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序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇肺栓塞的預防措施范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。
[關鍵詞] 腦卒中并發肺栓塞；臨床診治；分析
[中圖分類號] R563.5，R743 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-7210（2010）11（a）-144-02
腦卒中是神經內科常見病、多發病，是21世紀全球老年人群病死率和致殘率最高的三大疾病之一[1]。急性肺栓塞(PTE)具有高發病率、高誤診率和病死率的特點。為了減少腦卒中并發肺栓塞的發生，我們對86例腦卒中并發肺栓塞病例進行了深入的分析，現匯報如下：
1 資料與方法
1.1一般資料
本組病例來自我院2006年1月~2010年1月收治的86例腦卒中并發肺栓塞患者。男性56例，女性30例。年齡48~81歲，平均年齡69.2歲。所有腦卒中患者均符合全國第四屆腦血管會議制定的診斷標準。其中腦出血患者41例，腦梗死患者29例，蛛網膜下腔出血16例。
1.2臨床癥狀及體征
對86例腦卒中并發肺栓塞患者臨床癥狀及體征進行總結，具體見表1。
表1 臨床癥狀及體征
1.3 輔助檢查
1.3.1 心電圖檢查出現異常為77例，占89.53％。其中竇性心動過速61例，胸前導聯T波改變36例，S l QⅢTⅢ征21例，順鐘向轉位10例，aVR導聯出現終末R波18例，房性心律失常15例，右束支傳導阻滯14例，左胸導聯ST段下降8例，室性期前收縮5例，肺性P波7例。
1.3.2 彩色多普勒超聲心動圖檢查肺動脈高壓49例，右心室擴大37例，右心室運動幅度減低14例。9例發現上腔靜脈血栓；下肢靜脈彩超發現52例（60.46%）患者有深靜脈血栓形成。
1.3.3 D-二聚體測定>500 μg/L者 79例，陽性結果占91.86%；7例結果陰性。
1.3.4 螺旋CT肺動脈造影所有患者均經螺旋CT肺動脈造影確診，血栓部位為右肺動脈20例，右上肺動脈3例，右上+右下肺動脈21例，左肺動脈5例，左上+左下肺動脈14例，右下+左下肺動脈11例，右肺動脈+左上肺動脈12例。
1.4 治療方法
明確診斷的急性肺栓塞患者進行休息、吸氧、鎮靜、強心、升壓、改善循環等基礎治療；同時行溶栓和抗凝，行重組人組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)治療(rt-PA組)：先予普通肝素5 000 U靜脈注射，隨即rt-PA 100 ng靜脈滴注2 h，再予普通肝素靜脈滴注72 h，期間監測活化部分凝血活酶時間比率(APTT-ratio)為115~215，72 h后予低分子肝素5000 U皮下注射，1次/12 h，連用4 d，同時口服華法令，使凝血酶原時間比率(PT-ratio)保持在210~310，華法令口服至少6個月。
2 結果
所有病例給予積極救治，治愈和好轉80例，占總例數的93.02％；死亡6例，占總例數的6.98%，死于急性心力衰竭4例，急性心律失常2例。
3 討論
急性肺栓塞(PTE)是指內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起的肺循環障礙的臨床和病理、生理綜合征[2]。包括肺血栓栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、脂肪栓塞、腫瘤栓塞。具有高發病率、高誤診率和病死率的特點，據國外報道，PTE的年發病率約為0.05％。未經治療的肺栓塞病死率為25％~30％，而得到及時診斷和治療后病死率仍達到2％~8％，嚴重影響患者的生活質量和工作能力。肺栓塞臨床表現多樣，癥狀和體征無特異性，可以從無癥狀到血流動力學不穩定，甚至發生猝死，這是延誤診治的主要原因。
腦卒中神經內科常見病、多發病，是2l世紀全球老年人群病死率和致殘率最高的三大疾病之一，具有高致殘率、高病死率的特點。隨著社會的發展，生活質量的改善，我國步入老齡化社會，腦卒中發病率明顯增高，已經引起廣泛社會關注。由于腦卒中患者的肢體功能障礙，長期臥床，導致血液循環減慢、機體處于高凝狀態，極易導致深靜脈血栓形成，造成急性肺栓塞。
D-二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶系統作用下產生的可溶性降解產物[3]，為一個特異性的纖溶過程標志物，在血栓栓塞時血栓纖維蛋白溶解使其在血漿中濃度升高，為非特異性指標，本組病例D-二聚體陽性結果占91.86%，說明在臨床癥狀可疑急性肺栓塞，D-二聚體陽性應高度懷疑急性肺栓塞存在，但D-二聚體≤500 μg/L有助于排除急性肺栓塞。
溶栓治療是治療急性肺栓塞首要的方法，可以迅速溶解部分或全部血栓，恢復肺組織再灌注[4]，是目前臨床治療急性肺栓塞的溶栓方法。采用重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA），其具有纖維蛋白特異性，溶栓作用強，半衰期短，減少了出血的不良反應。抗凝治療在急性肺栓塞治療中占有重要的地位，可有效防止血栓再形成和復發，需與溶栓治療并舉。抗凝劑首選普通肝素或華法林鈉。
對腦卒中患者應加強機械性預防措施，注意早期患肢的被動活動，對于神志清楚的腦卒中患者，協助患者早期床上主動或被動活動患肢，并逐漸增加活動量，活動循序漸進，預防下肢深靜脈血栓形成。抬高靜脈回流，消除影響靜脈回流因素。
