序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇骨科圍手術期的護理范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

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【關鍵詞】護理干預；圍手術期；心理狀況

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.346文章編號：1004-7484（2013）-11-6579-01Peri operative nursing intervention on the psychological status of patients with operation in the Department of orthopedics

LIU Shu-bing

Operation room，Affiliated Hospital of Beihua University 132011

【Abstract】Objective To study the effect of nursing intervention on peri operation period Department of orthopedics operation patients psychological status and significance.Methods The 50 Department of orthopedics operation were randomly divided into intervention group and control group，25 cases in each.Were given nursing intervention and nursing quality.The pain of patients in two groups after operation，nursing satisfaction index and psychological condition etc.Results In the intervention group the SAS score，SDS score was significantly higher than that of conventional group，the intervention group the incidence of pain 28% was significantly lower than that in conventional group was 52%，statistically significant（P

【Key words】 Nursing intervention；peri operation period；psychological status在意外傷亡事件中，傷者身體受到不同程度的損害。其中以骨傷患者最為常見，主要以骨折、脫臼為主[1]。此類突發性損傷一般多采取手術治療，由于事故發生突然，患者自身忍受了極大的痛苦。在沒有心理準備的情況下需進行手術往往造成精神上巨大的負擔和焦慮。因此，對于骨科手術患者來說，除了對手術操作要求較高，優質精細的護理對于安撫病人精神和身體上的壓力和病痛起到了巨大作用。本文回顧性分析我院2011年11月――2012年7月診治的50例骨科手術患者的臨床資料，比較優質護理與常規護理對于骨科手術患者治療的臨床效果，現報道如下。1資料和方法

1.1臨床資料選擇我院2011年11月――2012年7月50例顧客手術患者。按照隨機的分組原則分為干預組和常規組，均為25例。干預組患者中，男21例，女4例，年齡21-57歲，平均（39.1±18，3）歲；常規組中患者中，男15例，女10例，年齡27-61歲，平均（44.2±17.3）歲。兩組患者入院時一般資料對比，各個方面均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法兩組患者均給予常規護理并行手術治療。干預組常規護理基礎上介入優質貼心綜合的護理干預，包括①術前積極與患者進行交流溝通。由于患者大部分是因為突發事件造成骨科損傷，往往造成巨大的精神壓力和刺激，因此，手術前醫護人員應多與患者進行溝通交流，進行貼心的講解和勸導，幫助患者緩解心理壓力，同時詳細講述患者的疾病情況和骨傷科疾病的一般知識，治療方式和預后方法，為術后患者恢復調整做好心理準備；②手術前護理人員應與患者詳細講述手術操作的安全性與可靠性，并告知患者主刀醫生具有豐富的手術操作經驗，手術過程安全無痛，囑咐患者盡量放松心情并相信醫生，為手術的順利進行樹立信心。同時，醫護人員需做好術前準備工作，并叮囑患者及時完善相關術前檢查；③術后密切觀察病人的病情恢復狀況，隨時記錄患者病情，及時與患者進行溝通，一旦發現患者有不適癥狀發生，立即向管床醫生匯報，及時找出病因進行針對性治療，控制病情的發展進度；④保持病房干凈、整潔、通風采光良好，囑咐病人家屬需保持患者床鋪整潔干燥，定時為臥床患者擦身翻身，避免出現血液循環不暢或壓瘡等；⑤術后囑咐患者家屬為患者提供高熱量、高蛋白食物，保證充足的營養攝入，多食用蔬菜、瓜果、粗纖維等有機食物，忌辛辣刺激類食物，并告誡患者戒除過往不良飲食習慣，煙酒嗜好等；⑥術后一段時間后可進行復健鍛煉，每日進行一定量的體能鍛煉及康復訓練。運動量由少增多，循序漸進，同時，增強體質和抵御疾病的能力。

1.3療效標準與評價比較兩組患者術后疼痛情況以及心理狀況，護理滿意度等指標。心理狀況評分采用SAS評分標準和SDS評分標準[2]。疼痛程度診斷標準于術后24小時疼痛畫線位置進行判斷：①無痛：0分；②輕度疼痛：1-3分；③中度疼痛：4-6分；④重度疼痛：7-10分。疼痛發生率=（重度疼痛+重度疼痛）×100%。

1.4統計學方法采用SPSS18.0統計軟件進行統計分析，采用x2檢驗，P

2.1兩組患者在不同程度護理后心理狀況的比較見表1。

表1兩組患者在護理后心理狀況對比

組別1病例1SAS1SDS干預組125150.32±2.20150.11±1.21常規組125160.15±4.10157.10±2.60注：與常規組對比，#P

近年來，由于突發事故的發生以及不正確的運動方式或過量的運動，骨傷科患者人數急劇增加。骨傷科損傷由于發生突然，且患者身體承受了巨大的痛苦，若不及時治療，會造成身體極大的創傷甚至造成殘疾。臨床上治療骨傷病人一般采用手術治療為主，且收效明顯。由于許多患者遭受突情況病且本身對于骨傷科疾病及手術沒有詳細正確的認識，因此在感到恐慌、焦躁、不安等，這些不良的情緒本身酒會給患者心理造成沉重的心理負擔，再加上身體上所承受的病痛更使患者痛苦不已。因此，貼心的護理在骨科手術患者圍手術期起到了巨大作用。貼心人性的護理，能夠從根本上緩解患者心理上的恐懼和不安，消除負面情緒，有效縮短疾病的恢復時間，幫助患者更好地緩解病痛，增加患者對抗疾病的信心，更好地促進疾病的預后恢復。本研究分別采用優質的護理以及日常護理兩組方式進行治療，結果顯示：兩組患者不同程度護理后心理狀況以及疼痛等，干預組均顯著優于常規組，結果具有統計學意義（P

