醫療費用支出作簡單的匡算。但在合作醫療的實際運行中，投保人的逆選擇、疾病發生率的不確定性、不同醫療費用控制技術的運用等都會影響合作醫療的運行效果，使之很難按初始目標運作。因此，非常有必要在合作醫療中引入保險精算，通過精算技術，對資金籌集、基金積累、給付水平等進行嚴格測算，這是合作醫療成功運行的前提和基礎。

(三)農村社會醫療保險的商業化運作

社會化的醫療保險制度是農村醫療制度改革的方向和遠期目標，目前我國正在全面改進“福利——風險型”的合作醫療制度，在原有合作醫療基礎上實施市(縣)鄉(鎮)兩級統籌的大病風險醫療制度，進行社會化醫療保險制度(并與城鎮職工醫療制度并軌，實行城鄉一體)試點工作，逐步推廣。為提高運行效率，可以探索商業化運營的模式。

如太平洋人壽就在農村社會健康保險的商業化運作方面進行了有益的探索。2001年11月，江蘇江陰開展由政府牽頭、商業保險參與運作的全市性農村健康保險。按照“行政領導、統一籌集、征管分離、定額補償、專款專用、收支平衡”原則，商業保險公司建立起“以定點醫院為基礎、醫保專員為依托、信息技術為手段”的立體化管理模式。江陰模式的成功運作引起包括國家衛生部等相關部門的高度重視和普遍關注，為農村社會醫療保險的商業化運作積累了寶貴的經驗。

(四)農村補充健康保險

另外，在經濟發達的農村地區，隨著農民人均GDP和收入水平的增長加快。生活水平的提高，對健康和醫療服務水平的要求迅速提高，人們對合作醫療提供的低水平醫療服務已不再滿足，社會醫療保險的基本保障也難以滿足鄉村工業化程度中高收入農民對較高質量健康服務的需求。商業健康保險作為重要補充，將滿足人們對健康保障的差異化需求。

(五)作為廣義的“農村保險”來經營

法國安盟保險公司進入中國市場經營國內保險公司望而卻步的農業保險曾引起廣泛關注。該公司提出的“農村保險”的概念對于商業保險公司在農村地區開展健康保險業務頗具啟示意義。

按照安盟公司的界定，所謂“農村保險”是指全面介入農村市場，向農產提供一攬子的全面保障方案，無論人身保險還是財產保險，無論是生活方面還是工作方面，無論是農業領域還是非農業領域。(如圖2所示)

將農村商業健康保險作為實施“農村保險”經營戰略的有機組成部分，是發展農村商業健康保險的重要發展思路。

農村商業健康保險發展的空間

據法國安盟公司2002年9月對四川省的5個村莊、江蘇省的3個村莊、吉林省的2個村莊的212個農產的調研，對40家農產的上門專訪，農民對健康保險有顯著的需求。(見表)

為深入研究包括商業健康保險在內的農村保險的需求狀況，我們曾在陜西和福建兩省的6個縣進行了入戶調查。調查表明，盡管目前購買保險的農民還不多，但被調查農民對保險表現出一定的興趣和愿望，而且呈現出多元化的需求傾向。福建的農民興趣最大的險種是養老保險和健康保險。如果購買保險，有46.7%的人愿意購買健康保險。陜西的農民也表現出類似的意愿。這表明，目前農村存在著很大的購買商業健康保險的潛力。

我國農村保險市場存在巨大的潛力。據測算，如在20年內，我國農村保險市場水平能達到目前全國保險市場水平(保險深度為2%)，那么，屆時農村保險費收入將達到750億元，年平均增長率為25%左右。由此可見，我國農村商業健康保險市場的潛力同樣很大，特別是經濟較發達地區的農村，市場潛力將首先在一定的條件下得到釋放，潛在的保險需求易于轉化為現實的有效需求，開發這些地區的農村商業健康保險在經濟上是可行的。因此，如何有效增加農村商業健康保險的供給，以使潛在的農村健康保險市場早日浮出水面，是值得進一步研究的問題。

農村商業健康保險發展的策略

(一)增加農村商業健康保險的供給

人們通常認為，農村保險市場發展滯后的主要原因在于農村居民對保險的有效需求不足。但調查結果表明，盡管農民的收入水平較低，風險保障意識比較落后，但農村保險市場尚沒有得到很好開發，保險供給主體缺乏，讓農民了解保險和投保的渠道很少，適合農村居民的保險商品也不多，因而他們的保險需求還得不到滿足，即目前農村保險供給存在較大的缺口。

目前幾乎所有的保險公司都把業務重點放在大中城市，縣級支公司的重點也在城鎮。如福建浦城縣的農村業務只占10%，城鎮業務占了90%。這反映了保險公司對農村保險業務的認識不統一、重視不夠、投入不足。因此，保險公司必須重視農村商業健康保險市場的培育和開發，改變商業保險經營機構設置的不適應性，在農村開辦更多的代辦所和辦事處，開拓廣闊的農村商業健康保險市場。

特別值得指出的是，保險公司開拓農村商業健康保險在戰略上更有深遠的意義。通過提供健康保險，保險公司可以有效地帶動其他諸多險種的發展，從而有利于開拓整個農村保險業務。