對于缺血性腦卒中患者如無禁忌證，應給予低劑量普通肝素或低分子肝素，進行積極有效的抗凝，防止深靜脈血栓形成，避免急性肺栓塞發生[5]，但用藥前必須仔細權衡血栓和出血的風險，并配合機械性預防措施；出血性腦卒中患者如無禁忌證，應使用機械性預防措施。
總之，通過我們對本組病例進行總結分析，對于腦卒中患者應積極應用有效的抗凝藥物，防止深靜脈血栓形成，避免急性肺栓塞發生，并早期進行機械性預防措施；及早明確診斷急性肺栓塞，積極進行溶栓和抗凝，減少患者的病死率和致殘率，改善患者的生活質量。
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[關鍵詞] 肺栓塞；抗凝溶栓；護理；并發癥
[中圖分類號] R64 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2013）05（c）-0133-02
肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈為發病原因的一組臨床綜合征的總稱。其起病急、發展迅速、危險性大[1]。其中，肺血栓栓塞為最常見，嚴重威脅患者的生命。近年來其發病率有明顯增加的趨勢，且易誤診或漏診，病死率高[2]。因此，提高對肺栓塞的診療水平十分重要。本科2012年成功救治1例脛腓骨骨折術后并發急性肺栓塞的危重患者，現將搶救與護理體會報道如下：
1 臨床資料
患者，男，67歲，因“傷后右小腿腫脹疼痛、流血、功能受限24 h”，于2012年4月15日2200以“右脛腓骨骨折”收入本科治療。患者意識清，精神差，發育營養好。查體右下肢可觸及反常活動及骨擦感，末梢血運及感覺良好，余肢體無異常，心肺陰性。拍片示右脛腓骨骨折。入院后給予患肢支具架外固定并抬高患肢，抗感染消腫治療，給與低分子肝素鈣5000單位皮下注射每日2次抗凝治療。完善術前檢查。并于4月20日上午800在常規準備下去手術室進行硬膜外麻醉后行右脛腓骨骨折切開復位內固定術。于1215安全返回病房，手術順利，術中出血不多，術后血壓107/70 mm Hg，心率92/min，呼吸22/min，術后右下肢抬高制動，給予預防感染、消腫、止痛、補液營養支持、低分子肝素鈣抗凝等治療。
患者于4月24日術后第4天早上在床上解大便后約4～5 min出現胸悶、心悸、氣短、大汗，此時約827。立即給予高流量吸氧、心電監測，心率120/min、血壓70/50 mm Hg，隨即建立多個靜脈通道快速補液，給予升壓藥，0.9%NS 500 mL多巴胺100 mg、間羥胺50 mg靜滴，地塞米松5 mg靜推，考慮肺栓塞，急查D-二聚體、血氣分析，D-二聚體30.4 μg/mL、SO2 94%、PCO2 45.6 mm Hg、PO2 80 mm Hg，請內科主任會診，診斷為急性肺栓塞、休克。隨即患者全身發紺、呼吸困難、急促、呼吸約40/min、體溫35.5℃，精神緊張、煩躁、頸靜脈怒張，患者隨時有生命危險，給予患者保暖，給予二羥丙茶堿（商品名：喘定）0.5 g靜脈推注平喘，肺栓塞溶栓治療。應用注射用阿替普酶15 mg于1～2 min內靜推完，注射用阿替普酶85 mg持續2 h靜滴，用藥后患者胸悶、氣促、呼吸困難、發紺逐步緩解，血壓也逐漸上升，950時血壓160/110 mm Hg，脈搏125/min，呼吸28/min，休克糾正，發紺消失，停用升壓藥，聽診雙肺呼吸音粗，左肺底可聞及濕音，給予速尿20 mg靜推，5%GNS 250 mL、硝酸甘油20 mg緩慢靜滴，每分鐘不超過10滴，用藥后患者精神狀態好轉，血壓平穩，溶栓成功，休克糾正。患者仍煩躁，于1030給予地西泮10 mg靜推，效果不佳，給予氯丙嗪25 mg肌肉注射，5%小蘇打250 mL靜滴，于1200生命體征較平穩，脈搏102/min、呼吸24/min、血壓102/69 mm Hg、SO2 99%。1330時脈搏99/min、血壓105/65 mm Hg。告知患者絕對臥床。病情逐漸平穩。3 d后呼吸平穩，血氣分析各項指標正常，繼續吸氧、抗凝、抗感染對癥治療。于17 d后治愈出院。定期返院復查凝血功能，出院后前兩周每周復查2次凝血四項，2周后每周復查1次。
2 護理方法
2.1 用藥護理
按醫囑正確給與抗凝及溶栓劑，同時備好急救藥品和物品，嚴格配制藥物，單獨靜脈通道給藥。避免與其他藥物混合，用藥劑量要準確，使用輸液泵輸入，正確控制單位時間內進入患者體內的藥物量，不得用酸性液體稀釋，以免藥效下降，且溶解后容易失活，應現配現用。避免浪費。監測藥物療效和不良反應，密切觀察呼吸、心率、血壓變化，觀察有無胸疼、呼吸困難，有無咳嗽、咳血、氣促加重等癥狀。并做好記錄。警惕和防止發生新的血栓栓塞。并注意觀察并發癥，有無牙齦出血、皮膚黏膜出血，觀察大小便顏色，有無頭痛、嘔吐、瞳孔的變化，警惕腦出血的發生。必要時做好輸血準備，一旦發生異常及時處理[3-4]。
2.2 一般護理
給患者創造安靜舒適的休養環境，室內定時開窗通風。絕對臥床休息，不可過度屈曲下肢，有效制動，不能做雙下肢用力的動作及按摩雙下肢，防止活動促使靜脈血栓脫落再次發生肺栓塞。要避免腹壓增加的因素造成血栓脫落，保持大便通暢，避免用力。指導患者進食清淡易消化的低脂低鹽粗纖維飲食，多飲水。做好皮膚護理。定時翻身拍背，局部按摩，翻身時避免拖、拉、推等動作。保持床鋪清潔干燥，平整無皺褶。防止壓瘡。飲食一般給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，增強機體抵抗力。多飲水，多食粗纖維食物，防止便秘。