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[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）03（b）-0140-02

糖尿病屬于人體胰島素分泌異常導致的代謝性疾病，對患者身體健康和生活質量造成很大的影響。隨著居民生活習慣和生活水平的改變，糖尿病的發病率也在逐漸上升[1-2]。因糖尿病患者機體免疫能力和傷口愈合能力均弱于正常人群；所以，糖尿病患者出現骨折和骨質疏松風險也顯著高于正常人群[3]。因糖尿病患者身體機能較為特殊，單靠臨床治療難以獲得理想效果，因此對患者實施優質護理，可以改善患者預后效果[4]。為分析護理干預在糖尿病患者骨科圍術期中的應用效果，該文對從2015年3月―2016年11月在該院就診的88例骨科手術糖尿病患者作為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將從2015年3月―2016年11月在該院就診的88例骨科手術糖尿病患者，根據圍術期護理方式的差異分為對照組和實驗組，各有44例患者。對照組中，有26例男性患者，18例女性患者，患者年齡在39～88歲之間，平均年齡為（70.4±6.4）歲；骨折類型：脛腓骨骨折16例，踝關節骨折16例，12例肱骨骨折。實驗組中，有27例男性患者，17例女性患者，患者年齡在40～89歲之間，平均年齡為（70.8±6.8）歲；骨折類型：脛腓骨骨折17例，踝關節骨折16例，11例肱骨骨折。所有患者在入院前均排除肝腎功能不全以及認知功能障礙患者；兩組患者在性別、平均年齡、疾病類型等方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 一般方法

對照組患者采取常規護理，例如術前健康宣教、術后生命特征的密切觀察。實驗組患者實施護理干預，具體方法如下：①健康宣教，很多糖尿病患者對糖尿病并沒有足夠的認知，而對所要實施的手術更是一無所知。因此，對患者進行健康宣教，讓患者對病因和治療方式以及護理方法有著充足的認識。②維持好醫患關系，在與患者進行初次見面時，要主動與患者打招呼，并面帶微笑，并向患者詳細的介紹住院環境及注意事項，以維持好良好的醫患關系。③術前護理，在術前為患者檢查肝腎功能、心電圖、血糖指標等常規指標；并在檢查時為患者實施皮膚護理，協助患者翻身，以減少患者壓瘡風險。④術中護理，術前醫護人員應先調節好手術室的濕度和溫度，為患者提供一個良好、舒適的手術室環境。術中要密切關注患者生命特征和血糖指標，若出現異常癥狀，應及時告訴主治醫生，并協助主治醫生進行處理。⑤術后護理，在患者麻醉復蘇期，密切的關注患者生命狀況；待患者蘇醒后，告訴患者手術狀況，讓患者以積極向上的心態去面對疾病；并為患者制定科學的飲食計劃，對患者脂肪、蛋白質和糖類的攝入量進行嚴格的控制，以上患者的血糖水平維持在正常水平內，以促進患者身體的康復。另外，要用軟枕來墊高患者患肢，以協助患者患肢血液循環；并密切的觀察引流液顏色和液量，并密切的觀察患者切口恢復狀況，以免切口處出現滲漏、出血以及感染等癥狀。對于術后昏迷患者應給予全身性按摩護理，以免患者因長期臥床而發生壓瘡；此外，還要做好患者的口腔護理；對于置留尿管患者，還要進行外清潔護理，避免患者發生泌尿系統感染。

1.3 評估指標

分別統計分析兩組患者術前血糖控制天數、術后血糖控制天數、術后切口愈合天數以及患者臨床滿意度。

1.4 統計方法

利用SPSS 22.0統計學軟件對兩組患者的術前血糖控制天數、術后血糖控制天數等相關數據進行統計分析，計量資料采用t檢驗，并用（x±s）表示；P

2 結果

通過表1可知，實驗組術前血糖控制天數（3.4±2.2）d、術后血糖控制天數（1.4±1.2）d、術后切口愈合天數（11.8±2.5）d，均顯著的少于對照組（P

3 討論

優質護理干預是為患者提供優質服務，可以顯著提高患者的滿意度。在對患者實施護理干預時，醫護人員要耐心給每位患者及其家屬說明治療相關細節，例如手術方式、藥物作用以及治療時的注意事項等[5-6]；另外，隨時觀察患者的情緒變化，對于出現負向情緒患者，應加強對患者的心理疏導；平時在與患者交流時，要盡量利用簡潔字句、平和語氣；平時應注重與患者間的交流，以獲取患者對醫生的信任；患者住院期間，應仔細的觀察和詢問患者對日常護理是否存在不適和不滿的地方，對待患者要像對待親人一樣，讓患者感受到社會的愛護和關心[7-8]。該文的研究表明，對患者實施護理干預，可以有效的提高患者?R床滿意度。

