序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇社區衛生服務論文范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

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(1)有利于提高居民用藥安全合理經濟性:藥品的不合理使用不但增加了患者的經濟負擔，而且有時還會造成身體上的損害，造成資源浪費。通過藥學服務可以引導公眾合理、安全用藥，提高自我保健、自我藥療的水平，減少藥品引起的不良反應，降低社區患者的經濟負擔。

(2)有利于藥品不良反應監測工作的開展。

(3)有利于藥品分類管理。

2社區衛生服務站開展藥學服務的內容

社區衛生服務站的藥學服務應該更加貼近于社區患者的需要，內容可以有以下幾方面:

(1)做好處方調劑與藥品管理:處方調劑是目前的工作重點，因此做為社區的藥師要做到調配、核發藥品的準確率，做到對處方的“四查十對”，確保調配的處方和發出的藥品準確無誤對社區患者主動給予用藥指導，在時間允許的情況下可以開展面對面窗口式的藥學服務。藥品管理是社區衛生服務站藥師們的日常工作。社區衛生服務站的藥房也應根據國家《藥品經營質量管理規范》(GSP)要求管理。有計劃的采購藥品，保證社區居民藥品供應，同時也防止藥品積壓;建立健全進貨驗收制度，對配送的藥品應做好進貨驗收記錄。

(2)開展藥品宣傳，為居民提供用藥咨詢:利用社區衛生服務站的有利條件，可以開展多內容的藥品宣傳。例如，為患有“三高”的社區居民提供“三高”藥品的用藥咨詢;為家有兒童的家長提供兒童用藥的咨詢等，通過對藥品的宣傳和為居民提供用藥咨詢來使社區民居在家門口享受到藥學服務。

(3)參與臨床藥物治療同時為醫，護提供藥品信息:社區衛生服務站的醫師和護士們對藥品的知識相對不如藥師廣泛，而他們也是社區衛生服務站的主體，因此，藥師應憑借自身的專業特長，成為醫護人員和患者獲取藥物信息的主要來源。

(4)為廣大社區患者建立“藥歷”:藥歷是藥學服務中產生的新事物，病歷是對病史的記錄，藥歷則是對用藥情況的記錄。作為社區衛生服務站的藥師，可以為這些特殊社區患者設計一份藥歷，并通過工作中對他們用藥的了解逐步建立藥歷。

(5)利用計算機網絡開展藥學服務:隨著計算機網絡的普及，社區衛生服務站可以建立自己的網站，通過網絡提供各種咨詢服務。

3社區衛生服務站藥學服務存在的問題和困難

社區衛生服務站藥學服務存在的問題和困難主要由以下幾個方面:

(1)藥師執業能力有限:目前社區衛生服務站的藥師大多是從醫師(也有可能是鄉村赤腳醫生)、護士轉換而來，其執業能力在一定程度上受到限制，不能充分利用社區衛生服務站的有利條件對社區患者提供全面的藥學服務。

(2)社區衛生服務站藥房設施不夠完善:社區衛生服務站的藥房面積小，布局不合理，從而造成藥品擺放不規范，容易發生調配差錯。藥柜沒有遮光設施，造成陽光直射，無法保障藥品的質量。

(3)藥學工作者的作用與地位不被了解:我國由于“重醫輕藥”的思想根深蒂固，人們養成了“有病找醫生”的習慣，往往忽略了藥師的作用。

4小結

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【摘 要】在軟件開發過程中，面對不斷變化的系統性能需求，軟件系統往往過于脆弱和僵硬，不易維護，較難復用。在復雜的應用系

>> VPN技術在社區衛生服務網絡系統的應用研究 視頻問診平臺在社區衛生服務中的應用研究 檢驗醫學在社區衛生服務中的應用 健康檔案在社區衛生服務中的應用 物聯網在社區衛生服務中的應用 社區衛生定向服務模式在社區高血壓和糖尿病管理中的應用 “360度健康管家”服務模式在社區衛生服務中的實施初探 社區衛生服務管理系統的研究與構建 淺談信息系統在社區衛生服務中心的應用 自助掛號系統在社區衛生服務中心的應用 檢驗醫學服務在社區衛生服務應用中的重要性分析 濰坊社區衛生服務中心社區護理評價指標體系的構建與應用研究 檢驗醫學在社區衛生服務中的運行模式和作用 護理在社區衛生服務中的應策 中醫適宜技術在社區衛生服務中的應用觀察 淺談中醫藥在社區衛生服務中的應用 聯合分析法在社區衛生服務選擇偏好中的應用 心電監護在社區衛生服務機構中的應用 居民健康檔案管理在社區衛生服務中的應用效果分析 中醫“治未病”在社區衛生服務中的應用 常見問題解答 當前所在位置：l.2005-04-06.

[3]丁育萍.NET環境下設計模式的選擇與應用[D].[碩士學位論文].江蘇：江南大學，2010.

[4]Gamma E，Helm T，Johnson R，and Vlissides[J].Design Patterns：Abstraction and Reuse of Object-Oriented Design.Proceedings of ECOOP’93：405-431.

[5]薛冰，曹作良.設計模式和數據持久層框架在Web系統中的應用[J].天津理工學院學報，2004.20（1）：72-74.

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【關鍵詞】社區衛生服務體系 生命周期 地方政府職能

社區衛生服務(Community Health Service,CHS)的概念最早產生于20世紀40年代的英國,由于其成功地實現了患者分流,較好地解決了患者的就醫問題,其社區衛生服務模式和經驗被許多國家效仿和借鑒,并成為世界各國公認的最佳基層醫療模式。中國社區衛生服務體系①的發展是伴隨著中國醫療衛生制度改革發展起來的。健全地方政府職能,促進社區衛生服務發展,不僅能夠提高居民的生活水平,也是我國醫療衛生體制順利實施的重要保障。

社區衛生服務體系生命周期模型

生命周期理論。生命周期原指生物或人類周而復始地經歷的出生、成長、配偶繁衍、衰老以至死亡等過程。馬森?海爾瑞最早提出“企業生命周期”的概念,他認為企業的發展也符合生物學中的成長曲線,可以根據企業生命周期不同階段的特點調整其戰略、選擇不同的管理方法提高企業的管理效率。在他之后生命周期理論得到了不斷發展,到目前為止企業生命周期的理論已有20余種。論文在分析過程中借鑒以企業的業務增長速度為標準的簡化四階段(生存期、成長期、成熟期、衰退期)模型建立社區衛生服務體系生命周期模型,分析在不同生命周期階段地方政府的職能。

各地區社區衛生服務體系發展啟示。為尋找社區衛生服務體系的發展規律,作者分析了天津市、無錫市、淮安市、英國、美國、德國等地區和國家的社區衛生服務體系的發展情況。在分析國內三城市社區衛生服務體系發展的過程中發現,雖然天津市、無錫市、淮安市社區衛生服務體系發展各具特色,但三城市的社區衛生服務體系發展還是具有一些共同點:

第一,社區衛生服務的發展都經歷了兩個階段。分別是社區衛生服務體系基礎建設期和社區衛生服務體系內涵建設階段,在社區衛生服務網絡基本建成之后,三個城市從各自的特點出發,采取不同的方法進行社區衛生服務的內涵建設,除此之外三個城市還根據自身的特點出臺了一系列的政策,保證社區衛生服務體系的發展。