2.3 心理護理
骨折術后并發肺栓塞，病情嚴重，發病突然，患者心情緊張、煩躁、恐懼。護士應主動關心患者，與患者溝通，給患者講解肺栓塞發生發展原因及其有關知識，介紹治療成功的病例，消除其顧慮及擔憂，增強患者戰勝疾病的信心和勇氣，積極配合治療。并對治療過程中出現的病情變化給予正確的解釋和處理。
3 討論
該患者發生肺栓塞主要與下列因素有關：（1）患者術后長期臥床，肢體活動減少，靜脈回流緩慢，促使血管內血栓形成。（2）患者是高齡人，血液黏稠度增高，血液處于高凝狀態，是形成血栓的一個重要因素，靜脈血栓脫落造成肺栓塞[5-6]。
由于肺栓塞栓子大小的不同所表現出的臨床癥狀也不同。如患者出現無原因的呼吸困難、發紺、咳嗽、胸痛、胸悶、胸前區有少許出血點，肺部X線炎癥改變的上呼吸道感染，應考慮有肺栓塞的可能。肺動脈栓塞栓子70%來源于下肢深靜脈血栓形成，預防下肢深靜脈血栓形成是避免或減少肺栓塞發生的有效措施。通過此例患者筆者得到的經驗教訓是：手術前后要對患者進行健康宣教，講明功能鍛煉的重要性，鼓勵患者早期進行床上活動，按摩肢體以促進血液循環，加強踝膝關節、股四頭肌的鍛煉。術前檢查下肢深靜脈情況。做深靜脈彩超進行確診和嚴重程度評估，術中應減少對血管的刺激，術后應采取相應預防措施，預防下肢深靜脈血栓形成。肺栓塞患者要絕對臥床休息2周，血栓形成部位要制動，減少不必要的搬動和翻身，避免劇烈活動，嚴禁熱敷、針灸、按摩、防止栓子脫落造成新的肺栓塞。飲食要清淡、低鹽、低脂，多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。進食宜少量多餐、定時定量，避免飲食過飽，囑患者戒煙、戒酒[7-8]。
肺栓塞患者發病急驟，如搶救不及時，病情可迅速惡化而死亡。確診為肺栓塞的患者，護士要嚴密觀察病情，如果發現患者突然呼吸急促、發紺、出汗和煩躁不安時，應立即報告醫生，給予高流量吸氧，4～6 L/min，通過監護儀嚴密觀察患者心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，建立靜脈通路，遵醫囑給予抗凝和溶栓治療。 由于肺栓塞面積不同，臨床表現也不同，輕者可無明顯癥狀，重者可突然死亡。通過這例急性肺栓塞的臨床觀察，筆者認為，對易發生肺栓塞患者要保持高度的警惕性，采取有效的預防措施，肺栓塞發生后，護理人員要在緊急、多變、紛繁的搶救工作中，把握有條不紊、先后有序的搶救節奏，有效的溶栓治療，是搶救急性肺栓塞成功的關鍵所在。
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[關鍵詞] 骨科大手術；深靜脈血栓；防預
[中圖分類號]R68 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2008）08（a）-190-02
深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是骨折的并發癥之一，一旦發生DVT，輕者早期造成肢體腫脹、疼痛、功能障礙，晚期則遺留下肢深靜脈瓣膜功能不全和深靜脈血栓后遺癥(PTS)，嚴重者靜脈血栓還可進入肺循環發生肺動脈栓塞(PTE)，危及生命。Samama的統計資料發現，DVT中PTE高達39%～41%，PTS發生率為20%～50%。國內也有學者報道了髖、膝關節置換術和髖部骨折內固定術后DVT發生率可達42.2%，因此，骨科大手術后DVT形成的預防非常重要。我院2000年5月~2006年5月共行較大手術230例，其中，髖臼骨折10例，髖關節置換126例，粗隆間骨折94例，全部病例聯合采用基本預防措施+機械預防措施+藥物干預，效果良好。
1資料與方法
1.1 一般資料
病例總數230例，年齡16～78歲，其中，髖臼骨折10例，髖關節置換126例，粗隆間骨折94例。合并其他部位骨折者20例。
1.2 預防原則及方法
1.2.1基本措施在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應輕巧、精細，避免損傷靜脈內膜。術后抬高患肢時，不要在窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。鼓勵患者盡早開始經常的足和趾的主動活動，并多作深呼吸及咳嗽動作。盡可能早期下床活動。
1.2.2機械預防措施按摩下肢并可穿逐級加壓彈力襪(GCS)。
1.2.3藥物方法術后當晚開始應用維生素K拮抗劑（華法令），用藥劑量需要作監測，使國際標準化比值(INR)維持在2.0~2.5，勿超過3.0，直至術后4周，對術前準備時間較長者先用低分子肝素，但手術時應盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風險較高而禁忌抗凝時，則采用機械性措施預防血栓。
2 結果
有2例髖臼骨折，5例全髖關節置換，8例粗隆間骨折合并其他部位骨折于術后1~3周內因臥床時間長，未堅持有效鍛煉和用抗凝祛聚藥，出現患肢腫脹不退，彩超及造影證實并發DVT，2例出現胸悶，氣短，螺旋CT確診肺栓塞（PTE）。分別給予抗凝、溶栓、切開取栓、放置下腔靜脈濾網后好轉。其余未發現臨床癥狀，4周后常規彩色多普勒超聲DVT檢測，均為陰性。本組病例DVT發生率6.52%，遠低于文獻報道。
3 討論
3.1 骨科大手術后DVT高發機制
