序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇兒科醫學和兒科學的區別范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

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1軍事兒科學的教學任務

軍事兒科學教學的主要目的是培養軍隊中的兒科醫生，除了在平時主要解決軍隊中家庭兒童的醫療問題之外，必須為戰爭和災害情況下圓滿完成任務做好充分的應急準備工作。主要的內容應該包括：（1）軍人家庭兒童的特殊醫療問題。軍人本人的疾病不屬于兒科的范疇，但是職業軍人會有自己的家庭和子女，由于軍人的特殊職業，其子女的疾病有時候必須由軍隊的醫生進行處理，或者由于父母的軍人身份帶來的子女在心理上的影響，也是軍事兒科學需要研究的內容。（2）軍事行動和災害條件下，兒童和青少年各種常見傷病的緊急處理。當今國際形勢下，和平與發展是世界的主題。但是局部的戰爭和沖突卻一直沒有消失。作為軍人，戰爭是不可避免的任務，在戰爭中，很難完全避免不傷及平民，而其中不乏青少年和兒童，甚至嬰兒、新生兒。作為軍隊中的兒科醫生，學習并掌握戰爭條件下兒童和青少年常見傷病的緊急處理是十分必要的。中國是自然災害多發的國家，軍隊醫務人員承擔著各項搶險救災的重要任務，在面臨地震、洪水、雪災等嚴重自然災害時，兒童與成人相比顯得更脆弱，缺乏抵御自然災害的能力。（3）熱點地區、潛在危險地區、高原、熱帶等特殊環境以及自然災害下的兒童及青少年常見疾病的處理。（4）大量的兒童傷病、電力供應中斷、無法利用常規醫療儀器設備、缺乏必要的藥品、兒童被遺棄以及兒科醫生本人面臨嚴重的安全威脅等特殊和困難條件下兒童醫療問題的處理。（5）平戰結合的兒童轉運系統、兒童創傷系統的應用與建設。

2針對軍事兒科學教學任務采取不同的教學形式

目前在軍醫大學中按照要求設置有兒科學及軍事醫學課程，且都占據相當的比例，結合目前的實際情況，軍事兒科學選擇由兒科學教研室結合兒科教學內容完成更適宜。在兒科學教學過程中，分配一定的課時進行軍事兒科學內容的講述，一方面能夠提高軍醫大學學員為軍隊服務的理念，另一方面也為兒科學知識的運用找到新的結合點，更有利于學員對現有的知識進行消化和吸收。在實際教學過程中，要完成軍事兒.科學的教學任務，應盡可能地采取不同的教學形式：（1）軍事兒科學概念的介紹，主要理論及知識點的講述以課堂講座為主要形式。在兒科學教學中加入軍事兒科學內容，是軍醫大學學員區別于地方醫科大學學員的特點，也是未來我軍作戰及災害條件下完成救治任務的理論基礎。這些理論可影啤學員進行軍事醫學學習的整個知識框架，應當在課堂進行，并結合現代戰爭的特點和我軍的實際情況進行介紹，在教學方式上，應多采用現代戰爭及自然災害的圖片、視頻以及在這些特殊條件下兒童傷害及疾病的救治實例和資料，讓學員能夠切實感受到學習軍事兒科學的必要性。（2）課堂教學一部分可安排在兒科學教學課時之內，另一部分可安排為選修的講座。根據軍醫大學現有情況，結合現代戰爭及自然災害條件下醫療救治的講座能夠激發廣大學員的學習興趣，可以在選修課程中針對不同層次的學員開展軍事兒科學的概念和基本內容的教學，也可以在一些相應的如創傷、野戰外科、野戰內科專修或學習課程中增加軍事兒科學教學內容。（3）待條件成熟時，可開展軍事兒科學專業學習或培訓班，在部隊中培養熟悉軍事兒科學的醫學人才，為在軍事行動或災害狀態下圓滿完成任務做好充分的應急準備工作。罕醫大學的學員既包括醫學專業的本科生、研究生，也包含針對部隊衛生干部的繼續教育，尤其是在執行任務過程中遇到實際問題的軍醫，更需要了解這方面的內容，軍事兒科學的專業學習有助于在下次執行任務過程中更順利地解決實際問題。（4）課堂講座之外的見習和實習應結合部隊實際情況進行。軍事兒科學是兒科學專業與軍事醫學專業的結合，專業知識的實際運用性強，必須在實際工作中見到、遇到才能發揮最重要的作用。軍事兒科學教學的重要形式之一就是讓學員親身體驗到軍事及搶險救災活動中的青少年兒童救治活動，部隊的搶險救災任務較多，必要的時候可安排學員參加。