第二,社區衛生服務體系沒有發揮“守門人”的功能。從三城市社區衛生服體系發展的現狀不難看出,目前社區衛生服務機構的就診率和首診率較低,低就診率和首診率根本就無法實現社區衛生服務體系分流病患、降低公共衛生及基本醫療的提供成本、人人享有衛生保健的“守門人”功能。

第三,在社區衛生服務體系建設與發展的過程中,地方政府扮演著非常重要的角色。在社區衛生服務體系的創建期,三城市的政府承擔著社區衛生服務基礎設施的建設者和相關政策制定者的角色;在社區衛生服務體系的內涵建設階段,三城市政府又扮演著各部門關系的協調者、社區衛生服務進一步發展政策的制定者的角色。

第四,社區衛生服務發展存在尚未解決的問題。在社區衛生服務體系的內涵建設階段,首診率低、雙向轉診未完全實現、發展資金不足等是三個城市社區衛生服體系發展共同面臨的問題。

分析英國、美國、德國的社區衛生服務體系,雖然三個國家社區衛生服務體制各不相同、各具特點,但其中還是有一些共同點可以提煉出來:首先,社區衛生服務“守門人”功能基本實現;其次,政府在社區衛生服體系發展的過程中依然扮演重要的角色,政府是社區衛生服體系的監控者、考核者、資源配置者;最后,社區衛生服務發展的過程中存在管理成本高、資金浪費嚴重等低效率問題。

社區衛生服務體系生命周期模型簡介。社區衛生服務體系生命周期模型是在借鑒企業生命周期模型的基礎上產生的,綜合分析淮安市、天津市、無錫市、英國、美國、德國的社區衛生服務體系的發展特點及規律,把社區衛生服務體系生命周期劃分為建設期、成長期、成熟期三個階段。社區衛生服務體系生命周期模型示意圖如圖:

不同生命周期階段地方政府角色定位

建設期地方政府角色定位。根據社區衛生服務體系建設期的特點,建設期的主要工作是基礎建設,這個階段的主要指標是社區衛生服務機構的覆蓋率,當覆蓋率達到100%時,社區衛生服務生命周期的建設期就結束了。建設期地方政府所扮演的角色主要有:

第一,領導者,地方政府應該根據上級政府的要求以及本地的具體情況制定適合當地社會經濟發展的發展目標及發展戰略。

第二,規劃者,以提供“優質、便捷”服務為依據,根據國家、所在省對發展城市社區衛生服務的要求和地方經濟發展水平,綜合考慮現有衛生資源的實際情況,規劃社區衛生服務機構的數量和分布情況,為城市社區衛生服務工作的發展打下良好的基礎。

第三,建設者,在社區衛生服務機構建設的過程中地方政府應該是主要的建設者。政府在建設的過程中主要承擔社區衛生服務機構、社區衛生服務體系網絡、基本制度的建設工作。

第四,審批者,政府可以把區級醫院和街道衛生院以及有條件的國有企事業單位、大專院校所屬基層醫療衛生機構進行功能改造轉型為社區衛生服務機構。在此過程中,需要地方政府對其進行資質審查和批準,保證社區衛生服務機構擁有開展社區衛生服務工作的資質和能力。

第五,管理者,對于社區衛生服務機構而言,社區衛生服務機構執業須嚴格遵守國家有關法律、法規、規章和技術規范,政府相關部門應該加強對醫務人員的教育,實施全面質量管理,預防服務差錯和事故,確保服務安全。

成長期地方政府角色定位。成長期是社區衛生服務工作快速發展的時期,也是社區衛生服務體系內涵建設時期,政府應該扮演如下角色:

第一,建設者。由于社區衛生服務體系的“守門人”職能沒有實現,在成長期需要進一步加強社區衛生服務體系的建設。成長期的建設主要包括社區衛生服務機構標準化建設、社區衛生服務體系人才建設以及社區衛生服務體系信息化建設等內容。

第二,政策制定者。地方政府應該運用制定政策的職能,推行社區首診制度、雙向轉診制度、醫保進社區制度以及社區衛生服務全面考核制度,引導社區居民患者進社區衛生服務機構進行診療。

第三,協調者。社區衛生服務機構與其他相關部門和組織存在著十分密切的關系,理順這些關系有利于社區衛生服務工作的開展,因此地方政府應該作為協調者,改善社區衛生服務機構與其他部門與組織的關系,促進社區衛生服務體系的發展。

第四,制度創新者。地方政府應該結合自身的特點并借鑒其它城市的發展經驗進行制度創新,促進地方社區衛生服務工作的開展。

第五,監控者。地方政府是社區衛生服務的購買者,社區衛生服務相關政策的實施情況、社區衛生服務的質量和數量應該由地方政府來監控。地方政府作為監控者應該通過建立全面考核體系來考核社區衛生服務機構,從政策實施、經費使用、服務水平、服務效果等方面考核社區衛生服務機構,控制社區衛生服務機構的行為,提高社區衛生服務機構的服務效率。

成熟期社區衛生服務體系建設政府角色定位。社區衛生服務體系發展到成熟期時,最重要的工作是如何提高工作效率、節約行政成本,避免因地方政府能力不及或成本過高導致的政府失靈。為此可以考慮引入市場機制或非政府組織等方法來降低成本提高社區衛生服務體系效率。

第一,引入市場機制促進社區衛生服務體系發展。通過政府購買服務的模式引入市場競爭機制,一方面可以防止社區衛生服務機構因“收支兩條線”、“事業單位身份”形成的效率低下的“懶漢”行為;另一方面可以解決政府提供公共物品的低效率問題。

第二,引入非政府組織促進社區衛生服務體系發展。發揮非政府組織的作用,把非政府組織引入到社區衛生服務體系的建設中,讓非政府組織承擔政府的部分職能,提高政府的管理效率。發揮非政府組織作用時,地方政府首先應該創造非政府組織參與社區衛生服務體系建設的環境;其次,應該為非政府無組織的參與活動制定相應的政策;最后,應該重新明確政府在社區衛生服務體系中的職責,形成與非政府組織的職能互補。(作者單位:淮陰工學院)

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社區衛生服務中心的工作計劃

一、進一步加強領導，健全制度，規范行為。

服務中心將進一步加強領導，落實到人，適當調整各村責任醫生和協助人員，根據人口比例、村落范圍、距服務中心（站）距離，進一步完善考核獎勵制度，加強與公共衛生聯絡員的聯系，組織實施好本轄區面向農村的十二項公共衛生服務內容，及時整理相關資料、及時上報、歸檔。

二、貫徹落實社區衛生服務方針政策

貫徹落實上級衛生主管部門有關社區衛生服務的方針政策，吃透上級下達的每一份文件精神，認真規劃實施。繼續加強婦幼保健和健康教育工作，促進落實基本公共衛生服務逐步均等化的各項措施。

三、完善組織管理提升服務能力

進一步完善社區衛生服務中心的組織管理和制度建設，提升服務能力。今年將繼續為轄區常住人口建立統一、規范的居民健康檔案，重點做好60歲以上老人、婦女兒童、慢性病人、殘疾人等重點人群的建檔工作。已建立的健康檔案通過規范化管理，發揮健康檔案的實質性作用。在更新轄區居民健康檔案的基礎上，建檔覆蓋率計劃達到80%.同時加強對慢性病老人進行健康管理。積極探索實行“首診在中心、大病去醫院、雙向轉診、分級負責”的管理模式。