DVT形成的機制理論主體仍然是1856年Virchow提出血流緩慢、血管壁損傷、高凝狀態。首先，骨科手術前后需長期臥床、如肢體處置不當使血管扭曲、受壓、以及肢體制動、骨碎片壓迫血管、關節腫脹活動受限等特點，造成血液回流緩慢、停滯，產生渦流而誘發血栓形成；其次，術中操作可能損傷血管內皮細胞，是引發血栓的另一機制；第三，創傷、手術等引起機體應急反應，凝血因子合成增加，炎癥因子釋放損傷血管內皮，引發血栓；另外，骨折患者年齡偏高或合并糖尿病、高血脂、原發性高凝狀態、妊娠、口服避孕藥、以及中心靜脈插管、并發炎癥等，患DVT的危險性增加。總之，與其他科疾病相比，骨科大手術更易誘發血栓，國外報道髖部手術并發深靜脈血栓發生率為36%～60%，另一調查顯示，不同種類手術靜脈血栓發生率為：腹部14%～33%，胸部26%～65%，婦產科14%～27%，前列腺手術21%～51%，心臟手術1.5%～2.5%，而骨關節尤其是髖部和下肢手術為48%～54%。本文回顧總結了我院近6年共230例較大型手術的DVT發生率為6.52%，其原因一是有效的綜合預防措施阻止了血栓的發生與發展，降低了臨床發病率；二是4周后未做長期跟蹤調查，是否有停藥后再發生DVT的病例未能納入統計中。
3.2 骨科手術后DVT的預防原則
去除阻止血液回流的因素，促進靜脈回流。基本措施：解除靜脈受壓因素，術中細致操作，縮短手術時間，盡早進行有效的大范圍、大幅度的主動肢體功能活動，堅持深呼吸，抬高患肢，保持大小便通暢，盡早下床活動等；機械預防措施：如間隙加壓充氣裝置、彈力襪、按摩傷肢等機械措施促進靜脈回流。其中基本措施是重中之重，而機械措施較少采用。在措施上始終把基礎措施放在首位，一定要堅持綜合預防，積極預防骨折端及骨碎片對靜脈的損傷，盡量減輕手術副損傷；預防性抗凝、祛聚藥物應用保持血液低凝狀態。基本措施是前提，藥物不可或缺，防治中既要全面，又要有重點，對特高危病例要重點預防，只有這樣才能起到有效的預防作用。骨科手術前后有效預防DVT的措施也有效地預防肺栓塞等并發癥，提高了治療效果，保證了質量，降低了治療成本，減輕了患者痛苦。
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關鍵詞：肺栓塞診斷防治
【中圖分類號】R3【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2013）02-0295-02
肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其所屬分支而引起肺循環障礙的臨床病理生理綜合癥，孕產婦肺栓塞較同齡非孕婦女發病率高5倍。術后肺栓塞主要是因骨盆和下肢深靜脈血栓造成的，本病發病率高，誤診率高，病死率可達20%-30%，正確及時診治后病死率可降至2%-8%。主要急救手段為對癥治療、抗凝、溶栓，必要時手術治療。現將我院1例剖宮產術后肺栓塞病例報道如下。
1臨床資料
典型病例：患者23歲，因“妊娠38周，雙下肢浮腫半月”入院，初產婦，半月前雙下肢出現浮腫，入院時血壓150/100mmhg，心肺肝脾腎體檢正常，全身浮腫（++），B超提示正常，心電圖正常。入院查尿蛋白質（3+），診斷為子癇前期（重度），給予解痙降壓治療。于第二日九點行剖宮產術。手術順利，術后安返病房。術后第一天患者生命體征平穩，未訴特殊不適，術后48小時病人突然呼吸困難伴面色青紫，口唇紫紺，測血壓70/40mmhg，呼吸10次/min心率50次/min，血氧飽和度50%，給予面罩吸氧，立即強心升壓，30分鐘后心率漸上升至70次/分，血壓上升至90/60mmHg。心電圖示竇性心律，低電壓，查D-二聚體高達6.11mg/L，床旁胸片示兩肺門影濃，右肺內帶可見絮片狀陰影，多科會診為剖宮產術后肺栓塞，90分鐘后給予尿激酶溶栓，20小時后因病情重轉至綜合醫院ICU進一步治療，2天后終因二次肺栓塞和多臟器功能衰竭死亡。
2討論
肺栓塞相對于剖宮產其他并發癥如產后出血、子宮腹壁切口感染、羊水栓塞、DIC等發病率低，但病死率高，有20%-30%發生猝死，若早期發現確診，經過充分治療后病死率可降至2%-8%，提高對肺栓塞的認識，正確、及時、有效的護理預防措施可減少肺栓塞的發生，加強早期臨床癥狀的觀察，早期診斷和及時治療對恢復心肺功能，降低死亡率至關重要。
2.1肺栓塞的高危因素：高凝狀態、靜脈血流瘀滯和血管損傷是經典三聯好發因素，另外還有術后臥床增多，活動減少，合并妊娠期高血壓疾病等均為靜脈血栓形成的危險因素[1]。
2.2肺栓塞的臨床表現：早期肺栓塞的癥狀和體征并沒有特異性。臨床上可以見到的癥狀：如呼吸費力、急促、胸悶、心慌、脈快、低血壓、心衰、咳血、暈厥、心電圖改變、肺部陰影等，由于栓子的大小、多少不同而臨床表現差異顯著。小范圍的肺血管栓塞可能只有暫時的呼吸困難，而大范圍的肺栓塞病人可以在數分鐘至數小時內突然死亡。
2.3肺栓塞的輔助檢查。
2.3.1胸片。可見肺不張和胸腔積液，肺門有塊狀或彌散的陰影，但30%的肺栓塞病人胸片正常[2]。
2.3.2心電圖檢查。肺栓塞患者心電圖缺乏足夠的特異性，典型的肺栓塞心電圖為右心室負荷加重的表現，通常顯示心動過速，在大面積的肺栓塞時可顯示“S1、Q3、T3”圖形。
2.3.3D-二聚體。肺栓塞時D-二聚體異常升高，常>20mg/L，甚至達80mg/L以上。
2.3.4螺旋CT增強掃描。有條件者可選作螺旋CT增強掃描，肺栓塞時可見斑片狀高密度影，增強后可見肺動脈段充盈缺損，這是近年來發展起來的影像學新技術，采用特殊技術進行CT肺動脈造影（CTPA），對肺栓塞的診斷有決定意義。CT肺動脈造影陽性率高達80%～90%，其最大優點為無創、診斷率高，對急癥更有價值，目前已代替常規的肺動脈造影。
2.3.5肺動脈造影。可顯示血管腔內充盈缺損，肺動脈截斷現象，某一區域血流減少。