(二)積極應對城鄉疾病模式差異

人類在20世紀經歷了一次疾病模式的轉變，其重要標志使非傳染病取代傳染病成為致病和致殘的主要原因以及平均死亡年齡的逐步上升。但中國在疾病模式轉變的過程中面臨著“不完全的疾病模式轉變”，這突出表現在城鄉疾病模式的差異上。城鄉居民疾病模式差異表現在諸多方面：第一，死亡率和預期壽命的差距。1980年以來，農村地區人口的死亡率不僅明顯高于城鎮人口，而且出現了上升趨勢。第二，疾病譜和死因譜的差異。農村地區，尤其是經濟欠發達地區，居民的患病率及其疾病構成、住院原因及其構成還是以感染性疾病和營養不良癥為主導的疾病模式。以1998年住院病人疾病別住院率及其構成為例：在城市地區，腦血管病、冠心病，高血壓病等慢性疾病是主要的住院原因；在農村地區，痢疾、病毒性肝炎、結核病、流感等傳染性疾病列入前15位疾病。同時，受人口老齡化和人口流動的影響，農村地區也面臨著疾病譜的變化，一些老年慢性病、新出現疾病(如艾滋病)的發病率也有所增加。第三，婦幼健康也存在很大差異。第四，危險因素的差異。在城市地區，環境污染、職業危害以及不良生活方式和行為成為主要的致病因素。而威脅農村居民健康的主要因素，則仍然是惡劣的生存環境、較差的衛生條件以及不良的營養狀況等，這是與農村的地理位置、基礎設施和收入水平密切相關的。同時，由于人口流動性增加，職業傷害和行為方式的致病比例提高，如肺炎、性病、艾滋病等。

城鄉疾病模式存在上述諸多差異，而保險公司目前的健康保險產品卻明顯具有“城市偏好”，不適應農村疾病模式對產品的不同需求。因此，保險公司要針對農村居民疾病模式的特點，積極開發適應農村不同人群不同需求的健康保險產品。同時，保險公司還要積極參與農村地區衛生宣傳、傳染病防治等衛生保健工作，促進農村地區疾病模式的轉變，有效地發揮商業健康保險特有的社會管理功能。

(三)樹立良好的信譽

合作醫療試驗難以成功的一個重要教訓是，組織者出現信譽危機。農民對合作醫療的組織者不太信任，對合作醫療制度的公平喪失信心。特別是90年代以來，農村由于亂收費、亂集資、亂攤派，干群關系非常緊張，農民對基層干部發生信任危機。一個信用缺失的機構是不可能組織社區各方面的資源來建立健康保健制度的。同樣，保險公司的信譽是商業健康保險在農村能否順利發展的關鍵問題。

從整體上看，農民利用現代保險機制轉嫁健康風險的意識還很薄弱，購買保險的理念還很脆弱，此時周圍參加保險的人對保險以及保險公司的感性認識將直接影響其購買意愿。這個時候保險公司的員工及其營銷人員如不能堅持誠信，不能正確引導農民的保險消費，對保險公司形象的破壞力也將放大。因此，為了農村商業健康保險的長期良性發展，保險公司必須切實提高服務質量，樹立誠信品牌。

商業健康保險論文:商業健康保險市場發展論文

國內商業健康保險的現狀及問題

上世紀80年代初，原中國人民保險公司開始在國內部分地區試辦商業健康保險業務，1996年以城鎮職工基本醫療保險制度的推出為契機，健康險業務全面展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫療保險的基礎上，進一步開發出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫療費用保險等一系列健康險產品。據國家統計局和中國保監會公布的數據，健康險的保費收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達到、超過100%。

綜觀國內健康保險市場，存在的主要問題有：

產品差異小。盡管目前市場上商業健康險險種已超過300個，但整體上講，產品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫療費用補償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫療費用保險、收入損失保險、長期護理保險、綜合醫療保險以及專項醫療服務等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經營的效益不佳使保險公司對開發新險種望而卻步，而各家公司也未能在產品差異性上體現出自身的核心競爭力。

健康險產品在費率厘定上缺乏科學性，存在很大的風險隱患。從精算角度來看，健康險產品的定價基礎是疾病發生率、疾病恢復率和醫療費用率，此外，不同地區的疾病發生情況和醫療費用水平不同，一個地區的經驗數據不一定適合另外一個地區。我國健康險全面開展只有不足10年時間，保險公司積累的經驗數據不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數據并加以修改，這樣測試出來的費率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部采用不保證保險費的設計，而目前國內的同類產品基本上都保證續保且保證保險費。隨著社會和醫學的發展，疾病的種類和發生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產品設計時長期風險的做法確實存在很大的風險隱患。

保險公司的風險管控能力薄弱。保險公司在經營過程中，對健康險的風險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫療費用支出。健康險不同于普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫療機構三方。目前，保險公司和醫院之間沒有經濟上的共擔機制，無法做到風險共擔、利益共享。保險公司難以介入醫療服務選擇的過程中，無法認定醫療服務內容的合理性，也就無法控制醫療費用的支出。而醫院由于無需承擔任何風險，在自身利益的驅動下，任意增加醫療費用、延長住院時間、虛報醫療費現象時有發生，造成保險公司賠付數額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風險的發生。

這些問題的存在，歸根到底是由于專業化程度較低造成的。專業人才匱乏，產品開發技術落后，風險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經營健康險的積極性和信心。