四、努力提高社區衛生服務隊伍水平

1、加強社區衛生服務人員培訓，未經培訓的人員繼續參加省級衛生行政部門認可的全科醫師和社區護士崗位培訓和各項社區衛生服務技能培訓。

2、繼續開展全科團隊培訓工作，堅持每周三下午組織中心人員學習有關全科醫學和社區衛生服務方面的新理念和新技能。

3、要求中心中級以上的中青年專業技術人員必須達到繼續醫學教育規定的學分。鼓勵積極撰寫全科醫學和社區衛生服務科研論文，爭取參加高品質的學術交流或骨干培訓班。

社區衛生服務中心的工作計劃

社區精神衛生服務是一個不斷發展和完善過程，服務的內容和服務的范圍都將隨著工作的深入而不斷的增加和擴大。我國當前重點防治的精神疾病是精神分裂癥、抑郁癥、兒童青少年行為障礙和老年期癡呆。目前山前社區精神衛生服務的主要服務計劃

一、為社區普通人群提供心理咨詢，普及精神衛生知識

要通過二個途徑為社區普通人群提供心理咨詢，普及精神衛生知識。其一是在例行的對社區居民進行健康體檢的過程中，有針對性的進行心理活動的評估，尤其是對于重點人群，如婦女在孕產期的情緒狀態，老年人的記憶、智力活動等，以早期發現抑郁癥、老年期癡呆等。二是通過舉辦科普講座、開展咨詢活動、發放科普宣傳讀物、制作宣傳展板等形式，向社區居民普及精神衛生知識，促進其精神健康水平。

二、開展精神疾病線索調查，建立疾病檔案

對社區精神疾病患者進行線索調查，是開展社區精神衛生服務的首要任務，也是動態掌握社區精神疾病變化的第一手資料。社區精神疾病的建檔立卡率應不低于社區覆蓋人群的0.6％。還將組織精神科醫師對社區的精神疾病患者進行年度的免費檢查。如果社區的精神疾病患者因病情復發加重，緊急住院治療，出院后其住院治療有關情況將被及時轉入社區，以便社區衛生服務中心繼續進行社區康復治療。所建立的是一套完整的連續的疾病檔案資料。將對社區精神疾病患者的疾病資料進行妥善保管，堅決維護患者的隱私權。社區精神疾病患者及其家屬可以充分利用這些疾病資料。

三、定期隨訪，對重性精神疾病進行管理治療

精神疾病，尤其是以精神分裂癥為主的重性精神疾病，由于疾病自身的特點，多不承認有病，不主動治療，特別是在疾病的嚴重期，因此需要對社區的精神疾病患者給予的關懷和看護。個案管理員，每個月至少一次主動對建檔立卡的社區精神疾病患者進行家庭隨訪，通過隨訪與患者及其家屬保持密切聯系，并取得患者的信任和配合。隨訪內容包括：患者的服藥情況、病情穩定情況等，并指導家屬開展家庭精神疾病的家庭護理。以此提高社區精神疾病患者的服藥率，動態掌握患者的病情變化社區精神疾病患者可就近在社區衛生服務中心理進行服藥期間必要的實驗室檢查和化驗檢查，以保證用藥的安全。

四、開展社區康復治療，促使早日回歸社會

個案管理員在對社區精神疾病患者進行隨訪的同時，將對患者進行社區康復治療。社區康復治療的內容包括：心理康復指導、家庭護理指導、勞動技能訓練、工娛治療和職業康復等。社區康復治療的目的是減輕精神殘疾的程度，促使患者早日回歸社會。中國殘聯制定的“xx”發展規范要求，加強精神病康復機構建設，統籌規劃，每縣（市、區）都將扶持建立一所示范性精神病康復機構。康復機構的形式有：工療站、農療基地、活動中心、托養中心、中途宿營、職業技能培訓中心等。社區衛生服務機構將在殘聯的配合下開展“社會化、綜合性、開放式”精神疾病康復工作。

五、建立應急處置機制，避免不良事件發生

對于以精神分裂癥為主的重性精神疾病，實行管理治療的首要目的是避免不良事件的發生。不良事件包括：急性藥物不良反應，自殺自傷行為和肇事肇禍行為。社區衛生服務機構與精神衛生醫療機構建立有應急處置機制，制定有應急處置預案，將在最短的時間，最直接的渠道，以最恰當的方式做出應急處置反應，避免不良事件發生。社區衛生服務機構將對社區精神疾病患者家屬及周圍人員提供應對精神疾病突發事件的專業指導。

六、建立雙向轉診制度，提供無縫隙服務

負責社區精神疾病患者診斷的確定和治療方案的擬定，負責精神疾病患者的社區管理治療和康復指導，共同為社區精神疾病患者提供了無縫隙的服務。社區衛生服務機構與精神衛生醫療機構建立有雙向轉診的制度，社區中的精神疾病患者由于病情反復或加重，需提請精神衛生醫療機構會診，如果不適宜社區管理治療，將轉入精神衛生醫療機構緊急住院治療。在精神衛生醫療機構緊急住院治療的精神疾病患者，在病情得到及時控制后，應及時轉回社區進行管理治療。所倡導的原則是緊急住院要果斷、及時，社區康復治療要堅持、要有耐心，要細致。

七、維護患者合法權益，爭取社會支持

以精神分裂癥為主的重性精神疾病多在青壯年發病，病程遷延，多呈慢性，致殘率較高，主要危害勞動力人口，極易造成家庭貧困。黨和政府歷來十分重精神疾病患者的救助工作，但由于精神疾病患者由于疾病自身的特點，多不承認有病，拒絕治療，給救工作帶來困難。開展社區精神衛生服務，可以利用社區衛生服務機構掌握的情況，配合民政、殘聯、勞動等部門積極為社區精神疾病患者合法權益，爭取適當的社會支持和政府救助。

八、廣泛開展健康宣傳活動，普及精神疾病防治知識

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【關鍵詞】 社區護士長

護理管理

社區護理管理是應用管理的原則，研究社區護理工作中的特點和規律，通過對社區護理工作的計劃、組織、協調、和控制，達到控制社區護理系統、激發社區護士工作熱情及優化社區護理效應三方面的統一，從而確保社區護理服務質量。它包括組織管理、人員管理、業務管理、質量管理、物資管理、經濟、信息管理、科研教學管理等。

社區護理由基層護理人員立足社區、面向家庭，以社區內居民的健康為中心，以老年人、婦女、兒童及殘疾人為重點，向他們提供集預防、醫療護理、康復、保健、健康教育、計劃生育為一體的綜合、連續和便捷的健康護理服務。在衛生改革和衛生體系的建設發展中，社區衛生服務將成為我國基本衛生服務體系建設的重點。有效的保證社區“六位一體”工作順利開展，形成優質的社區衛生服務運轉模式，是社區護理管理者努力的方向。