2.4肺栓塞的急救。需要多科協作，除吸氧、止痛、糾正休克和心力衰竭以及舒張支氣管等對癥治療措施外，特殊治療包括抗凝、溶栓和手術治療[1]。
2.4.1抗凝治療。其目的是預防血栓擴展及再栓塞。一旦明確診斷，應立即開始肝素治療。對高度懷疑肺栓塞者在放射診斷報告未出來以前，即應根據經驗注入首劑肝素，遲疑將招致嚴重后果。也可選用低分子肝素，它是一種新型抗凝藥物，在治療及預防血栓形成中已逐漸取代肝素，它既可避免一些肝素引起的并發癥，如出血、血小板減少、骨質疏松等，又不影響出凝血時間。
2.4.2溶栓治療。首選尿激酶，在給藥前半小時先肌內注射異丙嗪25mg，靜脈滴注地塞米松2.5～5mg，以預防副反應（出血、寒戰、發熱等）。治療結束后可繼續靜脈滴注低分子右旋糖酐，以防血栓再形成。但在溶栓過程中，可誘發產科出血，主要是子宮腔、子宮切口和腹壁切口出血，注意監測凝血功能和出血量。
2.5預防。肺栓塞病死率高達20%～40%，1/3病例可發生猝死，故重在預防。有高危因素的孕產婦如高凝狀態、靜脈淤滯、血管損傷、體型肥胖、高齡的孕產婦，尤其是有下肢深靜脈血栓形成者，推薦早期下床。如果術后1-2天早期活動下肢，可以減少血栓的形成。我們作為醫生，“早下床”掛在嘴邊容易，如果病人說疼，拒絕呢？可以耐心一點，做到：告訴病人他的風險；了解他為什么不想下床；給與“安慰劑”或最低級別的止疼藥（如，芬必得），然后鼓勵病人。對既往有栓塞病史的孕產婦，應在孕早期、中期給予肝素治療，使體內凝血活酶時間延長1.5倍，以防止肺栓塞的發生。對下肢深靜脈血栓所致肺栓塞者，為預防再次脫落引起肺栓塞復發，可經右頸動脈穿刺，植入下腔靜脈血栓濾器，但濾器處血栓形成發生率高達16%，因此術后需長期抗凝治療。參考文獻
[1]王曉玲，王德智.孕產期肺栓塞的診斷及急救[J].中國實用婦科與產科雜志，2009，5（5）：329-331
肺血栓栓塞(PTE)已成為我國常見心血管疾病，是繼冠心病和腦卒中后的第三大死因，也是產褥期和手術后首位死因。引起肺血栓栓塞的血栓栓子90%來自下肢深靜脈血栓形成(DVT)。PTE與DVT在發病機制上存在相互關聯，國際上把PTE與DVT作為同一疾病病程中兩個不同階段。本文通過對肺血栓栓塞和下肢深靜脈血栓形成的病因、臨床表現及其二者之間的關系進行分析，并對如何預防提出了相應的對策。
目前，在我國仍有相當多的臨床醫師尤其是基層醫院醫師對急性肺血栓栓塞預防的重視程度、危險性及嚴重性認識不足，特別是對下肢深靜脈血栓的預防及早期發現重視不夠，存在誤診、漏診或診斷不及時及治療不規范等問題，致DVT及PTE的發生率、致死率增高。因此提高對肺血栓栓塞的認識，有效預防、早期發現、及時準確診斷、快速有效治療可避免或減少因急性大面積肺栓塞導致的死亡。
關于肺血栓栓塞及下肢深靜脈血栓的診斷治療等專業性問題，已有許多相關研究報道，本文僅就其病因、臨床表現及預防等問題進行探討，以期引起大家對該病的重視，最終達到減低其發病率、致殘率及致死率的目的。
下肢深靜脈血栓形成
病因：19世紀中期，Virchow提出深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態，至今仍為各國學者所公認。
高危人群：①長期臥床、長時間乘坐汽車或飛機者：“經濟艙綜合征”與“電腦血栓癥”的發生與長時間制動引起的下肢靜脈血液瘀積、飲水較少導致的血液黏度增加有關。②妊娠期及產褥期。③下肢及骨盆創傷或手術后、靜脈穿刺置管、靜脈導管的使用以及各種介入性操作后。④深靜脈栓塞史或深靜脈炎史、下肢靜脈回流障礙(如嚴重靜脈曲張)。⑤充血性心力衰竭、急性心肌梗死、惡性腫瘤及化療、糖尿病、高血壓等。⑥其它：年齡＞60歲、肥胖、血液高凝狀態、口服避孕藥物等。其中手術患者和孕婦是深靜脈血栓的極高危因素。
臨床表現：早期表現為小腿、足部腫脹、疼痛不適，尤其在足背曲時疼痛加重。同時小腿肌肉有壓痛，也可伴有皮服顏色加深；隨著深靜脈血栓的發展，下肢腫脹程度加重，范圍擴大，皮膚變為深紫色，繼續發展可變為蒼白色。
下肢深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞的關系：下肢深靜脈血栓形成后，血栓部分溶解，在血流沖擊下可脫落，隨血流經右心栓塞于肺動脈及其分支，引起肺血栓栓塞。如長期臥床患者易在下肢深靜脈形成血栓，下地活動時或不適當的下肢按摩使附著于下肢深靜脈內的血栓脫落而導致肺栓塞。
肺血栓栓塞的臨床表現及診斷
臨床表現：血栓栓子阻塞肺動脈及其分支達一定程度后，通過機械阻塞作用(發生栓塞后有可能在栓塞局部繼發血栓形成)，加之神經體液因素和低氧引起的肺動脈收縮，致肺動脈血流減少或中斷，致不同程度的血液動力學和呼吸功能改變，輕者幾乎無任何癥狀，重者可導致死亡。較小的肺血栓栓塞可無任何癥狀，但反復發作致肺多處梗死，導致呼吸困難；中等大小的肺栓塞可表現為咳嗽、咯血及呼吸困難，如不及時處理會有生命危險，且有繼續發生肺栓塞的危險；大的肺栓塞可以導致嚴重的呼吸循環衰竭，直接危及生命。肺血栓栓塞的常見癥狀有：呼吸困難、胸痛、暈厥、煩躁、咯血、咳嗽、心悸，臨床上有時出現所謂的“三聯征”，即同時出現呼吸困難、胸痛及咯血，可伴有一側肢體腫脹、局部壓痛等。
診斷：⑴有以下臨床表現者應疑為PTE：①突發原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和紫紺，又不能用原有的心肺疾病解釋。②突發性呼吸困難，胸痛、咯血等。③不明原因的急性或進行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊亂。④基礎疾病急劇變化或肺炎樣表現，但經過抗感染治療無效，或者不明原因的急性胸膜炎等。⑵對可疑患者需行進一步檢查。