大力發展商業健康保險的對策建議

如何對癥下藥，使商業健康保險突破瓶頸大力發展呢？筆者認為可以采取以下措施：

國家應進一步明確社會保險和商業保險的界限

因為，一般來說，社會保險只負責基本的醫療保險，我國屬于發展中國家，國家財力非常有限，補充醫療保險應交給商業保險公司來經營和運作；我國商業保險公司一直是經營商業補充醫療保險的主體機構，經驗最豐富，具有人才和技術優勢；根據現行法規，社會保險部門、保險公司、行業內部等都可以經營健康險，多個部門同時經營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數據，不利于精算定價和產品研發等。

國家要給予商業健康保險更多的優惠政策

根據《企業年金試行辦法》和《財政部關于企業為職工購買保險有關財務處理問題的通知》等法規和文件的規定，企業年金保險和補充醫療保險都有了一些列支渠道和相應的稅收優惠政策，但仍不足以對商業健康保險的發展產生很大的推動作用，因為對經濟效益較好，有能力辦理補充醫療保險的企業來說，允許的列支比例太小；社會基本養老保險和基本醫療保險未覆蓋的人群，如城鎮職工家屬、城市流動人口、自由職業者、學生、農村人口等，沒有規定明確的列支渠道，也沒有相應的稅收優惠政策；公眾個人投保商業健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優惠政策，必將迅速推動和促進商業健康保險的發展。

要在保險公司與各相關部門和機構之間建立“風險共擔、利益共享”機制

在保險公司與醫療機構之間建立這種雙贏機制，會帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛生部門、社保部門、保險公司等相關部門的數據，共同建立各類數據庫，如投保人數據庫、疾病數據庫、醫療費用數據庫、患者（或被保險人）數據庫、藥品數據庫等。充分共享的數據信息，既便于管理，又便于服務，更重要的是，全面的信息和數據，便于產品的研究和開發，因為缺乏經驗數據是制約商業健康保險產品研發的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風險，減少諸如客戶在投保時不如實告知、住院醫療費用單據作假等問題，還可以杜絕或減少醫患合謀、醫院單獨作假“謀取”保險公司利益等行為。

加大宣傳力度，提高公眾保險意識

目前，我國商業健康保險發展較慢，除了保險公司經營管理方面的原因外，也確實存在公眾保險意識不強的問題。目前我國居民儲蓄存款高達11萬億元，其中相當大的比例是用來防病養老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發展商業健康保險的當務之急。

加強行業自律，制止不正當競爭

在團體健康險的展業中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領導層贈送高額保單、返還高比例手續費、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業務，企業年金保險的競爭中，采取“零管理費”承保的現象時有發生，這些自殺式的不正當競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強行業自律，規范市場行為，才能維持商業健康險業務的持續健康發展。

積極進行商業健康保險專業化運作的探索

健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點不同之處：一是經營健險技術含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發生率、傷殘發生率、醫療價格、地區差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務、人事管理，還包括醫務管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領域對保險公司的專業化要求是很高的，結合中國的實際情況，可以進行的探索有：

目前各家公司應盡快采取在公司內部設立專門的健康險事業部或建立專業子公司的經營模式。由于健康險業務的專業性、技術性和復雜性，保險公司要對其進行專業化管理，即在數據的收集和積累、產品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務內容及方式以及與醫院合作等方面建立相應的經營手段和風險管理方式。在管理體系上，健康險事業部或子公司應有獨立的產品開發部門，負責市場調研、險種開發設計、費率厘定、條款擬定；業務管理部，負責核保理賠、保全等業務規則的制訂、實施、檢查以及與醫院的合作和管理；有市場推動部，負責業務的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業化管理，又可以共享資源，能提高經營者的積極性。

隨著中國商業健康保險市場的不斷成熟，應積極探索成立專業性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險業務的經營，在經營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫療機構合作、經驗數據的處理、產品設計與定價、產品營銷等方面進行更加專業化的研究和嘗試，推動健康險業務的創新和發展，進而提升我國健康保險行業的專業化水平。另外，專業健康保險公司的設立，將有效促進健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利于與國際保險業接軌，提升我國健康保險行業的經營水平。因此，在條件成熟的前提下，應鼓勵商業保險公司獨資成立、或與外資公司合資成立專業健康保險公司，這是促進商業健康保險快速發展的捷徑之一。

商業健康保險論文:我國商業健康保險市場發展論文

內容摘要：隨著我國國民經濟快速健康發展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，商業健康保險市場具有巨大的發展潛力。但綜觀目前國內的健康險市場，也存在不少問題，如產品單一，定價不合理，保險公司風險控制能力薄弱等。為加快商業健康保險發展，應積極探索商業健康保險發展的各種對策和舉措。

關鍵詞：商業健康保險費率厘定風險控制專業化經營

中國保監會在2000年頒發的42號文件中對商業健康保險作了這樣的陳述：按保險責任，健康保險分為疾病保險、醫療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病發生為給付條件的保險；醫療保險是指以約定的醫療費用為給付條件的保險；收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付條件的保險。

隨著我國國民經濟快速健康發展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，以“人的健康”為保險標的的健康保險，存在巨大的發展空間。據專家預測，我國健康險2004到2008年間的市場規模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險的保費收入不到300億元，發展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業健康保險的發展之路，成為眾多保險學者關注的一個熱點問題。