常規護理屬于一種被動性、機械性的護理方式，護理人員在平時護理時，僅完成主治醫生的醫囑，醫護人員缺乏能動性和主動性，這會給患者帶來厭煩情緒和不適感，不利于醫患關系的維護，易引發醫患糾紛。而對患者實施優質護理干預，可以充分的發揮醫護人員的主觀能動性[9]。手術后對患者的血糖水平給予足夠的重視，密切的關注患者血糖情況和病情狀況，對患者血糖水平進行控制，同時加強對患者皮膚衛生的清潔、心理護理以及科學飲食等，要保證患者營養攝入均衡的同時，還要控制患者的血糖水平；另外，做好患者皮膚和傷口的護理干預，可以降低并發癥發生風險。對患者實施優質護理干預，能夠加強患者配合治療[10-11]。而該文的研究表明，對實驗組患者實施護理干預，患者的術前血糖控制天數、術后血糖控制天數、術后切口愈合天數以及患者臨床滿意程度均顯著的優于對照組患者（P

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關鍵詞：  骨科  圍手術期護理  安全管理

    護理安全是指在實施護理的全過程中，患者不發生法律和法定的規章制度允許范圍以外的心理、機體、結構或功能上的損壞、障礙、缺陷或死亡[1]。隨著社會經濟的發展，人們法律觀念及自我保護意識的增強，對臨床護理工作提出了更高的要求。骨科患者常有病情危急、疼痛、肢體功能障礙等表現，容易發生意外，具有潛在的護理安全隱患，為減少護理缺陷和醫療護理糾紛的發生，減輕患者的痛苦及經濟負擔，本文對骨科圍手術期安全護理措施進行了探討，報告如下。

    1  資料與方法

    1.1 一般資料  

    選取2009年10月至2010年10月骨科圍手術期患者304例，其中男170例，女134例，年齡18-78歲，平均43.5±8.78歲，既往無精神疾患，采用隨機抽樣法，將觀察對象分為試驗組和對照組，每組152人，其中試驗組男85例，女67例，對照組男85例，女67例。

    1.2 方法

    1.2.1 對照組采用骨科圍手術期常規護理措施。

    1.2.2 試驗組除采用骨科圍手術期常規護理措施外，建立護理安全管理體系，由護士長及質控護士定時對患者進行護理安全評估，及時發現潛在的護理安全隱患，制定并采取相應的護理措施，減少或杜絕護理缺陷。①規范、熟練操作技能，嚴格執行三查七對制度，認真、熟練地履行各項操作規程，加強護理工作的連貫性和嚴謹性。②注重護患溝通，加強語言修養，確立以人為本的護理理念，增強護理人員服務意識。③加強醫護溝通，準確無誤地執行醫囑。

④重視護士繼續教育，加強對低年資護士的業務培訓，使其熟練掌握骨科圍手術期護理措施及并發癥的觀察和預防。⑤加強法律意識教育，完善護理記錄，書寫護理記錄并遵照科學性、真實性、及時性、完整性與醫療文件同步的原則，做到主觀的描述、判斷，結論不能有自相矛盾的記錄可能，保持記錄客觀性和一致性[2]。

    1.3 評價指標  （1）患者積極配合治療情況比較：從患者主動配合治療情況、對治療護理的依從性情況統計2組數據。（2）患者發生意外與糾紛例數比較：從患者的投訴、護理缺陷申報、護士糾紛處理三方面統計2組的發生率。

    1.4 統計學分析  應用SPSS12.0統計軟件，計數資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

  2  結果

    2.1  2組積極配合治療情況  對照組積極配合治療患者133例（87.50%），試驗組為148例（97.37%）。2組積極配合率間差異有統計學意義（x2=8.67，P<0.05）。

    2.2  2組發生意外與糾紛例數比較  對照組護理意外和糾紛發生率與試驗組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

    3  討論

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關鍵詞：骨科；術后護理；綜合性護理干預

骨科患者在接受手術治療后往往需要承受巨大的疼痛，由于骨科手術需要對皮膚進行深度切開，其神經敏感性較高，患者術后圍期恢復過程中往往因為疼痛造成消極、恐懼等心理，不利于后期與醫護人員的配合。我院自2014年以來全面開展綜合性護理干預方法，現將本院護理方案報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2014年4月～11月入院接受骨科手術治療的患者60例，以隨機分組的方式將患者分為觀察組30例，對照組30例，所有患者均符合《骨科臨床手術治療》[1]中的手術界定標準。觀察組30例患者中，男性19例，女性11例，患者年齡為19～42周歲，平均年齡為（32.4±6.4）周歲；對照組30例患者中，男性22例，女性8例，患者年齡為27～43周歲，平均年齡為（31.6±7.2）周歲。兩組患者均采用骨科麻醉手術，手術采用常規骨外科手術類型，兩組患者一般資料差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法 對照組患者在術后采用常規護理方法，護理人員觀察患者術后圍期的疼痛反應并做好相應記錄。觀察組患者采用綜合性護理干預措施：

1.2.1心理干預引導 護理人員需要在術前主動與患者及其陪同家屬見面，并做自我介紹，使患者及家屬能夠認識自己，之后需要向患者講解骨科手術的基本原理以及注意事項，部分患者在面對手術時會表現出恐慌、疑慮、畏懼等狀態，護理人員需要以此為介入點，主動開導患者，使患者正確理解骨科手術的意義。

1.2.2環境護理 患者來到醫院這樣的陌生環境，會對陌生環境感到迷惘甚至畏懼，特別是醫院屬于特殊環境，會對患者造成心理暗示，因此對于患者住院環境需要特別整理，如病房內的設施、病床用具等擺放整齊，保持整潔，室內無異味，通風、采光正常，有條件患者可以讓家屬陪同。