預防措施
PTE患者病死率極高，其預后與能否早期發現、診斷及有效治療關系密切。普及相關知識、識別高危患者、進行有效預防、動員各相關科室聯合行動是降低PTE-DVT發生的關鍵。
危險因素預防：⑴加強健康教育，養成良好的生活習慣：①注意適當運動，盡量避免久站或久坐不動，尤其在長時間不飲水血液濃縮時血栓形成的危險性更大，對于乘坐飛機>6小時以及由于工作需要長期靜坐者，要經常活動下肢和多飲水。②限制脂肪、糖類的攝入量，適量增加蛋白質攝入、控制體重。③避免不良嗜好，如不吸煙、少飲酒等。⑵術后盡早下床活動等：長期臥床者應在床上進行主動或被動的下肢運動，可采用適當方法抬高下肢，但要避免在小腿下墊枕以影響小腿深靜脈回流；鼓勵患者的足和趾經常主動活動輔以按摩等促進下肢靜脈血液回流；多作深呼吸及咳嗽等動作。⑶在鄰近四肢或盆腔靜脈周圍的操作應輕巧，避免在同一部位反復靜脈穿刺等。⑷積極治療高血壓、高脂血癥等疾病：積極控制基礎疾病如維持穩定的血壓水平等。
藥物預防：大手術尤其盆腔、下肢手術的患者可預防性用藥，主要是對抗血液高凝狀態。藥物預防的方法包括劑量調節皮下注射肝素、低分子肝素、口服抗凝劑華法林、新型的抗凝藥物合成戊糖、抗血小板因子等。
1 一般護理
1.1 環境 患者的房間應該舒適、安靜、空氣新鮮， 注意保暖防止受涼，預防感冒。
1.2 休息 急性發作期應絕對臥床休息，一般臥床時間應在充分抗凝的前提下臥床2～3周；無明顯癥狀且生活能自理者也應臥床，床上活動時避免突然坐起、并注意不要過度屈曲下肢，嚴禁擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落，造成再次肺栓塞。
1.3 止痛 胸痛輕，能夠耐受，可不處理；但對胸痛較重、影響呼吸的患者，應給予止痛處理，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運動。 轉貼于 中國論文下載中
1.4 飲食護理 合理營養，宜食用蛋白質、維生素、纖維素含量高的食品，少食用油膩、高膽固醇的食物，禁食辛辣食物，保持平衡膳食和良好的飲食習慣。特別是高脂飲食和富含維生素K的食物，如卷心菜、菜花、洋蔥、魚肉等，可以干擾華法林的藥效。因此，在口服抗凝藥物期間應減少使用富含維生素K的食物和蔬菜。除吃富含纖維素的食物外，必要時可給予緩瀉劑或甘油灌腸。
1.5 皮膚護理 急性肺栓塞溶栓后，臥床時間較長，要注意保護患者皮膚，如床墊的軟硬度要適中，保持皮膚干燥、床整。在護理人員的協助下，每2～3小時翻身1次。避免局部皮膚長期受壓、破損。2 病情觀察 2.1 由于PTE患者病情變化快，所以應注意觀察呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、心電圖及血氣的變化，一旦出現病情變化隨時處理。2.2 對有低氧血癥的患者，可經鼻導管或面罩吸氧。當合并嚴重呼吸衰竭時可采用經鼻(面)罩無創機械通氣或經氣管插管機械通氣治療。避免氣管切開，以免在抗凝過程中發生局部不易控制的大出血。
2.3 觀察患者雙下肢的變化，如有無酸脹、乏力、腫脹、雙下肢不對稱等，每日用皮尺測量雙下肢的周徑(大腿：距髕骨上緣15cm處測量；小腿：距髕骨下緣10cm處測量)準確記錄并報告醫生。做好治療過程中出凝血系統的監測：主要包括APTT、PT-INR和血小板計數的監測，這些都是常用檢查。 3 用藥反應觀察及護理 3.1 肺血栓栓塞癥(PTE)的藥物治療包括溶栓治療和抗凝治療，溶栓和抗凝治療的主要用藥反應為出血，可達18％～27％。用藥期間應觀察出血癥狀和體征，如皮下穿刺點出血、牙齦出血、痰中帶血，嚴重時可出現腦出血，當發現病人有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、神志改變等腦出血癥狀，應及時報告醫生，采取有效措施。為避免出血并發癥，要監測凝血時間，使其較正常延長2～3倍；應盡量減少有創監測項目；動、靜脈穿刺要選用小號針頭，穿刺后要充分壓迫止血，放松壓迫后要觀察是否繼續出現皮下滲血。肝素治療可以引起血小板減少，可用等量魚精蛋白對抗。為患者講解有關疾病的高危因素以及引起自身疾病直接因素，對疾病預防重要性的認識和避免栓塞再復發方法、以及對應用溶栓和抗凝藥物期間出血傾向的自我監測與方法，緩解因缺乏相關知識所引起的緊張、恐懼或焦慮。
3.2 監測抗凝治療及并發癥 ， 出血和血小板減少是PTE抗凝治療中的常見并發癥，嚴重出血，特別是顱內出血，可直接導致患者死亡，普通肝素和低分子肝素均有一定程度的嚴重出血的發生。所以在抗凝治療過程中要密切觀察患者神志、生命體征的變化，及時發現各部位的出血并及時處理。華法林過量可導致機體任何部位出血，局部組織器官如皮膚、泌尿系統、潰瘍病變等出血多見。出血的風險與INR的延長有關。
4 預防肺栓塞復發
急性肺栓塞治療期間，主要是預防肺栓塞的再復發，具體護理措施有以下兩點。
4.1 心理護理
肺栓塞的病人由于其呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀及有發生暈厥，甚至有瀕死感、猝死的可能，所以病人易產生恐懼心理，因此我們應加強溝通，鼓勵病人表達自己恐懼的心理，并對病人進行心理疏導，多去病人床旁陪伴，多關心病人，多給病人安全感，并鼓勵病人家屬理解和支持病人，增加病人戰勝疾病的的信心。