國內商業健康保險的現狀及問題

上世紀80年代初，原中國人民保險公司開始在國內部分地區試辦商業健康保險業務，1996年以城鎮職工基本醫療保險制度的推出為契機，健康險業務全面展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫療保險的基礎上，進一步開發出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫療費用保險等一系列健康險產品。據國家統計局和中國保監會公布的數據，健康險的保費收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達到、超過100%。

綜觀國內健康保險市場，存在的主要問題有：

產品差異小。盡管目前市場上商業健康險險種已超過300個，但整體上講，產品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫療費用補償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫療費用保險、收入損失保險、長期護理保險、綜合醫療保險以及專項醫療服務等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經營的效益不佳使保險公司對開發新險種望而卻步，而各家公司也未能在產品差異性上體現出自身的核心競爭力。

健康險產品在費率厘定上缺乏科學性，存在很大的風險隱患。從精算角度來看，健康險產品的定價基礎是疾病發生率、疾病恢復率和醫療費用率，此外，不同地區的疾病發生情況和醫療費用水平不同，一個地區的經驗數據不一定適合另外一個地區。我國健康險全面開展只有不足10年時間，保險公司積累的經驗數據不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數據并加以修改，這樣測試出來的費率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部采用不保證保險費的設計，而目前國內的同類產品基本上都保證續保且保證保險費。隨著社會和醫學的發展，疾病的種類和發生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產品設計時長期風險的做法確實存在很大的風險隱患。

保險公司的風險管控能力薄弱。保險公司在經營過程中，對健康險的風險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫療費用支出。健康險不同于普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫療機構三方。目前，保險公司和醫院之間沒有經濟上的共擔機制，無法做到風險共擔、利益共享。保險公司難以介入醫療服務選擇的過程中，無法認定醫療服務內容的合理性，也就無法控制醫療費用的支出。而醫院由于無需承擔任何風險，在自身利益的驅動下，任意增加醫療費用、延長住院時間、虛報醫療費現象時有發生，造成保險公司賠付數額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風險的發生。

這些問題的存在，歸根到底是由于專業化程度較低造成的。專業人才匱乏，產品開發技術落后，風險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經營健康險的積極性和信心。

大力發展商業健康保險的對策建議

如何對癥下藥，使商業健康保險突破瓶頸大力發展呢？筆者認為可以采取以下措施：

國家應進一步明確社會保險和商業保險的界限

因為，一般來說，社會保險只負責基本的醫療保險，我國屬于發展中國家，國家財力非常有限，補充醫療保險應交給商業保險公司來經營和運作；我國商業保險公司一直是經營商業補充醫療保險的主體機構，經驗最豐富，具有人才和技術優勢；根據現行法規，社會保險部門、保險公司、行業內部等都可以經營健康險，多個部門同時經營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數據，不利于精算定價和產品研發等。

國家要給予商業健康保險更多的優惠政策

根據《企業年金試行辦法》和《財政部關于企業為職工購買保險有關財務處理問題的通知》等法規和文件的規定，企業年金保險和補充醫療保險都有了一些列支渠道和相應的稅收優惠政策，但仍不足以對商業健康保險的發展產生很大的推動作用，因為對經濟效益較好，有能力辦理補充醫療保險的企業來說，允許的列支比例太小；社會基本養老保險和基本醫療保險未覆蓋的人群，如城鎮職工家屬、城市流動人口、自由職業者、學生、農村人口等，沒有規定明確的列支渠道，也沒有相應的稅收優惠政策；公眾個人投保商業健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優惠政策，必將迅速推動和促進商業健康保險的發展。

要在保險公司與各相關部門和機構之間建立“風險共擔、利益共享”機制

在保險公司與醫療機構之間建立這種雙贏機制，會帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛生部門、社保部門、保險公司等相關部門的數據，共同建立各類數據庫，如投保人數據庫、疾病數據庫、醫療費用數據庫、患者（或被保險人）數據庫、藥品數據庫等。充分共享的數據信息，既便于管理，又便于服務，更重要的是，全面的信息和數據，便于產品的研究和開發，因為缺乏經驗數據是制約商業健康保險產品研發的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風險，減少諸如客戶在投保時不如實告知、住院醫療費用單據作假等問題，還可以杜絕或減少醫患合謀、醫院單獨作假“謀取”保險公司利益等行為。

加大宣傳力度，提高公眾保險意識

目前，我國商業健康保險發展較慢，除了保險公司經營管理方面的原因外，也確實存在公眾保險意識不強的問題。目前我國居民儲蓄存款高達11萬億元，其中相當大的比例是用來防病養老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發展商業健康保險的當務之急。

加強行業自律，制止不正當競爭

在團體健康險的展業中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領導層贈送高額保單、返還高比例手續費、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業務，企業年金保險的競爭中，采取“零管理費”承保的現象時有發生，這些自殺式的不正當競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強行業自律，規范市場行為，才能維持商業健康險業務的持續健康發展。

積極進行商業健康保險專業化運作的探索

健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點不同之處：一是經營健險技術含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發生率、傷殘發生率、醫療價格、地區差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務、人事管理，還包括醫務管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領域對保險公司的專業化要求是很高的，結合中國的實際情況，可以進行的探索有：