1.2.3鎮痛藥物護理 護理人員對于患者術后的疼痛情況進行密切觀察，若患者疼痛難忍，則需要服用鎮痛藥物，為患者準備曲馬多等藥物，非異常疼痛采用安慰劑代替其他鎮痛藥物服用。

1.2.4綜合性護理 綜合性護理結合人性化護理規范，注意患者護理細節：①觸覺護理，對患者創口附近皮膚進行按摩，以按摩感受轉移患者創口疼痛；②播放影音，通過電視節目、音樂等分散患者注意力；③日常護理中結合冷敷、熱敷、按摩等方法對患者創口附近進行護理，逐漸增強患者的體感。

1.3評價指標 根據《骨科術后圍期護理評定標準》[2]對患者術后的疼痛等級進行評分（0～10分），0分代表無痛；1～3分代表輕微疼痛感受（可以忍受）；4～6分代表中度疼痛（需要借助鎮痛藥物）；7～10分代表重度疼痛（疼痛難忍）。

1.4統計學方法 數據以統計學軟件SPSS 20.0分析，以（x±s）表示計量資料，經t檢驗；以率（%）表示計數資料，經χ2檢驗，P

2 結果

兩組患者在術后接受護理后，對患者的疼痛程度進行記錄，并進行對比，觀察組30例患者中，0分疼痛者0例，輕微疼痛8例，中度疼痛18例，重度疼痛4例；對照組30例患者中，0分疼痛0例，輕微疼痛4例，中度疼痛20例，重度疼痛6例。兩組患者在各級別評分中，除0分疼痛均為0例外，其余對比次序均存在顯著差異，具有統計學意義（P

3 討論

3.1術前術后疼痛評估 綜合性護理干預需要結合患者骨科手術的特點對患者術前、術后的疼痛進行預期考慮，一般涉及因素有患者手術位置、創口大小、患者心理水平等，護理人員在術前應當對護理對象有全面的了解，從而確定實施護理方案。

3.2綜合性護理干預的特點 所謂綜合性護理干預是從兩方面解釋，首先是綜合性護理方面，要考慮到護理的綜合性，不僅涵蓋了常規護理中的日常監護、換藥、避免感染等，同時還要從人性化角度多方位考慮患者的感受，術前了解患者，術后預先做好鎮痛準備等[3]；干預主要是從患者心理護理入手，疼痛除了神經疼痛信號傳導之外，還是大腦對于外界事物的應激性反映，部分患者在接受手術治療后，實際疼痛等級并不高，但由于對于創口的恐懼，從心理上導致“疼痛”，這類“疼痛”就需要護理人員采用心理干預手段，如引導患者正確面對，或分散患者的注意力等。

本文針對綜合性護理干預與常規護理方法進行對比，對比差異明顯，可以確定綜合性護理干預在骨科術后圍期護理中具有積極意義，對于患者術后康復速度以及患者滿意度都有極大的提高。

參考文獻：

[1]林順娥.綜合性護理干預緩解骨科術后疼痛的效果觀察[J].環球中醫藥，2013，S1（06）：228-229.

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【關鍵詞】 老年患者；圍術期；健康教育；護理體會

伴隨醫學治療技術的飛速發展，健康教育廣泛應用于醫學護理中。針對醫院收治的骨科患者而言，進行全面圍術期健康教育已成為整個護理治療中最為重要的內容[1]。腸梗阻的癥狀表現及類型非常多，臨床表現不定向，不僅造成腸管結構發生改變，功能也會嚴重下降，而且容易引發身體其他部位的病理和生理的變化，嚴重時有生命危險。為了更好的研究健康教育在骨科臨床護理中的應用，對78例患者進行健康教育護理分析，現報告如下。

1 資料與方法

11 一般資料 選擇2010年3月至2012年5月本院收治的78例骨科老年患者，男61例，女17例，平均年齡74歲。文化程度：文盲8例，小學及以下16例，初中文化42例，高中以上文化16例。統一對78例骨科老年患者進行圍手術期健康教育，觀察其護理療效，通過健康教育使患者情緒穩定，環境適應好、接受能力強，能積極配合本院的治療、護理。

12 護理

121 入院教育及心理指導 患者掛號入院后，吩咐主管護士安排入院事情，主班護士主動迎接、熱情慰問，講解入院須了解的醫院規章制度。將病區簡介送到患者手中，耐心的介紹主管醫生及責任護士，最后安置病房。由責任護士為患者介紹醫院設施、衛生及探視管理相關規章制度[2]。針對年齡偏大的老年患者，因年齡已高、心理及生理方面比較特殊，極易表現出孤單、抑郁、恐懼及擔憂等消極心理狀態。相關護士可通過主動熱情的溝通與交談，聊聊家常事或日常有趣事等，以分散老人的注意力，保持樂觀的態度面對接下來的治療。對患者軀體表現情況、功能鍛煉目的及意義、途徑及注意要點等進行觀察和評估，與患者一起商討并制定科學有效的康復計劃書，針對患者的每一次配合給予最大的表揚和鼓勵，以改善老年患者內心的孤獨低落的情緒，讓患者感到身邊時刻有關心和陪伴他們的親人。支持家屬或親朋好友多多來看望患者，為患者排憂解難，以消除患者的陌生感和緊張感，保持良好的心理素質及身心狀態接收治療。對危重搶救的患者可向家屬進行宣傳教育，使家屬了解患者情況，支持醫護人員的護理工作，取得最佳效果。