4.2 有效制動 急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動，極易脫落，要絕對臥床2周；不能做雙下肢用力的動作、雙下肢按摩及用力叩背；避免腹壓增加的因素，尤其是便秘和上呼吸道感染，要積極治療，以免排便時用力或咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落；吸煙者應勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。 5 健康教育
5.1 指導病人要定期隨訪，按時服藥，特別是抗凝劑的服用，一定要保證按醫囑服用。
5.2 教會病人觀察出血現象，如有牙齦出血、皮膚破口流血不止等。
5.3 按照醫囑定期復查抗凝指標，了解并學會看抗凝指標化驗單。
5.4 平時生活中注意下肢的活動，有下肢靜脈曲張者可穿彈力襪等，避免下肢深靜脈血液滯留，血栓復發。
5.5 病情變化時及時就醫。 6 討論
[關鍵詞] 中西醫結合；髖部骨折術后；深靜脈血栓形成；中老年人
[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）05（b）-0132-03
[Abstract] Objective To explore the clinical effect of combined Chinese and Western medicine in prevention of deep venous thrombosis after hip fracture in elderly patients. Methods 200 patients in our hospital from January 2009 to December 2014 because of a hip fracture line around data of were retrospectively analyzed，and treatment group were 150 cases，control group were 50 cases，from DVT color Doppler ultrasound detection，DVT symptoms，D-2 accumulation detection rate changes，the clinical effect of deep venous thrombosis after the treatment of the Chinese and Western medicine to prevent postoperative deep venous thrombosis were observed. Results In this study，23 patients were treated with DVT，and 12 patients （8%） were treated with DVT after treating by integrated Chinese and Western medicine，11 patients （22%） were treated with DVT in control group，and the difference was statistically significant （P
[Key words] Combined Chinese and Western medicine；Hip fracture；Deep venous thrombosis；Middle and old aged people
下肢深靜脈血栓形成（DVT）是骨科臨床診療過程中經常遇到的骨折并發癥之一，尤其以髖部骨折手術常見。21世紀初一項亞洲多個國家對人工髖、膝關節患者的流行病學調查發現，DVT的總發病率約為43.2%[1]。更有國外學者指出：若髖部骨折患者在圍術期不采取任何預防DVT發生的措施，其DVT的發生率可高達40%～60%；在經過大量臨床研究后，Geerts等[2-3]發現，若做好充分的血栓預防工作能安全有效地減少DVT的發生。本研究旨在通過分析在中西醫結合預防的干預下髖部骨折患者術后DVT的發生率及影響因素，探討髖部骨折患者圍術期下肢靜脈血栓栓塞的預防與治療。
1 資料與方法
1.1一般資料
對我院2009年1月～2014年12月收治住院的因髖部周圍骨折行手術的200例患者的資料進行回顧性分析。200例患者中，男90例，女110例；年齡52～89歲，平均69.7歲；致傷原因：高處墜落傷51例，車禍致傷35例，行走摔傷114例；股骨頸骨折70例，股骨粗隆間骨折108例，髖臼骨折5例，股骨粗隆下骨折17例。其中治療組150例（2011年1月～2014年12月），對照組50例（2009年1月～2010年12月），采用單盲法進行對照觀察，兩組患者在性別、年齡、受傷部位、外傷性質方面等比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
納入標準：①年齡>50歲；②單側肢體手術；③近1年內無嚴重心腦血管疾病；④術前行下肢血管彩超檢查，均未發現明顯靜脈血栓。
排除標準：①有嚴重心腦血管疾病者；②多發性骨折，或有顱腦、胸腹聯合損傷者；③骨腫瘤患者。
1.2 診斷方法
1.2.1 DVT的臨床診斷 觀察患者雙下肢體有無出現以下癥狀：下肢腫脹、疼痛、Homan征陽性、靜脈回流障礙。
1.2.2 超聲診斷標準 彩超顯示靜脈宮腔內無彩色血流信號機頻譜信號，靜脈加壓無塌陷。
1.3 預防方法
200例患者均使用以下預防措施。
1.3.1 基本預防措施 ①靜脈內膜損傷的防護：手術操作盡量輕柔；②靜脈回流障礙的防護：術后適當抬高患肢；③基本護理：囑患者多翻身、指導早期患肢功能訓練。