目前各家公司應盡快采取在公司內部設立專門的健康險事業部或建立專業子公司的經營模式。由于健康險業務的專業性、技術性和復雜性，保險公司要對其進行專業化管理，即在數據的收集和積累、產品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務內容及方式以及與醫院合作等方面建立相應的經營手段和風險管理方式。在管理體系上，健康險事業部或子公司應有獨立的產品開發部門，負責市場調研、險種開發設計、費率厘定、條款擬定；業務管理部，負責核保理賠、保全等業務規則的制訂、實施、檢查以及與醫院的合作和管理；有市場推動部，負責業務的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業化管理，又可以共享資源，能提高經營者的積極性。

隨著中國商業健康保險市場的不斷成熟，應積極探索成立專業性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險業務的經營，在經營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫療機構合作、經驗數據的處理、產品設計與定價、產品營銷等方面進行更加專業化的研究和嘗試，推動健康險業務的創新和發展，進而提升我國健康保險行業的專業化水平。另外，專業健康保險公司的設立，將有效促進健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利于與國際保險業接軌，提升我國健康保險行業的經營水平。因此，在條件成熟的前提下，應鼓勵商業保險公司獨資成立、或與外資公司合資成立專業健康保險公司，這是促進商業健康保險快速發展的捷徑之一。

商業健康保險論文:我國商業健康保險供需體系的影響因素與管理策略

摘 要：目的 構建商業健康保險供需影響因素的多級遞階結構模型，并識別各影響因素間的作用關系與傳導環路，旨在促進我國商業健康保險的發展，為完善我國的醫療保障制度提供理論支持。方法 采用解釋結構模型方法。結果 影響商業健康保險供需體系的直接因素是“保險防范意識”，牽制商業健康保險供需體系的潛在因素是“年齡結構”，最基礎因素是“教育水平”和“國內生產總值”。同時，各影響因素彼此存在著交互遞階效應，并聚積成“城鎮化水平、保險政策和家庭支出結構”三個節點要素。結論 平衡商業健康保險供需體系需打牢教育及經濟的基礎，基于國家決策與家庭決策的雙向調節，發揮規避風險的健康意識的能動作用，從而推進商業健康保險穩步發展。

關鍵詞：解釋結構模型 商業健康保險 影響因素

商業健康保險是以被保險人的身體為保險標的，對被保險人因遭受疾病或意外傷害事故所發生的醫療費用損失或導致工作能力喪失所引起的收入損失，以及因為年老、疾病或意外傷害事故導致需要長期護理的損失提供經濟補償的保險[1]。健康保險需求作為一種派生需求，消費者購買商業健康險可提高醫療服務的可及性。商業健康保險作為社會醫療保險形成一種補充，與我國當前的經濟發展狀態充分吻合[2]。目前，商業健康保險供需不平衡在中國表現得尤為突出。雖然商業健康保險供需影響因素受到學者們廣泛關注，但健康保險供需不平衡相關研究多集中于購買健康保險需求的原因和對某一微觀因素的影響，對其內部結構和邏輯關系缺乏認識，鮮有涉及健康保險系統的綜合性的分析[3]。該研究借助系統工程學中的解釋結構模型法，試圖探討商業健康保險供需體系間的邏輯層次并揭示各因素間的結構關系，目的在于識別商業健康保險供需平衡發展關鍵因素并厘清內部邏輯。希望本研究可以推進我國商業健康保險事業的發展，并對完善我國醫療衛生保健體系提供一定參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

商業健康保險供需體系是一個龐大而繁雜的系統工程，運行機制與影響因素包羅萬象。結合既往文獻并借助該領域學者的輔助判斷，總結并歸納出當前商業保險供需體系運行的影響因素包括以下14類[2-6]：家庭財務支出結構、產品價格、國內生產總值、健康水平、年齡結構、老齡化程度、受教育程度、醫療衛生水平、保險防范意識、現行的醫保制度、產品匹配度、行業競爭、城鎮化水平以及國家保險政策。

1.2 研究方法

解釋結構模型法（Interpretative Structural Modeling，簡稱“ISM”）是John Warfield教授于1973年作為分析復雜社會經濟系統結構問題而開發出的一種系統分析方法。ISM的優勢在于通過系統元素間相互影響關系的辨識，將復雜系統分解成為直觀的多級梯階結構模型。ISM以定性分析為主，通過將抽象概念有向圖化和相鄰矩陣的邏輯運算得到可達性矩陣，然后進一步分解為層次清晰的多級遞階形。健康保險的風險主要來自疾病和意外事故。隨著社會的發展，疾病的種類繁雜，具有易變性及不可預測性。受認識的局限，對其危險性的評估與預測非常困難，形成對商業健康保險市場上商品的需求必須滿足兩個方面的要求[2-4]：一是購買者的購買意愿；二是購買者的實際購買能力，二者缺一不可。然而，我國居民購買商業健康保險現狀應實了布爾迪厄的那句話，在一種文化中不言自明的道理在另一種文化中顯得莫名其妙，一部分居民長期購買商業健康保險滿足自身需求，而另一部分居民對商業健康保險形同陌路[2-4]。平衡商業健康保險供需體系受到多方因素影響。因此，采用ISM技術識別出商業保險供需體系運行制約因素的結構及因素間的相互作用關系，具有較好的方法適用性和創新性。