我院是一所三級乙等綜合醫院，2003年依據衛生部、國家發展計劃委員會等十四部委，《關于發展城市社區衛生服務的若干意見》的精神，經昆明市市衛生局資質審定，批準成立社區衛生服務中心，開展社區衛生服務。經過近10年的努力實踐，按，《昆明市2006-2010年社區衛生服務機構設置規劃》，經市、區衛生局批準，先后設立了3個社區衛生服務中心和1個社區衛生服務站（五華區紅云社區衛生服務中心、盤龍區重機社區衛生服務中心、盤龍區青松社區衛生服務中心五華區幸福家園社區衛生服務中心站）開展社區服務，覆蓋19.2平方公里，為轄區近13萬居民健康服務，形成自己的社區衛生服務模式，深受社區居民的認可，也得到了社會的認可。其中按區域屬地化管理原則，紅云社區衛生服務中心負責下設7個社區衛生服務站的網絡管理和技術指導，并配合省、市、區開展多項科研載作，并有多篇社區論文在各種護理雜志上發表，社區護理科研也進展良好。在近10年的社區護理管理實踐中，護士長在社區的建站、培訓、服務和質量管理等方面起到了重要的作用，現總結如下：

1 社區衛生服務規范化管理的重要作用

規范化管理主要通過有效的制度建設、落實和執行來實現。加強對社區衛生服務的規范化管理和評價是保證社區衛生服務規范化建設及可持續發展的主要手段。

1.1建立管理制度，制訂各項考核細則，以制度管理人，醫院實行業務副院長—醫務科、護理部—中心（站）主任、護士長三級管理，各社區中心（站）設立護士長，建立了各級各類人員職業道德規范與行為準則，各類人員培訓、管理與考核制度；建立健全各項登記、記錄、統計制度；制定了常見病、多發病護理常規；預防、醫療護理、康復、保健、健康教育、計劃生育等各項技術服務工作規范；生物制品使用、管理、保存制度；社區突發公共衛生事件應急處理預案；護理緊急風險應急預案及程序；社區護理操作規程；制定社區護理工作考核標準，在工作中不斷探索、拓展護理服務項目，完善各項規章制度和護理工作流程，為社區護理管理工作標準化、制度化、規范化提供了良好的環境和條件。

1.2依法執業 在醫療將證責任倒置的形勢下，強化社區護士職業風險意識，克服麻痹大意的思想，遵守操作規程，恪守行業規范，嚴格執行各種規章制度，如交接班制度、消毒隔離制度、搶救制度、查對制度、告知制度、差錯事故防范和登記報告制等核心制度。加強法律法規教育，組織學習相關法律法規知識如：醫療事故處理條例、護士條例、傳染病防治法、消毒技術規范、職業安全防范辦法等，提高護理服務質量安全，減少護理糾紛和缺陷。[1]

2 轉變服務意識，加大培訓力度做到持證上崗

社區知識的培訓是保證護理質量的基礎。社區護理具有住地分散、工作獨立、面對人群廣泛等特點，應具備高度責任心、崇高的敬業精神、能獨立解決護理具體問題的知識和技能，有一定的社會工作經驗和一定的交流能力，應采取多形式、對多渠道、多方法對人員進行培訓。

2.1團隊建設

社區中心（站）承擔“六位一體”的服務，每人有重點負責項目，每項工作有交叉部分，團隊協作程度直接影響工作量完成。要培養護士樹立團隊精神，轉變思想觀念，進行護理執業道德教育。建立社區激勵機制促進社區站健康發展。

2.2護士由專科轉向社區，應學習全科護理理論，重點加強常見病、多發病、慢性病監測知識學習。由于臨床護理與社區護理工作內容存在較大差別，社區護士除了要將臨床護理中的基礎護理技術應用到社區外，還要學習掌握社區急救、家庭搶救、外傷清創等技術操作；要學會母乳喂養指導、家庭護理、臨終關懷、傷殘康復護理等，以保證護理服務質量；同時還要掌握財務、藥品、計算機信息管理知識，以適應社區護理服務需求。

2.3制定系統理論培訓計劃，分階段組織系列知識培訓班學習 如：《高血壓防治指南》、《糖尿病系列管理》、《心電圖學習與指導》、《流行病學調查與統計》等系列知識。全員分期分批組織護士參加市、區社區協會舉辦的社區護士崗位培訓、培養重點人員參加護理管理干部培訓、殘疾人康復指導知識培訓、計劃生育指導知識培訓等，按照醫院管理年評價要求組織技能操作訓練，全員參加人人過關。

2.4鼓勵護士參加《全國社區護理函授培訓》及《云南省社區護士崗位培訓》學習，參訓率100%，預防保健人員取得區級以上衛生行政部門培訓合格證，盡早實現了護理人員持證上崗要求； 轉貼于

3 社區衛生服務工作遵循法律原則

3.1 社區衛生服務按照服務項目管理 社區護理治療遠不同于醫院，醫患關系也不同于醫院，醫院護理不能照搬到社區，拓展護理服務項目滿足居民需求是護理工作的目標，同時也增加了護理工作難度，特別是家庭護理服務增加了護理風險，根據實際工作的問題研究并出臺了《家庭靜脈輸液協議書》、《患者輸液須知》等，對社區站用藥做了嚴格的控制，如生物制品、抗生素等藥物應用做了嚴格限制；外帶藥患者治療的實施方案等，以降低護理工作風險，減少藥物不良反應的發生。

3.2 應用護理程序開展家庭護理 對家庭護理技術操作規程也根據家庭環境也做了明確規范，特別是入戶輸液治療的患者觀察做了具體要求。同時社區護理還承擔健康課堂、康復指導等工作。根據家庭護理工作流程，制定了家庭護理的護理病歷書寫模式，對家庭護理的病人按整體護理的要求，做好對患者評估、制定護理計劃、護理措施，記錄每次入戶時患者的病情、心理、飲食、治療、健康教育內容，掌握患者病情進展，為醫生診療提供參考，對完成的護理病歷歸入個人健康檔案管理。

3.3 拓展服務項目依據居民需求 基礎護理及健康指導對于長期在家臥床患者極為重要，根據患者需求護士在上門開展基礎護理，如：褥瘡護理、口腔護理等操作，并對患者及家屬開展健康教育和生活技能指導。盡管這些工作繁復、消耗成本高、經濟效益低，但更多的是為社區居民提供便捷服務，同時帶來了社會效益。

4 抓好質量管理是社區工作健康運轉的重要環節

4.1 社區質控工作在護理部和院感科的監督管理下執行，將護理工作制成表格進行量化并制定考核標準 ， 護理質量檢查采用堅持每個月不定期抽查、定期月查和護理部季度大查相結合，在站上及時發現問題及時研討，采取措施解決，并按照社區獎懲制度實施，做到獎懲分明。

4.2 每月召開護理組長例會 布置、傳達有關文件精神和要求，定期反饋護理工作中的問題，對社區中心、站發生的特殊問題，特殊病例加以討論，修改工作流程、制定解決方案。限于社區站條件，對布局和工作程序進行多次規范、調整，堅持質量持續改進。

4.3 每季度召開全員護士大會 學習法律法規知識，結合工作中的特殊事例，增強法律意識，加強醫療事故的防范。根據社區培訓要求，組織全員加強重點知識培訓和考核，做到學習有系統，考核有重點、實效。

4.4 每月質量檢查同時在社區中心、站進行現場訪談 每半年對轄區居民電話調查或召開座談會，了解居民對社區衛生服務需求和社區護理工作滿意度調查，一方面考核屬區護理質量、一方面不斷拓展護理服務項目、完善社區護理工作，最大限度內滿足居民需求。

