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篇(1)

【關鍵詞】糖尿病；晚期糖基化終產物；非酶糖基化；微血管；并發癥

研究發現，糖尿病患者晚期糖基化終產物（advancedglyclationend-products，AGEs）顯著增加，這與持續高血糖癥緊密相關，AGEs促進糖尿病血管病變的形成，在糖尿病及其慢性并發癥的發生與發展中發揮重要作用。現結合有關文獻，對AGEs與糖尿病血管病變的研究現狀及進展予以綜述。

1AGEs的形成

體內蛋白質發生的糖基化反應分為兩類：一類是酶催化的縮合反應，以細胞質內質網為反應場所，如蛋白質翻譯后的糖基化修飾；另一類是非酶（催化的）糖基化反應。

非酶糖基化反應是在生理條件下，體內富含醛基的葡萄糖、果糖及葡萄糖6-磷酸酮糖與富含氨基的多種氨基酸、多肽和蛋白質分子發生縮合反應，生成不穩定的薛夫堿（Shiffbases），薛夫堿則可發生分子內的重排而生成較為穩定的阿馬多里（Amadori）重排產物。上述兩步反應均為可逆性反應，生成的產物稱為早期糖基化產物。此后該產物緩慢地經過一系列脫水、氧化及化學重排，產生高度活性的羰基化合物，如3-脫氧葡萄糖酮醛（3-deoxyglucosone,3-DG），進而與蛋白質的自由氨基起反應，凝聚形成不可逆的終末產物，稱之為晚期糖基化終產物（AGEs）。

依據AGEs的生成途徑和特性，可將AGEs分成2種：一種類似于咪唑衍生物，可能是由2個Amadori產物縮合形成的，為棕褐色，具有蛋白特征性熒光光譜，如羧乙基賴氨酸（CEL）、glyoxalderivedlysinedimer（GOLD）、methylglyoxalderivedlysinedimer（MOLD）、deoxyglucosonederivedlysinedimer（DOLD）、戊糖苷素（pentosidine）和咪唑酮（imidazolones）等；另一種可能是由一種Amadori產物與多種糖酵解產物縮合形成的，缺乏熒光性，如羧甲基賴氨酸（CML）、吡咯素（pyrraline）等。AGEs大多具有熒光特性，可通過熒光技術和酶聯免疫分析技術進行檢測。

除蛋白質外，核酸及含胺的脂質因能提供氨基也能形成AGEs。

2AGEs的代謝

在生理條件下，AGEs的形成需要經過幾周乃至數月的時間。對機體大部分細胞和血漿蛋白質來說，因其壽命較短，因而通常并不能有效完成糖基化產物的后期轉換過程，機體組織AGEs含量很低；但當蛋白質半衰期較長或者蛋白質更新延遲，如發生淀粉樣變和機體衰老，以及持續高血糖狀態，如糖尿病及其血活性的羰基化合物水平增高時，則蛋白質非酶糖基化增加，可自發地不斷形成AGEs。

AGEs一經形成便具不可逆性，其清除途徑主要通過單核巨噬細胞的吞噬作用，降解為可逆性的低分子糖基化終產物（lowmolecularweight-AGEs,LMW-AGEs），再經腎臟排出。LMW-AGEs水平與腎臟功能密切相關［1］，正常人LMW-AGEs的清除率為0.72ml/min。此外，AGEs與單核巨噬細胞表面的AGE受體（RAGE）相互作用而被清除和降解。

3糖尿病與AGEs

Cerami等［2］發現糖尿病患者體內蛋白質受持續高血糖癥因素影響，極易被非酶促糖基化修飾。Lorenzi等［3］和Pamplona等［4］的相關研究進一步證實，持久的高血糖會導致人體內許多結構蛋白、功能蛋白和核酸蛋白的非酶糖基化，最終形成不可逆的晚期糖基化終產物。

Monnier等［5］對于糖尿病的相關研究顯示，隨著年齡增大及血糖升高，各種組織中AGEs增多，可引起組織細胞蛋白質結構異常和功能障礙，其中組織內AGEs的含量與糖尿病并發癥的發生及其嚴重程度呈正相關。AGEs可能通過影響糖尿病患者的血管病變等，對糖尿病慢性并發癥的形成與發展產生重要作用。