1.3 建模步驟

第一，將商業健康保險供需影響因素進行編號如下：S1―家庭收入支出結構；S2―產品價格；S3―國內生產總值；S4―健康水平；S5―年齡結構；S6―老齡化程度；S7―受教育程度；S8―醫療衛生水平；S9―保險防范意識；S10―現行的醫保制度；S11―產品匹配度；S12―行業競爭；S13―城鎮化水平；S14―國家保險政策。

第二，構建商業健康保險供需影響因素的鄰接矩陣A。通過判斷要素集合中的每2個要素間是否存在二元關系，構建鄰接矩陣A=（）N×N，其中N=16，得到商業健康保險供需體系運行影響因素的鄰接矩陣A陣。

第三，構建商業健康保險供需影響因素的可達矩陣M。利用解釋結構模型在線計算平臺，輸入建立好的鄰接矩陣，計算出商業健康保險供需影響因素的可達矩陣M陣。

第四，構建商業健康保險供需影響因素的一般骨架矩陣層級圖。利用解釋結構模型算法對可達矩陣進行層級化，通過進行結果優先的抽取方式，得到了商業健康保險供需影響因素的一般骨架矩陣層級圖。

2 結果

通過商業健康保險供需影響因素的骨架矩陣層級圖可見，我國商業健康保險供需體系的14個影響因素存在一個三級遞階結構。將三級階梯結構依次命名為：基礎因素、融合因素、潛在因素和外顯因素，見表1。

通過骨架矩陣層級圖結果可見，在納入各影響因素相互作用關系后，進一步整理得到了直觀層次結構模型，見圖1。

2.1 基礎因素與融合因素關系

影響商業健康保險供需體系基礎因素為“教育水平和國內生產總值”。其一，商業健康保險供需體系運行受微觀家庭思維觀念的影響，從而影響家庭財務支配結構，歸根結底就是教育水平的高低。其二，商業健康保險供需體系運行受宏觀經濟調控，經濟的宏觀調控直接影響國家相關政策制定，國家出臺的保險政策規制，采取各種正式或非正式調和手段，有效梳理平衡商業健康保險供需體系，以此來帶動醫療服務的可及性，作為現行醫保制度下滿足人們高層次需求的有效手段。

2.2 融合因素與潛在因素的關系

平衡商業健康保險供需體系的牽制因素是年齡結構（S5），我們將其命名為“潛在因素”，即：潛在判斷、反映平衡商業健康保險供需體系程度的代表性評價指標。平衡商業健康保險供需體系運行的融合因素詳見表1。由圖1可知，融合因素彼此相互影響與相互制約，最終匯聚于“城鎮化水平（S13）”這一節點要素，城鎮化水平（S13）反映了年齡結構（S5）的成效。所以，城鎮化水平（S13）是商業健康保險供需體系的“上聚焦點”，我們將其命名為“終極傳導焦點”。由圖1還可知，家庭收入支出結構（S1）與現行醫保制度（S10）作為基礎因素的初始傳導點，即，商業健康保險供需“下聚焦點”，我們將其命名為“初級傳導焦點”。

2.3 外顯因素與潛在因素的關系

平衡商業健康保險供需體系的直接因素是保險防范意識（S9），我們將其命名為“外顯因素”，即：最直觀判斷、反映平衡商業健康保險需求平衡程度的代表性評價指標。消費者的保險防范能力決定了商業健康保險的需求，在此過程深受年齡結構的影響，不同基數的年齡結構的規避風險健康意識不同，不同年齡結構也代表著當地的城鎮化建設水平，年齡結構是經濟實力與國家政策宏觀與微觀評價的重要指標，進而推動消費觀念的升級，最終推進商業健康保險供需體系健康發展。

3 討論與建議

基于上述商業健康保險需求影響因素的遞階結構與作用環路模型，針對我國商業健康保險需求影響因素現狀以及運行發展中存在的問題，現著重從4方面展開討論并提出建議。

3.1 經濟與教育的基礎作用

由解釋結果模型結果可知：教育水平和國內生產總值是商業健康保險需求基礎因素。通過微觀經濟學效用理論可知[2-4]，一個商品對于消費者的效用越高，那么消費者越渴望該商品，有更強烈的購買意愿。受教育程度代替風險厭惡程度來衡量人們對于購買商業健康保險需求及意向，消費者受教育水平越高，對商業健康保險的有效需求也越大。一是因為受教育程度多擁有較高的經濟水平，具備購買健康險的能力；二是因為受教育程度更高的人風險管理的意識更強。國內生產總值GDP作為核算體系中一個重要的綜合性統計指標，反映國家（或地區）的經濟實力和市場規模，是國家政策制定的重要參考指標，同時影響國家保險政策的制定[5]。經濟基礎是商業健康保險的根本動力，并以國家保險政策作為反映形式。因此，夯實教育與經濟基礎[3，4]，致力于提高全民教育水平及發展經濟實力是平衡商業健康保險供需的根本。