4.5 加強消毒隔離管理和醫用廢物處理管理 社區中心站雖然設置在院外，地方小、條件差，但消毒隔離要求及醫用廢物管理和醫院是相同的，由于消毒室在醫院供應室進行，故對消毒包增訂了運輸環節管理規定，確保消毒包使用安全。社區中心站物品均由醫院消毒、監測、管理。如：醫用垃圾存放和運輸嚴格按《消毒技術規范》要求處理，醫院有專人、專車回收，社區中心站有詳細的醫用垃圾回收登記。全科醫生也參與了管理，所以社區全員要掌握消毒技術規范知識，嚴格按規范要求落實，責任落實到個人。

隨著人類對健康需求的日益提高，社會對社區護士的要求標準和期望值越來越高，如何建立社區護理組織體系，加強社區護理質量管理［2］，使社區護理健康發展，是每個社區護理管理者必須思考、實踐與努力的方向。

參 考 文 獻

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[關鍵詞] 社區衛生服務；分級診療；社區人才；信息化；藥物政策

[中圖分類號] R197.1[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-7210（2014）06（a）-0154-05

Difficulties and countermeasures of community healthinstitutions in the new period

HU Yang

Fuwai Cardiovascular Disease Hospital of the Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100037, China

[Abstract] With the deepening of Chinese health system reform, community health institutions develop rapidly, but as part of the medical and health service system, there are still many difficulies to break through the institutional obstacles, must reform to promote the basic health service fairness and accessibility. This paper analyzes the current difficulties that the community health institutions are facing, and puts forward the policy suggestions from both national level and community level. From the national level, to strengthen the top-level designand to overall coordination, to focus on creating the hierarchical diagnosis and treatment system, strengthening the construction of talent team and health informatization, adjusting the current grassroots-level drug policies, fully considering the regional actual situation and difference in population layout; from the community level, to encourage community health institutions to explore and practice actively, to transform the service mode, and to continuously improve service ability under the condition of current.

[Key words] Community health service; Hierarchical diagnosis and treatment; Community talent; Informatization; Drug policy

2009年深化醫藥衛生體制改革以來，我國社區衛生服務發展和改革力度不斷加大，在機構建設、能力提升、服務模式轉變和運行機制改革等方面取得顯著進展，社區衛生服務機構服務量快速增加，社區衛生服務機構在城市衛生服務體系中發揮著越來越重要的作用[1]。但是，由于缺乏頂層設計和政策支持，社區衛生服務機構作為整個醫療衛生服務體系的組成部分之一，“單兵突進”難以沖破體制機制障礙，當前在分級診療、人才培養和激勵、藥物政策、信息化建設等方面存在許多困難和挑戰，同時國家在政策設計中沒有充分考慮中西部邊遠地區和流動人口的實際情況，這些都將嚴重影響社區衛生服務機構可持續發展。

1 社區衛生服務機構發展面臨的困境及其原因分析

1.1 社區首診、雙向轉診和分級診療難以實現

從患者的角度看，一方面由于患者對社區衛生服務水平不夠信任，不愿意到社區首診或轉回社區康復治療[2]，另一方面，由于現行醫保制度允許患者自由選擇醫療機構就醫，患者一般傾向于直接到技術水平較高的二、三級醫療機構就診。

從醫療機構的角度看，各級醫療機構尚未形成合理分工格局和利益共同體，仍處于無序競爭狀態，存在“上轉難”和“下轉難”，一方面由于患者的“自由就醫”狀態，大醫院不缺患者，社區上轉的患者在大醫院基本沒有綠色通道，仍要和其他患者一樣排隊掛號，很難預約；另一方面是大醫院因趨利動機，即使是社區能處理或可在社區康復的患者，也很少主動將其轉回社區[3]。

從管理者的角度看，還沒有制訂出強有力的關于社區首診、分級診療的規范和措施，也缺乏強有力的關于價格、醫保、用藥等方面的引導政策。

1.2 人才引進難，留住難

1.2.1 工作量大、收入待遇低醫改以來，社區衛生服務工作量快速增加，工作內容也不斷補充和細化，醫務人員工作負荷加大，但收入并沒有較大改善。以北京某社區衛生服務中心為例，醫生人均門診量已接近北京市三級醫院平均水平，而其人員核定的年收入只有三級醫院的一半，收入低成為社區衛生人才招聘和引進的最大障礙，社區衛生機構人才隊伍建設后勁不足。

1.2.2 職業發展路徑不清晰社區醫務人員普遍感覺社會地位低于大醫院的醫務人員，缺乏良好的個人職業發展前景和業務上升空間。在職稱評定上，考核內容與社區衛生機構的功能定位和服務內容不符，往往和大型醫院一個標準，社區醫務人員職稱評定處于劣勢，造成晉升難。職稱晉升難也是基層醫務人員面臨的一個突出問題，往往在外語、科研、論文等方面很難達到要求。

1.2.3 缺乏有效的激勵機制目前實行的績效工資制度，用于獎勵性績效的工資額度極小，靈活性差、激勵性不強，難以調動醫務人員的積極性，長此以往必將影響社區服務的供給及質量。

1.2.4 不發達地區基層醫療衛生機構專業技術人才缺口大在中西部等經濟條件落后地區全科醫生、醫護人員、檢驗、放射等專業技術人才缺口大，現有衛生機構專業技術人才力量不能滿足醫療業務和公共衛生工作開展的需求。不少社區衛生服務機構因為缺乏專業技術人員，國家配置的X線機、B超機、自動生化儀等新設備長期閑置。由于缺乏有效的監督考核機制，目前的人員培訓也常常流于形式。人才問題成為制約衛生事業可持續發展的瓶頸。

1.3 信息化建設薄弱，形成居民健康信息“孤島”

目前絕大多數地區的居民健康檔案信息還沒有在區域內聯網，醫療機構之間不能信息共享，居民健康檔案的使用仍局限在社區衛生服務機構內部，居民健康信息碎片化問題突出。在社區衛生服務機構，同一個體的健康檔案、兒童計劃免疫、0～6歲兒童健康管理、孕產婦健康管理以及慢性病患者等內容分散在不同的信息系統中，信息沒有整合到一個平臺上，造成居民健康檔案信息與針對重點人群的健康信息系統割裂。由于地區間沒有建立起健康信息共享平臺，當人口在地區間流動時，流入地和流出地的居民健康信息難以銜接，既往的公共衛生服務利用和診療服務利用信息也隨之“丟失”，造成諸多問題，難以對居民進行全程、連續的健康服務管理[4]。

信息化建設已經成為影響社區衛生發展的重大瓶頸問題，產生這些問題最主要的原因就是信息系統沒有頂層設計和有效整合，各級各類醫療機構的健康信息缺乏有機融合，沒有形成區域性、統一的居民健康信息平臺。事實上，過去幾年許多地區為完成指標，雖然有了較高的建檔率，但健康檔案并不能及時、準確、全面提供居民健康信息，往往閑置不用，無法發揮健康信息化提高服務效率和效果的政策目標[5]。

1.4 現行的藥物政策存在諸多問題，難以滿足社區居民醫療保健需求

1.4.1 社區只能使用基本藥物的政策亟需調整國家基本藥物制度實施以來，在確保居民基層用藥、降低藥費方面發揮了重要作用，但是從各地的反應來看，基本藥物的種類難以滿足居民基層用藥需求，也難以實現引導居民到基層就診的目標，國家和各地不斷擴大基本藥物的種類。各地實踐表明，我國目前社區只能配備和使用基本藥物的政策不符合實際情況，無法實現其政策目標[6]。此外，基本藥物目錄和社保報銷目錄由不同部門制訂，兩者不銜接，一些地區基本藥物目錄中的部分品種并沒有納入社保報銷目錄，嚴重影響了基本藥物的使用。