4AGEs與糖尿病血管病變

AGEs對糖尿病血管病變的發生與發展產生重要影響，其主要表現與可能機制包括：AGEs對細胞外基質、血管內皮細胞、血管壁的作用，以及AGEs-RAGE途徑。

4.1對細胞外基質的作用AGEs可在血管腔內形成網狀結構以捕獲游離的蛋白質，它在血管壁沉積后作用于內皮細胞外基質，刺激膠原蛋白發生交聯，引起血管壁增厚；與此同時，可抑制正常的細胞外基質中內皮細胞粘聯蛋白（如透明連接蛋白）的粘聯和伸展，使內皮細胞之間的結合力下降，導致血管通透性增加。血管壁增厚和血管通透性增加是糖尿病微血管病變的主要特點，也是導致血管舒張功能障礙的主要原因。

4.2對血管內皮細胞的作用AGEs一方面可直接作用于血管內皮細胞，通過刺激血管內皮細胞生長因子（VEGF）的產生，引起新生血管增生和血管通透性增加，甚至引起血管壁水腫［6］。另一方面，AGEs通過減少血管內皮細胞合成和釋放一氧化氮（NO），并增加蛋白激酶C（PKC）和血栓素A2的水平，使血管舒張功能障礙［7］。

4.3對血管壁的作用AGEs可作用于內皮細胞外基質，刺激膠原蛋白發生交聯，引起血管壁增厚；另一方面，在AGEs形成過程中，氧自由基使低密度脂蛋白脂質氧化生成氧化型低密度脂蛋白（oxLDL），oxLDL是一種重要的致動脈粥樣硬化脂蛋白，它在泡沫細胞形成以及促進動脈粥樣硬化形成中發揮重要作用。

此外，AGEs還對血小板膜蛋白產生作用，使血小板膜上的纖維蛋白原受體與纖維蛋白原結合增強，并通過氧化應激反應促進血小板聚集，增加血小板的聚集和黏附。這種高凝的血流動力學改變，也影響著微血管的舒縮功能。

4.4AGEs-RAGE的致病機制AGEs通過與其受體RAGE結合，在血管病變的病理生理中發揮重要作用。如AGEs對血管基質和內皮的作用，很大程度上依靠受體完成。而富含RAGE的組織器官，如單核吞噬細胞系統、血管內皮、平滑肌、腎小球系膜和成纖維細胞等，也成為AGEs和受體相互作用產生生理作用和病理損害的效應場所。如AGEs與血管平滑肌細胞和泡沫細胞中獨特的RAGE結合，可顯著提高腫瘤壞死因子β（TNF-β）的水平（可達對照組的7倍），由此產生巨噬細胞的趨化作用，引發動脈粥樣硬化［8］。

Renard認為［9］，RAGE信號轉導是通過氧自由基的產生來介導的。內皮細胞上的受體與AGEs結合后，可激活并誘發一系列促炎、促凝血反應，并產生大量活性氧（ROS），ROS激活核轉錄因子（NF-κB），促使靶細胞中損傷反應基因的表達；同時，ROS又能使糖酵解過程中間產物增加，進而促進AGEs的生成。Wautier等［10］也證明，AGE-RAGE作用產生反應氧中介物，可促使還原型輔酶Ⅱ氧化酶激活，這在一定程度上促使氧化應激作用增強，產生自由基介導的組織損傷、血管收縮和促凝血狀態，進而促進了糖尿病血管并發癥的發展。

4.5其他張衛茄等［11］研究表明：循環AGEs潴留可增加動脈粥樣硬化斑塊中脂質沉積，促進病變局部巨噬細胞、T細胞浸潤及平滑肌細胞的遷移增生，促進動脈粥樣硬化病變局部的細胞炎癥反應；并認為，AGEs修飾的蛋白質很可能通過增加低密度脂蛋白的氧化修飾而發揮其促炎效應。

5AGEs、糖尿病血管病變及其并發癥

5.1糖尿病腎病從腎臟的結構和功能來看，首先腎臟的血管、腎小球基膜、系膜等結構含有大量膠原蛋白，膠原蛋白的壽命較長易形成AGEs［12］；其次，腎臟是富含RAGE的組織器官，其血管內皮細胞、平滑肌細胞、腎小球、腎小管上皮細胞和系膜細胞均表達RAGE；再者，腎臟是AGEs的清除器官。以上特點，使得腎臟易受到AGEs的損害。

一方面，AGEs的形成與沉積，可引起細胞外基質的分子結構、功能發生改變而致基質功能改變。

腎臟的細胞外基質主要由Ⅳ型膠原分子、層粘連蛋白、硫酸軟骨素（HS-PG）3種分子組成，Ⅳ型膠原分子之間相互聯結形成空間支架，層粘連蛋白和硫酸軟骨分子連接在支架結構的兩個表層，并使表面帶負電荷。這種結構可使小分子自由通過，對于帶負電荷的白蛋白則形成一道電荷和空間屏障。AGEs形成后，可直接影響Ⅳ型膠原分子間結合能力，使其結合能力下降，空間支架結構受到破壞。AGEs形成后，層粘連蛋白其自身多聚性及與Ⅳ型膠原分子和HS-PG的連接能力均下降，因此使腎小球基底膜支架結構孔徑增大，通透性升高，引起蛋白尿和糖尿病腎?。?3］。