3.2 國家政策與家庭決策的雙向融合作用

基于解釋結果模型結果：影響商業健康保險需求中融合因素是家庭費用輸出結構、產品價格、產品匹配度、健康水平、年齡結構、老齡化程度、受教育程度、醫療衛生水平、醫保制度、行業競爭和城鎮化水平，并以家庭經濟輸出結構及醫保制度為關鍵節點，家庭財政支出結構，對健康保險的投入的家庭決策與以國內經濟為基礎的保險政策及醫保制度等國家政策相融合，共同經由上述因素彼此制約，上述結果我們發現城鎮化水平成為各要素的關鍵節點，受市場經濟的宏觀調控，通過激化保險行業間的競爭，調整保險種類，以達到最佳的健康―產品匹配度，創新的保險產品，更好地滿足社會公眾健康保險的需要，關系到商業保險公司能否在醫療保險體系中發揮其應有的作用以及發揮的程度[6]。家庭支出結構影響商業健康保險的投入，這種家庭決策和國家決策的雙向融合，成為商業健康保險供需平衡的中流砥柱。

3.3 人口結構牽制作用

基于解釋結果模型結果：年齡結構對商業健康保險需求具有牽制作用，馬斯洛需求層次理論表明[7]，低層次需求包括生理需求、安全需求，高層次需求包括社交需求、尊重需求和自我價值實現需求。不同年齡結構的居民安全需求不同，健康保險可以使人們因遭受疾病或意外傷害事故所引起的收入損失得到經濟補償[2，7]，起到了滿足人們安全的需求，不同年齡結構的居民其健康意識不同，年齡結構是平衡商業健康保險需求的潛在要素。

3.4 保險意識決定消費行為的能動作用

基于解釋結果模型結果：保險意識最直接作用于消費者的購買行為，保險意識反映消費者風險意識并主動的，有目的，有選擇，計劃性的支配家庭對健康的消費輸出結構。這種健康意識決定購買健康保險行為。行為經濟學認為對于商業健康保險需求[2，9]，人并不總是理性的，消費者希望得到公平對待和不同人認識并不總是一致，基于消費者的認識、認知及思維對于商業健康保險需求實現具有一定影響[2]。規避風險的健康意識決定商業健康保險的購買行為，保險意識是平衡商業健康保險需求的外顯要素。

4 結語

該文歸納出商業健康保險需求的14類影響因素，應用解釋結構模型法詮釋出了影響因素間的層級關系及傳導環路，鑒別出了關鍵因素及因素的邏輯關系，并提出針對性解決方案。即，平衡商業健康保險供需體系需夯實教育及經濟的基礎，基于國家決策與家庭決策的雙向調節，發揮規避風險的健康意識的能動作用。本研究為商業健康保險需求因素提供了一個清晰的邏輯關系解釋框架，希望為商業健康保險穩步推進提供一些參考。

商業健康保險論文:我國商業健康保險專業化經營探討

[提要] 商業健康保險作為我國醫療保障體系的有力補充，其發展情況直接影響到人民群眾的健康和幸福。近年來我國保費收入高速增長，而商業健康保險的發展卻與此大相徑庭。本文通過分析我國健康保險發展現狀及存在的問題，提出相關建議與解決方案，以期在如何發展商業健康保險過程中提供現實指導意義。

關鍵詞：商業健康保險；專業化；賠付率；保費收入

隨著我國經濟的快速發展，人民的生活水平不斷提高，健康在人們的日常生活中扮演著越來越關鍵的角色。我國社會醫療保險的現狀，使商業健康保險成為人們社會醫療保險的有效補充，這給商業健康保險的發展帶來了巨大的發展機會，同時也暴露出了我國商業健康保險在發展中面臨的種種問題。保險公司力圖解決這些問題、逐漸提高經濟效益和不斷提升服務水平的有效路徑就是專業化經營。我國保險市場已經出現了專業化的健康保險公司，本文對我國商業健康保險專業化經營之路進行了探析。

一、商業健康保險、商業健康保險專業化經營的概念

商業健康保險是以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償的保險，包括疾病保險、醫療保險、收入保障保險和長期看護保險。疾病保險指以疾病的發生為給付條件的保險；醫療保險指以約定醫療的發生為給付條件的保險；收入保障保險指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付保險金條件的保險；長期看護保險指以因意外傷害、疾病失去自理能力導致需要看護為給付保險金條件的保險。

商業健康保險專業化經營是相對健康保險兼業而言的，也就是由專業的健康保險公司或在保險公司內設事業部、健康保險部，利用專業的人才、技術、信息管理系統等經營健康保險并對其進行單獨核算。代表了商業健康保險經營的發展方向，包括經營理念專業化、經營主體的專業化、經營范圍的專業化、管理制度的專業化、健康管理的專業化等。

二、我國商業健康保險發展現狀

商業健康保險在國內大部分是與壽險混合經營的，而國外健康保險和壽險是單獨經營的。目前國內已經有六家專業健康保險公司，分別為：人保健康、平安健康、昆侖健康、和諧健康、太保安聯、泰康健康管理（北京）有限公司，健康保險單獨經營是發展趨勢。我國商業健康保險始于20世紀80年代初國內保險業復業時期。經過30多年的發展，我國商業健康保險取得了一定的成就。