1.4.2 藥品供應保障、招標采購、使用報銷等政策存在問題在社區一些常用藥、廉價藥經常難覓蹤影，長期處于斷貨狀態。主要原因是集中招標采購過程中，企業之間惡性競爭壓低藥價，導致企業對中標價過低的藥品不再生產，而監管方也沒有有效措施保障這些基本藥物的供應。另一個突出的問題是，二、三級醫院用藥目錄和基層社區機構用藥目錄不銜接，同一個通用名的藥，不同級別醫療機構使用的是不同廠家的藥品。在社區常用藥買不到，買到的藥還和大醫院的不一致，對此社區居民尤其是慢性病患者反映強烈[7]。

1.5 針對社區衛生服務機構的政策沒有充分體現地區和人口布局差異

1.5.1 中西部邊遠地區基本公共衛生服務成本高，衛生基礎設施條件較差受當地經濟社會發展、自然地理環境以及人文環境等多方面因素的影響，在社區衛生服務機構開展服務時，存在一些特殊的困難和問題。一方面，基本公共衛生服務成本高、難度大。中西部一些地區往往地廣人稀、環境惡劣，交通條件差，人口密度小[8]，在這樣的條件下，這些地區的社區衛生服務機構與中、東部等其他地區開展相同的公共衛生服務項目，付出的人力、物力成本明顯偏高，按照每年人均30元的相同標準撥付公共衛生服務經費明顯不合理，嚴重影響了這些地區基本公共衛生服務的有效開展，群眾也難以及時享受到與其他地區同等水平的服務。而且由于服務半徑大，在公共衛生服務方面，人均服務時間長，工作量大，現有醫務人員數量不能滿足需要，編制總體偏緊。另一方面，衛生基礎設施條件差。在這些地區，地理、氣候、自然災害頻發等因素造成房屋使用壽命短，危房形成率高，基層醫療衛生機構業務用房建設和維護成本高。但國家的建設項目往往是統一建設標準和投資額，較少考慮這些差異，致使一些機構的建設壓縮了建設面積或降低了建設標準[9]。一些建設項目沒有考慮到當地取暖、用水的實際情況，取暖、用水等生活設施嚴重滯后，造成職工住宿難、用水難、生活難等問題，條件十分艱苦，不利于職工隊伍的穩定。

1.5.2 在流動人口較多地區開展基本公共衛生服務的經費不足基本公共衛生服務規劃和相關服務規范中沒有明確為流動人口提供服務的具體要求和規定，社區衛生服務機構在為流動人口提供服務中往往存在資金不足的問題。目前，基本公共衛生服務經費由中央和地方各級政府共同負擔，中央是按照常駐人口下撥基本公共衛生服務經費，但是由于地方政府的配套補貼標準不一，有些地區按照常駐人口撥付，但也有很多地區按照戶籍人口撥付，通常沒有考慮流動人口的經費補助，所以社區衛生服務機構沒有為流動人口提供基本公共衛生服務的積極性和主動性。

2 促進社區衛生服務機構發展的對策和建議

深化基層醫療衛生機構綜合改革、促進社區衛生服務機構健康發展，是黨的十八屆三中全會《全面深化改革若干重大問題的決定》提出的深化醫藥衛生體制改革的重點任務之一，也是深化醫改“保基本、強基層、建機制”的重要內容。要實現到2020年人人享有基本醫療衛生服務的目標、建立起覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，必須加快改革，解決制約社區等基層衛生服務機構發展的問題，促進基本醫療衛生服務公平、可及。總的來說，要在國家層面頂層設計，抓住重點、統籌協調，主要是建立分級診療制度，加強人才隊伍建設和信息化建設，調整完善基層藥物政策，充分考慮各地區實際情況和人口布局差異性等情況進一步完善政策等；同時，也要鼓勵社區衛生服務機構在現行條件下，積極探索和實踐，轉變服務模式，不斷提高服務能力和水平。

2.1 建立分級診療制度

有效的分級診療制度可以讓社區和醫院實現優勢互補，不僅能夠使患者在最短的時間內得到及時、有效的救治；還可以降低患者的醫療費用，節省醫療保險統籌資金。

2.1.1 盡快制訂規范、完善的分級診療制度明確各級各類醫療衛生機構的職能定位，建立嚴格的分級診療標準和辦法，規范轉診各方的權利和義務，逐步形成法律強制力。綜合利用醫保、價格等激勵約束政策和信息化手段，促進患者有序流動[10]。

2.1.2 根據地區實際情況，探索大醫院與社區醫療衛生機構形成醫聯體的有效實現形式不能把醫聯體作為大醫院進行市場分割和牟利的手段，更不能把社區作為大醫院的門診部，而忽略公共衛生服務的提供。要使醫聯體成為醫療服務和醫療技術的聯合體，通過大醫院技術支持、人員培訓，轉診、醫聯體內醫務人員多點執業等方式，帶動社區衛生服務水平提高和可持續發展，把患者盡可能留在社區就診[11]。配合醫療聯合體的建立，理順行政管理體制，進行醫保支付制度改革，如對醫聯體實行醫保總額預付等，促進醫療機構主動分級診療，有效控制費用。

2.1.3 及時對社區衛生服務機構的數量、結構和規模進行調整隨著分級診療制度的逐步建立，社區衛生服務機構的服務量必定快速增加，而且隨著城鎮化的推進，城市人口數量、布局也在變化，要統籌規劃，對現有醫療服務體系結構進行調整，控制大型醫療機構的數量和規模，適度增加社區衛生服務機構的數量。

可以探索以省或地級市為單位開展試點，在地方立法、編制、人事、定價、醫保等方面給予試點地區更大自，鼓勵地方大膽探索社區首診、分級診療的實現形式和有效方法，逐步形成強制基層首診。

2.2 打造高水平的衛生人才隊伍

要使社區衛生服務機構成為居民健康的守門人，實現社區衛生服務首診制，高素質的人才隊伍是關鍵。

2.2.1 進行人事制度改革理順與財政、人事、編制、社保等部門的關系，合理界定職能分工，建立社區法人治理結構。實行社區中心主任年薪制，進行年度績效考核。打破社區機構用人在編制等方面的政策限制，賦予社區中心主任充分的管理權和用人自，合理設置崗位和人員，實現有效開放的人員進出制度，真正做到養事不養人。

2.2.2 改善社區醫務人員待遇縮小社區與大醫院醫務人員收入差距，使收入水平和服務價格體現醫務勞動價值，建立薪酬合理增長機制，發放基層工作津貼，對到艱苦邊遠地區工作的全科醫生發放特崗津貼，提供周轉房等。

2.2.3 完善激勵機制，加大分配改革力度完善績效考核辦法，研究建立科學的績效考核指標體系，依據服務質量、服務數量、費用控制和居民滿意度情況考核，實現多勞多得、優績優酬[12]。對超負荷完成工作量的，應在科學測算基礎上對社區醫務人員給予相應勞務補償。