Makion等［14］采用高分辨率掃描電鏡技術，證實AGEs引起糖尿病腎臟系膜基質微觀變化：孔洞的直徑顯著增加（24nm），基質屏障作用受到破壞，支架結構孔徑增大，通透性升高；Makion等認為AGEs可能通過損害細胞外基質蛋白質的組織結構而對糖尿病腎病的進展發揮作用。

另一方面，AGEs通過與特異受體結合造成腎臟損害。主要引起細胞因子、生長因子產生和分泌，以及引起系膜增生。

AGEs可刺激系膜細胞產生2種重要的生長因子：血小板衍化生長因子（PDGF）及轉化生長因子（TGF）-β，其中PDGF在Ⅳ型膠原的積累中起重要介導作用，而TGF-β是一種多功能細胞因子，通過控制蛋白酶的合成、降解而影響腎小球產生各種細胞外基質成分造成腎組織增生，這也是引起腎小球硬化的重要原因［15］。

由此可見，AGEs導致糖尿病腎血管損害，引起腎小球硬化和蛋白尿，它在糖尿病腎病的形成與發展過程中發揮重要作用。

5.2糖尿病視網膜病變視網膜微血管內皮細胞中的AGEs直接改變細胞內蛋白質結構和功能，導致內皮細胞功能紊亂。視網膜血管基質中形成的AGEs可影響血管結構和功能，干擾活性氧物質作用，使血管的舒張功能受損［16］。Segawa等［17］有關糖尿病大鼠模型的視網膜AGEs實驗性研究表明，AGEs不僅影響視網膜限制性內膜層和網織內層以及視網膜血管的內皮、平滑肌的結構和功能，還可對外膜細胞產生毒性作用，使之數量減少，并通過促進VEGF的表達參與早期糖尿病視網膜病的發展。

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篇(2)

[摘要] 目的 觀察健康教育應用于糖尿病患者中的護理效果。 方法 擇取該院68例糖尿病患者作為該次試驗的觀察對象，按照隨機分組的方式分配為觀察組與對照組，每組患者均為34例，觀察組采用健康教育護理的方法，對照組則只采用常規的護理方式，對兩組護理的實踐效果進行評價與比較。 結果 通過兩組患者空腹情況下的血糖檢測結果顯示，兩組患者在經過護理后均有明顯的改善，但觀察組的護理效果明顯要比對照組好，且差異有統計學意義；觀察組患者對護理的滿意度評分也比對照組要高，差異有統計學意義。 結論 健康教育應用于糖尿病患者護理中具有很顯著的效果，值得臨床推廣與使用。

[關鍵詞] 糖尿病；健康教育；效果評價

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）03（a）-0105-02

Evaluation of Effect of Health Education in the Nursing of Diabetes Patients

CHEN Cai-xia

Department of Endocrinology， Changping District Hospital， Beijing， 102200 China

[Abstract] Objective To observe the effect of health education in the nursing of diabetes patients. Methods 68 cases of diabetes patients were selected as the research objects and randomly divided into two groups with 34 cases in each， the observation group adopted the health education nursing method， while the control group adopted the routine nursing method and the nursing practice effect of the two groups was evaluated and compared. Results After nursing， the fasting blood glucose of the two groups was obviously improved， and the nursing effect in the observation group was obviously better than that in the control group， and the difference was obvious with statistical significance， and the nursing satisfactory degree in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was obvious with statistical significance. Conclusion The application effect of health education in the nursing of patients with diabetes is very obvious， which is worth clinical promotion and application.

[Key words] Diabetes； Health education； Evaluation on effect

近年恚由于人們生活、工作不規律，營養不均衡等導致糖尿病患者的人數逐漸增多，且糖尿病是一種較難以根治的疾病，給家庭和社會帶來很大的壓力。健康教育一直以來都在很多醫療領域被重視，也在較多的領域取得很好的成績[1]。健康教育形式的護理主要是通過講解糖尿病可能產生的因素，以及對患者心理上進行護理，緩解患者由于患病帶來的緊張情緒。該文便針對健康教育應用在糖尿病患者護理中的效果進行對比研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取該院2016年1―12月收治的糖尿病患者中的68例作為該研究的觀察對象，其中男女比例為45：23，年齡為33～79歲，年齡平均數為（54.13±2.71）歲，將他們的患病時間、患病嚴重程度、年齡、性別進行統計學分析，差異無統計學意義（P>0.05）。把68例患者按照隨機分配的方法，分成對照組與觀察組，每組均分為34例，通過告知患者及家人相關情況后，讓其在同意書上簽署意見。