（一）業務規模較快增長、但仍有不足。由該圖1我們可以看到，我國健康保險的保費收入在2011～2015年保持持續上漲的趨勢，特別在2015年出現了最大的上漲幅度，保費增長823.29億元，從絕對量和相對量上來看都是商業健康保險在我國一次高速的發展。隨著個人衛生支出總體增速減慢，雖然商業健康保險的保費收入占個人衛生支出的比例逐漸上升，近五年都保持在8%以上。同時可以看出，商業健康保險保費收入占衛生總費用的百分比始終很低，近幾年徘徊在3.5%左右，且未超過5%。從國際數據來看，2013年加拿大、美國商業健康保險占衛生總支出的比例分別為10.2%、16.4%；法國、日本、德國商業健康保險占衛生總支出比例分別為10.9%、10.2%、11.0%，韓國商業健康保險占衛生總支出比例為7.1%。由此可見，我國與國外相比，商業健康保險占衛生總費用支出的比重還有一定的距離，尚未發揮出其應有的作用。（圖1、圖2）

（二）健康保險專業化程度低下。目前，我國只有六家專業健康保險公司，與商業健康保險市場動作成熟的國家相差甚遠。從圖3中可以看出，專業健康保險公司的保費收入占健康保險總保費收入的百分比一直低于20%，可見我國專業健康保險公司的規模小，發展不穩定，不能在整個健康保險市場上形成規模效應。從整個人身保險市場來看，專業健康保險公司的保費收入規模所占比例就更加低了，2011～2015年間這一比例一直低于3%，遠遠低于發達國家成熟的保險市場30%的水平，如圖4所示。（圖3、圖4）

（三）賠付率高、且不穩定。國外一般將健康保險視為獨立于財產保險的人壽保險的第三種保險，而我國因其與人壽保險的標的一樣，都是人的生命和身體健康，所以將其與人壽保險混合經營。商業健康保險在人身保險中所占不足14.8%，且賠付額占人身險賠付額的比例不低于14.8%的問題，甚至在2011年健康保險的賠付額占到人身險賠付額的20.64%，同年健康險保費收入卻只占人身險保費收入的7.12%。從圖5可以看出，商業健康保險保費收入占人身保費收入的比例較平穩，一直保持在7%～15%之間。商業健康保險賠付額在人身保險賠付額中所占比例的變化突顯出了健康保險管理問題多，賠付額波動大的問題。（圖5、表1；注：太保安聯與泰康健康管理公司未列及）

健康保險市場總體賠付率較高，在專業健康保險公司的經營情況中體現得更加明顯。2011～2014年為專業健康保險公司發展初期階段，各公司業務波動水平較大，可見目前我國專業健康保險公司中普遍存在著賠付率高且不穩定的現象。

三、完善我國健康保險專業化經營的對策

（一）健康保險公司經營層面。專業的健康保險公司應當用專業的營銷手段來保證公司的產品在整個市場上的地位。其中最基本的在于明確自己的市場，針對不同的市場設計相應的營銷策略。針對于城鎮居民，商業健康保險的營銷重點在于那些對基本醫療保險中自負比例需要分擔的那部分消費者。而在農村地區，營銷的重點則應該放在保費較低且普及性好的小額保險型產品上，同時也可以做到與“新農合”有效結合，與當地的社保機構合作，為其提供健康保險的管理服務，以其在城鎮地區積累的成熟的經驗，為農村地區的基本醫療保障體系提供經辦服務。同時，采用正確的營銷手段和策略，強調健康保險產品的保障性而不是收益性，能扭轉目前國內對健康保險存在極大誤解的局面。國內的商業健康保險產品多為一些銀保產品，并且很多采用電話營銷的方式，加之展業人員對產品的具體情況介紹模糊，使很多人對商業健康保險的保障能力存在一定的懷疑。因此，要求展業人員在展業過程中遵循嚴格的業務流程，向消費者明確介紹產品的保障范圍、保障程度以及后續的賠償事宜，減少出險索賠時的糾紛，扭轉國內對健康保險的曲解局面。

（二）健康保險產品層面。目前，整個健康保險市場應該重點發展“管理式”健康保險，一種真正能夠使被保險人以較少的費用享受高質量醫療保健服務的產品，打破現在保險產品存在的“種類多，范圍窄”的格局，在住院費用和診療費用保險的基礎上，強調細化產品種類，發掘護理保險和失能保險的產品開發能力，開展健康管理的相關工作，建立一個完整的健康保險框架，滿足我國不同層面上的醫療健康保障需求。

（三）健康保險服務層面。商業健康保險公司需要在業務承保利潤不高的情況下，大力提高整體的服務質量，其中不僅包括傳統的理賠服務，還包括伴隨醫療健康服務的便利性服務，甚至包括與社會醫療保障部門合作的第三方管理服務、逐漸拓展開發的健康管理服務。商業健康保險的專業化經營最初可以以此為突破口，簡化理賠程序提高理賠效率的同時，建立責任追究制度和質量評估制度，從內部對客戶服務做出真實評估，有利于公司快速規范售后服務，從最直觀的角度提升商業健康保險公司的誠信水平，樹立健康誠信的形象。

商業健康保險理論上之所以要進行專業化經營，是因為商業健康保險經營所涉及保險公司、醫療健康機構和被保險人三個方面，具有較大的道德風險，并且保險賠付率高、定價困難、經營難度大。從國際角度來看，健康保險發展最好的德國和美國，都采用了管理式醫療的方法，保險產品也是品種多質量高，并且國家都給予了明確的政策支持。相比較來看，宏觀和微觀層面都有很多因素制約著我國健康保險的發展，阻礙著我國健康保險專業化經營的發展進程。所以我們應當在公司經營、健康保險產品及健康保險服務方面專業化以期使健康保險得到更好更快的發展。