2.2.4 拓寬社區醫務人員職業發展路徑建立社區衛生技術人員職稱晉升單獨考評體系。提高社區衛生服務機構高、中級職稱人員比例，增強基層對人才的吸引力。在執業醫師資格考試和專業技術職務晉升方面對中西部地區給予政策傾斜。可考慮調整考試內容，如對執業助理醫師，重點考察其公共衛生技能和常見病、多發病臨床處置能力，減少對理論、機制和疑難雜癥治療的相關內容。也可將執業（助理）醫師分為兩個類別，醫院類別和基層醫療機構類別，在考試內容、錄取標準等方面進行調整，并限定執業機構類別。

2.2.5 創新人才發展模式，提高社區全科醫生服務能力和水平一是依托醫學院校，建立社區衛生服務機構教學基地，通過帶教全科醫學和社區護理的本科生、研究生，起到“教學相長”的作用，促進中心社區衛生服務水平全面提升。二是開展全科醫學科學研究工作。單獨設立社區衛生科研基金，促進各項適宜技術的研究和應用。鼓勵社區醫務人員積極參與科研申報和教學工作，將科學研究中取得的成果運用到工作中，以科研項目的開展提升社區衛生服務品質和進行持續質量改進。三是開展多種形式的培訓和繼續教育。組織全科醫生定期到三甲醫院接受臨床技能的輪訓，聘請專家顧問團隊，通過專家帶教提高全科醫生診療技能。

2.3 加強社區信息化建設，提高服務質量和管理效能

社區衛生信息化建設是促進社區衛生服務發展的重要支撐和保障，甚至發揮技術引領作用。

2.3.1 要實現較高層面的信息系統整合，打造區域性的社區衛生信息平臺統一標準、整合資源、逐步實現區域內社區衛生服務機構、醫院、專業公共衛生服務機構的互聯互通，信息共享。有效整合居民的健康信息、預防保健信息、診療信息、醫保信息等于一體。

2.3.2 實現居民健康檔案信息化居民健康檔案是實施社區居民健康管理的重要基礎，必須動態維護居民健康信息，不斷進行補充、更新和完善，這樣健康檔案才能真正有利于醫生的診療工作和對患者有效的健康管理，也才能真正調動醫生和居民維護健康的檔案的主動性。

2.3.3 通過信息化技術加強管理將服務內容、服務流程、服務收費、醫生行為監管等有機融合，使信息化成為重要的管理手段。特別重要的是，要充分利用信息化，建立完善的醫療服務質量、數量等醫療行為數據庫，并據此測算和決策社區衛生服務機構的經費總量和員工績效工資。

2.4 進一步完善藥物政策

針對基本藥物目錄滿足不了居民基層基本用藥的問題，我們有必要調整完善現行的藥物政策。

2.4.1 完善國家基本藥物制度基本藥物目錄不是醫保報銷目錄，基本藥物應該是政府免費提供的公共產品，具有社會保障功能。建議參照國際經驗，調整目前的國家基本藥物目錄（包括成人基本藥物目錄和兒童基本藥物目錄），以不超過300種為宜，對基本藥物實行國家招標、定點生產，簡化包裝并實行統一配送，建立獨立的財政籌資機制免費提供或者實行醫保全報銷。所有基層醫療衛生機構必須配備和提供國家基本藥物。通過財政補貼等激勵政策，促進醫療機構首選基本藥物。建立嚴格的基本藥物使用監測機制。基層醫療衛生機構除了配備國家基本藥物之外，可以根據地區實際情況，適當配備非基本藥物，全部納入基層醫療衛生機構醫保報銷目錄[13]。

2.4.2 對接社區用藥目錄和二、三級醫院用藥目錄要實現分級診療，必須確保患者診療的連續性。將社區用藥和二、三級醫院用藥招標采購平臺合二為一。針對同一種疾病，社區的藥品和二、三級醫院的藥品必須來自同一個廠家，由于治療對象和治療方式不同，可以同一品種不同規格和劑型。

2.4.3 確保基本藥物生產供應實行藥品生產企業和配送企業誠信制度，建立不良記錄避免惡性競爭，對不生產中標藥品或者不配送中標藥品的企業制定嚴厲的懲罰措施。

2.5 充分考慮各地區實際情況和人口布局差異性，在社區衛生服務機構發展上進行分類指導

2.5.1 提高中西部邊遠地區基本公共衛生服務項目經費標準充分考慮中西部邊遠地區衛生發展的獨特性和差異性，根據地區實際情況測算調整補助政策和經費標準，不搞一刀切。根據測算結果適當提高補助標準，加大中央財政支持力度。

2.5.2依據流動人口的流動趨勢，合理配置基本公共衛生資源國家應充分考慮流動人口在流入地的衛生服務需求，明確相關政策措施，在資源配置上向流動人口聚集區域的社區衛生服務機構傾斜，保障流動人口的國家基本公共衛生服務經費，并對為流動人口提供基本公共衛生服務的情況開展績效考核，提高社區衛生服務機構為流動人口開展基本公共衛生服務的積極性。

2.6 轉變管理和服務模式，做好居民“健康守門人”

2.6.1 開展家庭醫生式服務要把社區全體居民作為服務對象，而不僅僅是患者，主要提供基本醫療服務和公共衛生服務，增強服務主動性，做好居民健康管理，隨著社區衛生服務的不斷發展，不斷拓展和延伸服務內容。要實行家庭醫生式服務及慢病管理服務包[14]。鼓勵全科醫生或家庭醫生式服務團隊與社區家庭及慢病患者簽訂服務契約，建立相對固定的契約服務關系，明確服務項目和內容，通過實時家庭隨訪等方式，為社區居民提供連續、綜合、個人化的醫療保健服務，逐步改變群眾就醫習慣，推進社區首診[15]。因此，通過“家庭醫生式”服務健康管理模式能夠取得多贏的效果：實現全科醫生利用社區資源對患者進行連續性、綜合化、個體化疾病和健康管理；建立了良好醫患關系；引導患者進行社區首診；提高了診療效果，節約了衛生資源。

2.6.2 加強社區衛生服務機構與其他機構的合作加強與社區街道辦事處、學校、企事業單位、養老院、流動人口管理站等機構的合作，共同參與社區衛生服務發展和居民健康管理，形成多方參與機制，促進民主決策，共同維護居民健康。

2.6.3 廣泛開展健康教育，增強群眾健康意識健康教育投入小，社會效果好。可根據地區實際情況和風俗習慣，采取多種形式，圍繞健康觀念、衛生習慣、合理用藥以及傳染病、慢性病防控等內容，開展宣傳教育活動，普及健康知識。充分調動各方力量，使健康知識進社區、進學校、進機關、進廠礦、進家庭，使居民更加主動和有意識地維護好自身健康，改變不衛生的生活方式和不健康的生活習慣[16-20]。

總之，社區衛生服務機構是居民健康的“守門人”，在醫療衛生服務體系中占據著十分重要的地位[21-23]。促進社區衛生服務機構發展，為居民提供公共衛生服務、一般常見病及多發病的初級診療服務、慢性病管理和康復服務是深化醫改的重要內容。針對社區衛生服務機構目前發展過程中遇到的分級診療、人才、藥物、信息化建設等新問題，需要增強改革的系統性、整體性和協同性，把社區衛生服務機構改革納入整個醫療服務體系改革中，統籌規劃，加強財政、人才、編制、醫保、價格等配套政策支撐，逐步解決體制機制障礙，同時加強社區衛生服務機構內涵建設，完善服務功能，使社區衛生服務機構的公益性質得到更加全面的落實，服務水平不斷提高，服務方式更加貼近百姓，居民可就近獲得安全、有效、方便、價廉的基本醫療衛生服務。