122 認知期及心理護理 由于患者對手術比較陌生，不了解手術流程及原理，極易出現擔憂、緊張及低落的慌忙反應。為盡快的排解患者心理負擔，可采用以下方法：①護士時刻跟患者時常保持近距離接觸，交流與溝通，建立起友好親切的護患關系，讓患者感到護士是可以醫治好自己的病，對其充滿信心。②保持跟醫生的交流，詳細熟悉患者的診治流程和狀況，耐心向患者宣傳健康教育，讓患者熟悉自己病情的實際情況、所采取的治療方法及手術原理。③安排適當的時間，進行治療中患者與手術順利的患者交流會，訴說彼此面對疾病前后的心理變化，如何排解手術帶來的不良情緒，通過成功手術患者和溝通后，有利于提高老年患者的治療信心，增強患者與疾病的斗爭精神。護士接到手術通知后，責任護士應在術前24 h內針對患者的具體情況向患者做術前指導，主要內容為簡單介紹手術概況及手術的必要性、可行性及安全性，使其心中有數，增強治療信心，使其以良好的生理、心理狀態迎接手術。

123 術后教育 手術后向患者家屬囑咐去枕平躺及飲食注意事項，術后如何排尿、及排尿干擾因素如何處理。術后提倡食用無糖、高蛋白、高營養的食物，保證體內營養的供給，根據疾病的情況實際安排固定。對石膏、夾板、支架外固定，骨折內固定，行各種牽引術患者講明目的及注意事項，觀察患肢末梢的顏色、溫度、腫脹情況，保持有效的固定或牽引，并向患者示范如何實施。

總之，健康教育一般都有固定的時間框架為指導，制定且實施醫護人員均認可的標準化流程。使得護理人員能夠有計劃、有預見性地遵守健康教育流程進行工作，要使患者明確學習目標和學習任務，了解功能鍛煉的目的。要加強對患者的健康教育，建立有針對性、系統的健康宣教機制。及時了解患者的心理狀態，消除患者顧慮，減輕患者思想負擔。開展健康教育為患者接受治療提供良好的心理狀態，是一種行之有效的工作方式，值得推廣。

參 考 文 獻

[1] 王洪蕾25例主動脈夾層圍術期護理.當代護士（專科版），2011，5：34-36.

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關鍵詞:個案護理管理模式;骨科;護理人員;綜合護理能力;護理質量;護理滿意度;

近年來骨科手術患者及創傷患者數量逐年增多，導致骨科護理人員工作量及工作壓力顯著增加[1]。有限的護理資源及繁重的護理工作量使骨科護理風險顯著增加，并影響骨科護理服務質量[2]。有研究指出提高骨科護士綜合護理能力將有助于改善骨科護理服務質量，提高患者護理服務質量，確保患者生命安全[3]。個案管理屬于多方合作模式，通過多種交流選擇符合患者個人化情況的醫療服務，從而確保患者獲得優質護理服務，是醫院進行科學管理及監控的有效手段[4]。因此，本研究將探討個案護理管理模式在骨科護理質量中的應用，旨在為骨科臨床護理管理提供指導，現報告如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

本院骨科有2個病區，2名護士長，其中副主任護師2人，主管護師4人，護師16人，護士6人，學歷：本科25人，大專3人，護士年齡21～46歲，平均年齡(28.95±3.21)歲，工作年限1～28年，平均工作年限(6.10±0.52)年。所有護士均自愿參與本次培訓，同時排除外出學習、休病假或休產假的護士。分別于個案護理管理模式實施前(2017年1月—2017年12月)及實施后(2018年1月—2018年12月)各隨機選取骨科患者126例，實施前：男71例，女55例；年齡23～77歲，平均(38.62±4.21)歲；疾病類型：上肢骨折20例、下肢骨折100例、脊柱骨折6例；實施后：男77例，女49例；年齡24～78歲，平均(38.83±4.42)歲；疾病類型：上肢骨折18例、下肢骨折104例、脊柱骨折4例，實施前后患者臨床資料比較無差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

未實施個案護理管理前對骨科患者行常規性護理管理，包括術前協助患者做好相關體征檢查，對患者進行健康宣教，術后密切留意患者生命體征，并做好相關護理工作。2018年1月—2018年12月對本院骨科患者實施個案護理管理，具體措施如下。

1.2.1 成立個案管理小組

小組成員包括骨科主治醫師1名，骨科護士長1名，主管護士2名，骨科責任護士2名。小組負責對骨科其他護士進行系統培訓，培訓內容包括各類型骨科手術適應征、手術介紹、圍手術期護理、主要并發癥預防及處理、各類骨科患者個案管理方法、與患者溝通技巧、術后隨訪知識等。