1.2 方法

1.2.1 嚴格的健康教育護理法（觀察組） 分配到觀察組的患者入院的診治順序均經過合理的規劃，并由接受專業培訓過且具有一定臨床經驗的護理師進行健康教育護理。健康護理的形式分為單獨的交流、集體講授以及針對式的講解等形式。

具體實施情況：自患者入院檢查開始，健康教育護理師便將相關的檢查項目，如血常規、尿常規以及無名指尖的血糖檢測方法和正常的情況給患者講解清楚，讓患者預先做好心理準備[2]。特別是有暈血情況的患者，要對其進行陪同護理。相關的常規檢查完畢以后，在等待結果的過程中，護理師便對患者進行相應的心理健康教育，積極聽取患者的意見，并將一些病因、癥狀和相關的預防方法講給患者聽。拿到檢查結果后，要將結果報告上的數據情況給患者解釋清楚，并告知患者不益產生緊張情緒，心情越放松，康復的機會越大，達到康復狀態的時間會越短，病情越不容易惡化。在患者進行專門針對性的檢查治療后，將正確的健康飲食習慣、作息規律給患者講解清楚，并囑咐其一定要注意飲食規律，盡量避免一些高糖食品，把晚上休息的時間調整到21：00-06：30之間，早上起床后最好做一些伸展運動，喝一杯淡鹽水，白天的其他時間要多喝水，多排尿。醫院給患者開設的一些藥物治療方法，護理將藥物的具體服用方法，例如每次服用量、服用的最好時間、服用的頻率等都有作相應的解釋，并時常提醒患者服藥[3]。在患者出院之前，要將所有的有益于糖尿病康復的方法重復講授一遍給患者及家人，并叮囑其家人一定要時常提醒患者應該注意的事項，避免烹煮高糖食物。

1.2.2 糖尿病患者常規護理方法（對照組） 自患者入院開始就帶領患者進行相關的檢查，并簡單的介紹一下生活中應注意的事項，例如飲食營養、作息規律、生活環境的要求。由于每個人的身體素質各有差異，發病因素也因人而異，所以主要針對預防措施、患病以后需要注意的事項，例如保持室內清潔衛生、通風條件良好，飲食要盡量清淡為主，注意天氣溫度的變化，適時增減衣物，預防其他并發癥的發生。

1.3 評價方法

患者出院前1 d，對患者相應的血糖指標進行檢測，對比入院時的血糖變化，分析o理效果。制定專用的護理評價表格，表格中設有患者姓名、性別、年齡、患病時間等資料，并配以評價指標優良中差四等。效果評價采用百分制，以85～100分為優，以70～85為良好，55～70為中，0～55為差。

1.4 統計方法

采用醫用Excel專用表格進行數據的采集和統計，再使用SPSS 18.0統計學軟件進行統計學分析，對計量的資料采?。▁±s）表示，進行t檢驗方法，P

2 結果

通過兩組患者空腹情況下的血糖檢測結果顯示，并發癥和新發癥的對比結果以及患者體重等方面的對比，前期和后期均沒有明顯的差異性變化；兩組患者在經過護理后均有明顯的改善，但在護理觀察前期的空腹血糖數據對比中差異無統計學意義；后期護理結果顯示，觀察組的護理效果明顯要比對照組好，差異有統計學意義（P

3 討論

糖尿病是我們現代生活中常見的一種身體疾病，嚴重的糖尿病較有可能導致慢性腎衰竭情況的發生。糖尿病的主要病因有遺傳性糖尿病、經常食用高糖物質導致的糖尿病、生活作息不規律導致的糖尿病等[4]。輕微的糖尿病可以通過臨床的治療和改變生活、飲食習慣達到康復狀態，較嚴重的糖尿病就很難達到完全康復，但通過治療可以延緩病情的惡化或者有明顯的好轉。糖尿病也是一種經常反復的疾病，早上康復，晚上就有可能復發，因此需要規范飲食、作息方法，增加體育鍛煉，提高身體素質及抵抗力，有效預防糖尿病的發生[5]。糖尿病患者在治療期間，較好的護理方法有助于患者康復，該論文通過試驗研究的結果表明，健康教育護理法在糖尿病患者的臨床護理中具有明顯的效果，且患者對健康護理方法的評價也相對要高，如此可以說明，健康教育應用在糖尿病患者護理中的效果較好，值得相應臨床醫學推廣。

[參考文獻]

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