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篇(7)

所不同的是，在這12年的時間里，一方面，他經歷并見證了上海社區衛生服務發展的重大事件與變化；另一方面，他自己也從上海首批培訓的全科醫師，一步步成長為今天的社區衛生服務中心主任、上海市醫學會全科醫學專委會副主任委員。

相比大部分從大醫院“轉戰”社區衛生服務中心的管理者而言，對于全科醫學與社區衛生事業，他有著更為深刻的理解。當年大學畢業后,他不十分情愿地走上全科醫師崗位，爾后越來越熱愛甚至為全科醫學事業而狂熱，他將自己與全科醫學事業的關系比喻為“先結婚后戀愛”，而且愛得不可收拾。

翻閱手頭的資料，記者很為杜兆輝所帶領的上海浦東新區濰坊社區衛生服務中心所取得的成績驚訝：這個創建于1987年，承擔轄區12萬人口基本醫療及公共衛生服務的一級甲等醫院，滿意度高達97%以上；2000年被賦予上海市首批“示范性社區衛生服務中心”，是“WHO上海基地健康促進醫院”和“上海市全科醫師規范化培訓社區實習基地”。先后接待了國務院召開的“全國衛生工作會議”代表、WHO召開的“第55屆西太地區國家衛生部長會議”代表等國內外賓客的考察和參觀，被媒體屢屢報道和盛贊。

那么，到底是中心的一貫傳統帶領著杜兆輝以及他的團隊前行？還是他和他的團隊開創性地開展工作所取得的成績？我們不妨一探究竟。

成長中親歷上海社區衛生發展軌跡

1998年，和無數醫學院校的畢業生一樣，杜兆輝懷揣著治病救人的崇高理想踏上社會，憧憬著在大醫院一展自己多年的所學。然而，既想留大城市又想留大醫院的愿望并未能實現，最終他來到上海浦東新區濰坊社區衛生服務中心工作，并參加了首批全科醫師崗位培訓。

“那時我的心情并不好，當時上海甚至全國的社區衛生事業都剛起步，社區衛生服務并未得到社會認可，三級醫療體系的網底頗有點圖有虛名的意味。”回想起12年前的選擇，如今已是中心主任的杜兆輝感慨良多。

相比那些沒能留在大城市的同學，除了沒能進大醫院的遺憾，杜兆輝很快體會到自己的選擇是正確的。首先，從國家到地方對于社區衛生事業的發展，給予了前所未有的支持，上海社區衛生服務10多年的大力發展可謂“十年磨礪鑄一劍，社區衛生換新顏”；他所在的社區衛生服務中心地處上海市中心城區，服務12萬余居民。杜兆輝心存感激趕上了社區衛生服務發展的大好機遇。

可以肯定的是，杜兆輝不是一個隨波逐流的人，在國家發展社區衛生事業服務的巨大浪潮中，杜兆輝腦子里原有的那些“暫時屈居社區”的想法，早已被沖擊得落花流水，隨之建立起來的，則是他將自己真正定位為一名全科醫師后的愿景與抱負。

社區衛生服務日新月異，我們有目共睹。杜兆輝在這12年的時間里，見證了上海社區衛生服務每一點變化，完成了一名全科醫師到社區衛生服務中心主任的人生定位。

對話

《中國社區醫師》：對于很多社區衛生服務中心來說，科研工作可能還是一個可望不可及的目標。您認為，社區衛生服務機構開展科研工作首要解決的問題是什么？

杜兆輝：當下全國不少兄弟機構還在為生存與發展問題擔憂，而科研工作不僅需要一定的經濟基礎，還需要花費時間和精力，并在內部形成競爭機制，而決定這些條件的最主要因素在于領導有無思路、有無想法，也可以說這就是開展科研工作首要解決的問題，否則將很難持續發展。

以我所在的中心為例，不僅前幾任領導全力支持科研，我又將科研進行擴充，使得中心的科研工作全面發展，進而推動中心工作發展。如目前我們在開展的市、區級科研工作就有七八項，其中我個人領銜的就有3項。

改革舉措

實施流程再造

前幾年，“看病難”問題倍受社會詬病。那么，就社區衛生服務來說，“看病難”主要體現在什么地方呢？杜兆輝和他的班子經過仔細研究后，決定改革就診過程，實行“先診療，后付費”。

“其實每個人都有過就診經歷，那種一會兒排隊交費，過一會兒又排隊交費的折騰勁兒，對于生病中的患者而言，無疑是難上加難。‘能不能像餐廳先用餐后結算一樣，患者也來個先看病后交費？’”一個大膽的念頭在杜兆輝的腦海里生根發芽。

于是他們對中心主要患者人群進行了分析，發現＞90%的患者都是醫保患者，這為他們實行流程再造――先看病后結算、省去中間交費環節提供了重要保障。

在這一服務理念指導下，實質性的配套工作也實施起來，他們通過建立“醫生工作站”、“電子候診”等，簡化門診環節，變3次付費為離院前1次結算，患者用于掛號、排隊、付費、看病等環節所需的平均就診時間縮減30%，“患者等候的時間節省了，醫患交流的時間就相對增加了，這樣一來，患者就診獲得方便、醫務人員工作效率得到提高、醫患關系得以改善、患者滿意度得到提高，實踐證明，這是一個一舉多得的舉措。”杜兆輝指出。

發揮中醫特色

杜兆輝告訴記者，2007年，伴隨中醫進社區的新風，他所在的中心也加強了中醫人才隊伍建設，形成了集中醫中藥、針灸、康復、理療為一體的綜合性醫療服務。如中醫內科運用辨病與辨證相結合施治原則，形成了一套行之有效的治療措施，尤其以治療慢性胃炎、萎縮性胃炎等為主。中醫傷科、針灸科、康復科等都有拿手絕活。

“為更好地發揚名中醫的學術思想，挖掘整理名中醫的臨床經驗，培養社區中醫藥優秀人才，讓名中醫下社區，方便社區居民，積極探索‘大手牽小手’的合作形式，我中心于2009年7月，在浦東新區中醫藥協會與曙光醫院聯合申報李國安名中醫工作室。”杜兆輝介紹說，中心進入工作室工作的同志，將跟師學習3年，整理挖掘李教授的臨床經驗，學習研究《內經》、《針灸甲乙經》、《針灸大成》等經典著作，系統收集病例資料，整理李國安教授對頸椎病、哮喘等疾病的針灸治療經驗，形成療效確切的針灸處方，以便在社區實施推廣。

“如今，中心中醫人才孵化器的作用已經逐漸顯現，目前中心中醫科研究生以上學歷者達4成。最為關鍵的是，一批以中醫為特色的科研項目得以開展，實現了臨床與科研的相互促進，最終將提高社區常見病、多發病及疑難雜癥的診療水平。”而這些正是杜兆輝對社區中醫發展的要求。

科研帶來活力

可以說，上海浦東新區濰坊社區衛生服務中心從來都是科研的積極參與者和實踐者。2003年率先推出的“先看病，后結算”優化門診流程新模式，獲上海市衛生系統“精神文明建設創新獎”。又如相繼開發出的《社區健康檔案管理系統的應用》、《病房查房信息管理優化流程的應用》、《區域衛生信息化共享模式的探索和實踐》等信息化課題研究，都為推進浦東新區和上海市的衛生信息化做出了貢獻。