1.2.2 個案管理方法

①入院時：由個案管理小組對患者及家屬進行隨訪，向患者及其家屬講解手術內容、目的、意義，并向患者及其家屬發放各類骨科手術圍手術期健康指南，并對患者及其家屬講解指南相關內容。根據患者骨科手術類型，向患者講解術后功能鍛煉注意事項，并向患者講解及示范功能鍛煉相關內容。②術前1 d: 個案管理小組組織同一手術類型的患者觀看手術視頻，并向患者講解手術成功病例，提高患者對骨科手術的認識，增強患者手術治療信心及配合度。同時指導患者在床上進行大小便鍛煉，掌握患者術前康復訓練情況，并與主治醫生做好溝通。③術后1～3 d: 由個案護理管理小組對患者進行訪視，了解患者術后基礎護理落實情況及引流管引流情況。由個案護理管理小組應用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score, VAS)評估患者術后疼痛情況，對于VAS評分<5分的患者指導其聆聽音樂減輕疼痛感；對于VAS評分5～7分的患者給予穴位貼敷、中醫定向透藥治療，每1～2小時巡視一次；對于VAS評分>7分的患者在遵醫囑情況下給予阿片類藥物行鎮痛治療，同時對患者加強巡視，每0.5～1 h巡視1次，嚴密觀察用藥后的療效及不良反應，同時了解患者護理需求并做好護理指導。④術后4～7d: 由個案護理管理小組根據患者康復情況及生命體征，指導患者開展功能鍛煉，功能鍛煉期間應全程陪同指導。⑤出院隨訪指導：出院時由個案護理管理小組根據患者手術類型，指導患者掃描二維碼加入相應的“骨科康復指導”微信群中，個案護理管理小組每天通過微信群向患者推送骨科手術相關康復信息，并利用微信群指導患者合理飲食、正確開展功能鍛煉及日常生活注意事項，同時鼓勵患者利用微信群進行居家康復心得經驗交流，提高患者出院后功能鍛煉信心。

1.3 觀察指標

(1)患者預后：記錄兩組VAS評分、平均住院時間及并發癥發生率。VAS采用視覺模擬評分量表進行評價，量表總分0～10分，分值越高提示患者疼痛感越明顯。(2)護理質量：采用科室自擬的《骨科護理質量考核問卷》進行評定，問卷包括健康教育、基礎護理、護理文書、護理安全、危重護理、環境護理等方面評分，每方面評分采用百分制，分值越高提示護理水平越高。(3)護理滿意度：采用本院自擬的《外科手術患者護理工作滿意度調查問卷》進行評價，問卷包括護理服務態度、基礎護理、危急重癥護理、并發癥預防、住院環境等條目，每個條目采用1～5級評分，總評分5～25分，分值越高提示患者對護理服務滿意度越高。

1.4 統計學方法

采用spss21.0進行分析，計量資料以均數±標準差(x?±s)表示，組間采用t檢驗，計數資料以例(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05具有統計學意義。

2 結果

2.1 實施前后骨科患者預后情況比較，見表1。

2.2 實施前后骨科護理服務質量評分比較，見表2。

2.3 實施前后患者對骨科護理服務滿意度比較，見表3。

3 討論

3.1 個案護理管理模式密切關注患者的健康教育

骨科患者病情復雜多樣，導致護理難度較大，對護理質量要求較高，提高骨科護理服務質量將有助于降低患者圍手術期并發癥，促進患者術后康復。但護理質量水平高低不僅與護理人員素質有關，還與護理管理方法有關[5]。個案護理管理方案通過成立個案管理小組指導責任護士有目的開展護理工作，從而提高護理服務及護理服務滿意度[6]。本研究對骨科患者實施個案護理管理，結果顯示實施后骨科患者術后VAS評分低于實施前，平均住院時間短于實施前，并發癥發生率低于實施前，表明個案護理管理模式能有效降低骨科患者術后并發癥，改善患者預后。考慮可能由于個案護理管理模式密切關注患者術前健康教育，通過評估、跟進、督促健康教育落實，確保患者圍手術期能獲得有效的護理指導，從而提高了患者護理服務質量，有利于患者術后快速康復[7]。另外，個案護理管理小組在術后1～3 d對患者應用VAS評分表對患者術后疼痛感進行評價，通過評價了解患者術后疼痛狀況，并給予患者對癥治療，從而有效減輕患者術后疼痛感，有利于患者術后康復。此外，個案護理管理小組通過微信對患者進行隨訪，使患者出院后仍獲得有效的健康指導，從而有利于患者院外康復。

3.2 個案護理管理模式能有效提高骨科護理服務質量

本研究結果顯示，實施后骨科在健康教育、基礎護理、護理文書、護理安全、危重護理、環境護理等方面評分高于實施前，表明個案護理管理模式能有效提高骨科術后護理服務質量。考慮可能由于個案護理管理模式能為患者提供專業護理、信息支持、院外隨訪支持等，從而提高了患者對護理服務的認識[8]。此外，個案護理管理模式通過溝通、協調、教育及提供資源，使患者在復雜治療中獲得整體性及連續性的護理服務，滿足患者個體化需求，使護理工作更具個體化及成效，從而提高了患者護理服務質量，有利于患者術后康復[9,10]。本研究中實施個案護理后，骨科患者對護理服務態度、基礎護理、危急重癥護理、并發癥預防、住院環境等方面滿意度評分及總評分高于實施前，進一步表明個案護理管理模式能有效提高骨科護理服務質量，促進患者術后康復，進而提高患者對護理服務滿意度。本研究與韓苗等[11]人的研究結果可以相互印證，即個案護理查房能提高護理質量管理，有效地緩解了患者術后疼痛，減少患者臥床時間，減短患者平均住院日，減輕患者住院費用，降低患者并發癥發生，有效促進了患者快速康復，提高了患者滿意度。

綜上所述，個案護理管理模式能有效提高骨科護理服務質量降低患者術后并發癥，促進患者術后康復，提高患者對護理的滿意度。

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篇(7)