1.3.2 物理預防措施 術后盡早運動，術后3～7 d根據患者具體情況，開始行患肢CPM機功能鍛煉，盡量以主動運動為主[4]。
1.3.3 藥物預防措施 ①圍術期常規給予補液水化治療；②于術后12 h腹壁皮下注射60 IU/kg的低分子肝素鈣，至術后第10天。
治療組患者在以上預防措施的基礎上，加以中醫藥干預治療：①術前3 d開始應用紅花注射液20 ml加入5%葡萄糖注射液250 ml，1次/d，靜脈滴注至術后10～14 d；若為糖尿病患者則改用0.9%氯化鈉注射液作為載體。②術前術后根據辨證論治予中藥湯劑口服，以血府逐瘀湯為主方，隨證加減。③術后第1天開始使用我院自制中藥熏洗一號方進行雙下肢熏洗（患肢主要熏洗膝關節以下，避免污染傷口），處方如下：丹參20 g，獨活20 g，牛膝15 g，赤芍15 g，細辛10 g，川芎20 g，伸筋草20 g，薄荷腦1 g，姜黃20 g，紅花15 g，乳香20 g，末藥20 g，蘇木20 g，冰片1 g。熏洗時將煎好的藥湯趁熱倒入浴具中，暴露患者下肢，先用藥熱氣熏蒸5～10 min，再用毛巾浸汁熱敷局部。
1.4 觀察指標
記錄術后出現下肢腫脹、疼痛等DVT臨床癥狀者的例數，并立即進行彩色多普勒超聲檢查及D-二聚體檢測，記錄結果。再根據DVT診斷標準做出診斷，記錄明確診斷者的例數。若患者術后一直未出現肢體腫脹、疼痛等表現，則在患者術后第10～14天行下肢血管彩超檢查及D-二聚體檢測，記錄結果，如出現可疑肺栓塞癥狀者，立即行肺動脈CT造影以明確是否存在肺栓塞，并進行記錄。
1.5 統計學處理
采用統計軟件SPSS 18.0對實驗數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P
2 結果
本研究200例患者中，有23例患者發生DVT，其中對照組DVT有11例（22.0%），治療組在使用中西醫結合治療方式后經彩超證實的DVT有12例（8.0%），差異有統計學意義（χ2=7.221，P=0.005）。對照組和治療組DVT臨床癥狀陽性患者分別為10例（20.0%）、9例（6.0%），差異有統計學意義（χ2=8.548，P=0.004）。對照組和治療組術后患者D-二聚體檢測，其檢測陽性病例分別為14例（28.0%）及16例（10.7%），差異有統計學意義（χ2=6.627，P=0.010），提示，中西醫結合預防DVT或血栓發生均具有良好的效果。肺栓塞的發生率分別為4.0%（2例）及1.3%（2例），差異無統計學意義（P>0.05），這可能與本研究例數較少相關。
3 討論
經典的Virchow理論認為，DVT三大病理基礎是靜脈血流滯緩、血液高凝狀態、靜脈的損傷。王海立等[5-8]在對血栓風險評估的研究中發現，DVT是多種因素導致的結果，除了Virchow理論體系所述的三要素，還有許多常見的高危因素，如手術操作、肥胖、肢體固定、癱瘓及合并癥等，均可影響抗凝及凝血過程，從而導致DVT的發生。但是，這些因素除了年齡、肥胖、性別是無法干預的，其他都可以通過中西醫結合的手段來干預調控。
從本研究的結果可以看出，治療組的效果明顯好于對照組。在DVT臨床癥狀發生的數據上看，兩組的發生率均略低于彩超檢測率，可能與部分患者側支血管建立良好相關。血液中D-二聚體的含量變化作為體內高凝狀態和纖溶亢進的標志，故淺靜脈血栓或流動于血管內的血栓均可被D-二聚體檢測，故D-二聚體檢出率卻略高于彩超檢測率。對照組與治療組的肺栓塞發生率分別為1.4%和4.0%，與相關文獻報道的1.4%～7.5%[9]基本吻合，但肺栓塞發生率在兩組之間比較，差異無統計學意義，尚不能說明使用中西醫結合手段是否能降低肺栓塞的發生率，且本研究例數較少，需更大樣本的研究去證實中西醫結合治療對肺栓塞的影響。
中醫認為，骨折初期均為外傷所致瘀血內阻；《靈樞?賊風》曰：“若有所墮墜，惡血內而不去，則血氣凝結”。骨折初期治法當以活血祛瘀、行氣止痛為主。現代醫學研究表明，紅花注射液能明顯改善患者血流動力學指標，降低纖維蛋白原、全血黏度、血漿黏度等，進而改善微循環障礙[10-11]。本研究中所使用的紅花注射液取其散瘀、活血之作用，將其應用于圍術期，可以起到改善循環，預防血栓形成的作用。此外，在患者圍術期治療過程中還加入了中藥湯劑口服，選取血府逐瘀湯為主方隨證加減。研究證實，血府逐瘀湯具有活血化瘀不傷正，理氣而不耗氣的特點，內服以達到行氣活血，祛瘀止痛的功效[12]，全方氣血兼顧，升降同施，攻中有補，從而使氣血通暢，其攻補兼有的特點適用于中老年骨折患者。另外，血府逐瘀湯內服可顯著抑制血小板功能，降低血小板聚集概率，延緩血液凝固，促進已有血栓溶解，進而改善血液流變性及微循環，擴張血管，增加缺血器官血流量[13-14]。在髖部骨折患者的治療過程中筆者還發現，患者往往因為疼痛而不愿意活動患肢，致使瘀血滯留于下肢。中藥熏洗療法是一種古老而有效的療法，使用中藥熏洗可以擴張患者血管，活血祛瘀，熏洗時借助高溫的水汽蒸騰作用使皮膚毛孔開啟，藥物更易進入肌膚從而使肢體血管擴張，進而促進局部氣血通暢，利于瘀血吸收，《醫宗金鑒?正骨心法要旨》中也非常推薦本法[15]。
總之，DVT在髖部骨折的發生率較高，后果嚴重，單一的預防方法已難以更好地預防其發生，故我院在治療過程中采取了中西醫結合的預防對策，除應用低分子肝素、加強護理等常規手段進行預防外，還加入了中醫特色治療，對髖部骨折術后DVT具有顯著的效果，值得臨床基層醫院推廣應用。
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