3教學形式的變化應不影響教學任務的完成

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【摘要】目的：探討選用同一種糖皮質激素（GC）不同的使用方法誘導緩解治療兒童原發性腎病綜合征（PNS）的療效。方法：2005年5月至2009年5月收治PNS患兒40例，隨機分成激素降階梯療法組、激素中長程療法組，分別給予適量激素治療，記錄服用GC后尿蛋白轉陰的時間。結果：激素降階梯療法和中長程療法尿蛋白的轉陰時間無明顯差異，但是激素減量后尿蛋白轉陰的持續時間，激素降階梯療法明顯優于激素中長程療法，并且復發和激素耐藥、依賴，明顯少于激素中長程療法，激素的副作用方面，手足抽搐、高血壓、高膽固醇均有，但是持續時間明顯短于中長程療法，由于其用藥時間短于后療者。結論：激素降階梯療法誘導緩解兒童腎病綜合征優于傳統的激素中長程療法，效果更佳，副作用更少，傳統的緩解和鞏固維持治療方案需要更新變革，由更科學的降階梯療法替代，更利于疾病的治療與恢復。

【關鍵詞】潑尼松；原發性腎病綜合征；糖皮質激素；激素降階梯療法；激素中長程療法

【中圖分類號】R692【文獻標識碼】A文章編號：1004-7484（2012）-05-0765-021.資料和方

1.1研究對象：收治單純型PNS患兒40例，均為2005年5月至2009年5月患病，男，28例，女，12例，年齡1-14歲，所有病例均符合參考文獻［1］2001年中華醫學會兒科學分會腎臟病學組修訂的單純型PNS診斷標準，40列患兒隨機分成2組，潑尼松降階梯療法組（A組20例），潑尼松中長程療法組（B組20例），各組分別給予相應足量的GC。

1.2研究方法：激素的兩種療法，給藥方式如下：潑尼松2mg/kgd；兩組均參照參考文獻［2］中華醫學會兒科學分會腎臟病學組制訂的PNS治療方案給藥，定量潑尼松的最大劑量為60mg/d，起始用藥分3次口服，尿蛋白的轉陰后用法有區別。A組，激素階梯療法，在尿蛋白轉陰后，在鞏固維持階段，改為每天減少潑尼松1mg，逐漸減量（在尿蛋白持續轉陰的情況下）一直到停用潑尼松為止。B組中長程療法潑尼松2mg/kg，分3次服用，尿蛋白轉陰后鞏固2周，一般用藥4周，后改為2mg，隔日清早頓服，以后每2周減量1次（5-10mg）直至停藥，總療程6-9個月。

1.3腎病綜合癥的一般治療：休息，預防和控制感染，非高蛋白的飲食，消腫，減少血小板的凝聚性，增加腎灌流量，增加細胞免疫的基礎上，予以激素的療法，一般是在誘導階段后出現激素的副作用，高血壓，免疫力下降繼發感染，乏力，手足抽搐等表現此時加用降壓藥補葡萄糖酸鈣、氯化鉀等。2.結果

40例患兒均為激素敏感型，隨診中，各組均出現高血壓、浮腫、乏力，手足抽搐癥，合并感染等不良反應，未出現消化道出血、神經精神等反應。

2.1兩組患兒應用足量GC后誘導階段尿蛋白轉陰時間無差異，統計學應為P＞0.05，鞏固階段尿蛋白轉陰的結果有統計學意義（p＜0.01）對激素的反應，繼發感染、耐藥、依賴、復發有統計學意義（p＜0.01），具體數據，（見表1、表2）。