下肢深靜脈血栓(deepvenousthrombosis,DVT)是指血液在深靜脈內不正常地聚集和凝結。是骨科的常見并發癥,防治不得當可以發生嚴重的后遺癥,如肢體壞死、肺栓塞(pulmonaryembolism,PE),甚至猝死。絕大多數DVT可以預防,發病后只要做到早期發現,規范化治療多數可以收到良好的效果[1]。

2 流行病學

我國目前尚無完整的關于DVT的流行病學數據。呂厚山[2]報道人工關節置換術后DVT發生率達47.1%,翟振國[3]報道為30%-50%。這與歐美國家的報道相似,在美國,無預防措施的重大骨科手術(人工髖、膝關節置換術、髖部周圍手術等)DVT發生率為32%～88% [4、5]。我們臨床上之所以沒有見到這么高比例的DVT患者,是因為其中大部分為沒有癥狀的患者。根據美國OlmstedCounty,Minnesota的數據顯示[6],美國每年有癥狀的DVT發生率為145/100,000,肺栓塞為66/100,000,深靜脈血栓引起肺栓塞而死亡的人數每年約20萬,因DVT而喪失的勞動力每年約200萬,這充分說明,DVT的發病以及其造成的損失已達到了驚人的程度[7]。

3 DVT形成的原因和危險因素

早在1884年,Virchow就描述了DVT形成的病理學三要素:血管內膜損傷,血液滯緩和血液高凝[8],至今受到人們的普遍公認。骨科患者涉及創傷、手術、制動及長期臥床等多種因素,與這三要素密切相關。由于下肢靜脈血流慢于上肢,一般DVT以下肢多見。且以左下肢多見,這主要是因為左髂總靜脈匯入下腔靜脈幾乎成直角,跨腰骶生理突起被壓向前方,另又被右髂總動脈壓向后方,導致左側下肢靜脈前后受壓后,血液回流慢于右側[9]。

3.1 血管內膜損傷

血管內膜損傷后,膜下膠原蛋白暴露,可發揮強烈的促凝作用,促進血小板在的內皮下膠原處黏附、聚集,導致血液凝固,血栓形成。對于骨科患者,有很多因素導致血管內膜的損傷。①創傷:骨科患者多數因車禍、重物砸傷或墜落等引起,這些高能量損傷將直接導致血管的挫傷,撕裂甚至離斷。②手術:手術對于患者來說本身也是一種創傷,手術中由于骨折復位,軟組織的牽拉,以及傷口過長時間的暴露均有可能損傷血管。③藥物:骨科創傷患者受傷后大多數軟組織腫脹,需甘露醇、七葉皂甙消腫活血,這些藥物本身對血管內膜有一定程度的損傷[10]。④靜脈操作:有部分患者需長期輸液、反復穿刺以及靜脈插管,這些操作直接導致血管內膜損傷。

3.2 血流滯緩

正常血流中由于血液成份比重的不同,紅細胞和白細胞在血流的中軸流動構成軸流,其外是血小板,最外是一層血漿帶構成邊流。當血流減慢時血小板可進入邊流,增加了血小板與內膜的接觸機會和粘附于內膜的可能性。由于血流減慢,被激活的凝血因子和凝血酶在局部易達到凝血所需的濃度,導致血栓形成[11]。骨科患者骨折后由于手術、麻醉和鎮靜、肌松藥物的應用,使肌肉暫時喪失了“肌泵”的收縮功能,加上患肢長時間處于制動,靜脈回流減少、流速減慢,促進DVT了形成。

3.3 血液高凝

血液高凝是指血液中血小板和凝血因子增多,或纖維蛋白溶解系統的活性降低,血液較之正常狀態下更容易凝聚。此狀態常見于一些遺傳病,如第V因子和凝血酶原的基因突變等。骨科患者在嚴重創傷、大手術后或術后失血較多的情況下,血液濃縮,血中纖維蛋白原、凝血酶原及其它凝血因子(Ⅻ、Ⅶ)的含量增多,其粘性增加,易于發生粘集形成血栓。另外,骨科患者為防止創傷出血而應用的凝血類藥物,也會促進血液的高凝狀態。

3.4 危險因素

除了以上的DVT三要素外,還有很多危險因素會促進DVT的發生。如患者伴有慢性心肺疾病,惡性腫瘤,嚴重感染,糖尿病、靜脈曲張、小腿潰瘍、既往血栓病史等,DVT的危險性會更大[12]。高齡(>50歲)、肥胖、吸煙、妊娠和口服避孕藥與DVT的形成也有著密切關系[13]。長途旅行也是DVT形成的危險因素,據報道乘坐汽車、火車、飛機持續時間超過5小時以上者,靜脈血栓形成機率增加5倍左右[14]。

4 圍手術期DVT的預防、治療和護理

骨科患者在圍手術期間由于創傷、手術和術后的長期制動等多種綜合因素,導致了圍手術期DVT的高發生率。如術前采取積極的預防措施和相應的治療護理,DVT的發生率將明顯降低[15]。李進[16]報道了126例骨科大手術后的DVT發生率為37.3%,其中未采取預防措施的DVT發生率為66.67%,采取預防措施后DVT發生率為15.28%。

4.1 術前DVT的預防和護理

需行骨科大手術的患者如人工髖關節置換術、人工膝關節置換術和髖部周圍骨折手術,其DVT的發生率較高[17]。術前可以針對已經明確的危險因素進行有計劃和針對性的術前教育。讓患者大體上了解DVT的形成因素,預防方法,DVT發生后的癥狀,以及相應的治療方法等。這種術前指導既能讓患者對DVT有足夠的認識,同時能減輕心理負擔,還能激發患者的主觀能動性,積極配合治療。其次,還要教育患者注意生活上的一些DVT危險因素,如戒煙、戒酒,飲食上以低脂食品為主,多食維生素較高、高纖維素的新鮮蔬菜和水果,保持大、小便通暢等。

4.2 術中DVT的預防

手術中應避免粗暴操作,提高手術技巧,盡量縮短手術時間,避免止血帶使用時間過長。術中徹底止血,保護手術野中的血管,避免血管內膜破壞后血栓形成。術中如失血過多,應給予輸血和補足液體。對于DVT高危患者,盡量采用硬膜外麻醉[5]。

4.3 術后DVT的預防和護理

4.3.1 觀察早期DVT癥狀

如患者主訴有下肢沉重、腫脹、關節屈伸時肌肉不適,則需警惕DVT的發生。術后巡視病人時要注意患肢皮膚顏色、皮溫、周徑,淺靜脈是否怒張、肢體與正常側相比是否明顯增粗。如果發生以上這些情況,及時通知主管醫師。如果患者突然出現胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血等癥狀,動脈血氧分壓下降,應考慮肺栓塞,應立即進行搶救并通知值班醫生。

4.3.2 藥物預防

預防DVT的抗凝藥物有阿司匹林、潘生丁、華法令、二氫麥角胺等口服藥和肝素、右旋糖苷,復方丹參液等注射液。此類抗凝藥物存在著出血的副作用,臨床上要注意觀察患者是否有黑便,牙齦出血等癥狀。患者應用肝素時,還要注意定期監測凝血酶原時間。

4.3.3 物理預防

4.3.3.1 術后和功能鍛煉

術后患者抬高雙下肢20°～30°,上半身抬高15°,膝關節屈曲15°,這樣的可以使髂靜脈松弛,并有利于靜脈回流。鼓勵患者在床上盡早主動屈伸踝、膝和髖關節,利用肌肉的收縮作用擠壓血管,促進靜脈血液流動。如患者主動活動困難,可以由護士或家屬進行由跟腱起至下而上的肌肉擠壓運動,對小腿三頭肌,股四頭肌和大腿后側肌群按摩,加速血液回流。

4.3.3.2 機械預防

目前有很多機械預防方法,包括小腿充氣壓力泵,關節持續被動活動儀器,分級壓力長統襪,彈力繃帶等,這些機械方式均能起到預防DVT形成的作用[1、18]。

4.3.4 其它注意事項

術后患者往往需靜脈輸液或穿刺,盡可能避免在患肢的同一靜脈上反復多次穿刺,特別是大隱靜脈。避免長時間靜脈輸液,連續輸液盡量不超過48小時[18、19]。輸注刺激性較強的藥物時速度緩慢和充分稀釋。

4.4 DVT形成后的治療和護理

如懷疑患者DVT形成,在患者生命體征平穩的情況下,應盡快進行影像學檢查以確定血栓的部位,大小。根據血栓情況評估其可能產生的危害,并制定治療方案。

DVT形成后的主要治療是抗凝,一旦客觀檢測確定診斷,應立即開始抗凝治療。治療分為藥物治療、溶栓治療和手術治療。藥物治療以抗血小板藥和抗凝藥為主,在藥物治療期間最主要的仍是觀察患者是否有出血征象,如患者傷口的滲出量,外傷或手術區域有無血腫形成,患者有無貧血等。

溶栓治療可以迅速溶解血栓,促進受阻血管再通,不損害靜脈瓣膜結構,因而成為DVT的常規治療方法。常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶、重組鏈激酶、纖維蛋白溶解酶、抗栓酶等。其中尿激酶是最常使用的溶栓劑。由于出血危險較大,骨科手術術后的病人應避免使用溶栓藥。

手術治療可以在較短的時間內解決取出血栓,通暢靜脈。但由于取血栓手術本身對血管會造成一定適度的損傷,故手術治療僅針對于巨大髂股靜脈血栓導致肢體壞疽危險的患者,或存在藥物抗凝或溶栓治療禁忌的患者。對于一般的下肢血栓,外科治療常植入靜脈濾器即可。

5 出院后的指導

DVT形成后,需要長期的抗凝過程,首次發生的患者至少治療6～12個月,對復發的患者建議無限期抗凝[20]。且DVT易導致下肢靜脈曲張,小腿皮膚靜脈潰瘍等后遺癥,如不及時防治可導致嚴重后果,所以,要高度重視病人的出院后指導。一般在不影響骨科疾病恢復的情況下,囑患者進行積極主動的功能鍛練,注意飲食結構;避免便秘,咳嗽等,這些會增加腹壓影響下肢靜脈回流;按時服用抗凝藥物,定期復診。

6 小結

DVT在骨科患者中的發生率較高,如沒有得到及時診治,將產生嚴重的后果。所以,在臨床上,我們診治和護理上要注意仔細觀察、早期預防,及時治療,整體護理。要有高度的責任心,加強相應的護理措施,以避免手術并發癥和有效的恢復肢體功能,減輕疼痛,提高病人的生命質量,使病人盡快恢復健康。

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