表1兩組患兒誘導緩解尿蛋白轉陰的時間

組別例天A組2020±3.1B組2021±2.1表2腎病綜合癥患兒對鞏固維持治療階段對GC的反應

組別例數合并感染GC耐藥依賴蛋白消失時間A組20例10003月B組20例2010159月3.討論

目前教科書推薦的GC中長程療法，潑尼松量時間長，4-6周，使得GC所致的諸多副作用，影響治療效果。GC降階梯誘導緩解法尿蛋白的快速轉陰以減少持續大量蛋白尿對腎小球系膜、腎小管和腎小球間質的損害，縮短GC的誘導緩解期，使GC鞏固維持治療階段的時間相應縮短，從而減輕GC的副作用。本研究結果顯示治療腎病綜合癥GC的降階梯療法與中長程療法比較緩解誘導階段尿蛋白轉陰持續時間，GC的降階梯療法明顯優于GC的中長程療法，分析原因如下：

3.1中長程療法在鞏固維持治療時期GC2mg/kg，隔日頓服激素濃度不穩定，而隔日激素頓服如同打秋千，波動大，激素水平在體內大量波動，導致尿蛋白的反復出現，以致激素依賴，高血壓，免疫力下降等嚴重副作用，誘發感染也是尿蛋白反復重要因素。

3.2GC的降階梯療法，激素水平在體內下降，平緩，如同人下樓梯一樣，波動小，作用平緩，敏感GC量較少，GC的副作用出現較輕，不易復發，明顯優于傳統的GC中長程療法，兩者差異有統計學意義（p＜0.01）。因此，GC的降階梯療法在治療兒童腎病綜合征中，鞏固維持階段，替代傳統的中長程治療方案更佳，傳統的中長程治療方案的副作用已經充體說明應該改革新療法，由更科學的方案替代，獲得更佳的治療效果。參考文獻

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【關鍵詞】 中醫兒科學; 教學; 案例模式; 思維

中醫學生高分低能現象極為普遍[1]，針對這一現象，筆者自2007年起，在中醫兒科學教學中開展了案例模式教學的研究。該教學研究以肺脾系疾病為主要內容，在不改變教學大綱內容的前提下，針對肺脾二系疾病增設案例教學，目的在于加強辨證能力培養，側重用藥技巧訓練。通過為期2年(共2屆學生)的試用，收到了預期的效果;通過問卷調查，學生對該種教學方式的滿意度達到87%以上。筆者認為課堂案例模式教學是提高中醫教學質量的有效方法，值得進一步開展使用。

1 教學模式設定及流程

1.1 病案的選擇標準

選擇與教材疾病的標準證型相近似的、臨床真實而有效的較典型病案[2]，目的是讓學生對臨床病種表現形式的多樣化有所了解，靈活掌握課本知識。

1.2 病案分析步驟

嚴格要求學生按傳統的中醫辨證進行病案分析，理法方藥一脈相承。從辨證點的歸納、相關證型的鑒別、治法、最佳方劑的選擇，一直細化至方劑加減和藥物的具體用量，并說清藥物加減理由。目的是教會學生如何抓主證，如何進行辨證，系統培養中醫辨證思維過程。

1.3 討論與評價

對有代表性的結論進行共同討論，最后教師評價。目的是反復整理辨證思維過程、加強操作技巧和臨床前實踐能力的訓練。

2 教學效果

2.1 學習興趣濃厚，教學效果良好

該類教學改變了以往灌輸式的教學模式，完全以學生為主體，采用探討式教學模式，給學生提供了很大的自主思維空間，激發了學生的學習熱情。經調查，有80%以上的學生積極參與，并及時完成課后的案例練習，到課率幾乎達百分之百。經過兩個月短期培養，對于比較簡單的病例，大部分學生能進行較為正確的辨證診斷及鑒別診斷，中醫思維基本清晰，處方及用藥量等相對比較規范。

2.2 有效整合中醫思維，彌補臨床實踐不足

案例教學是以臨床真實病例的形式呈現在學生面前[2]，要求學生獨立思考，解決一系列的實際問題，包括中醫和西醫兩大部分內容。學生可以采用獨立或小范圍討論的形式完成以上內容。由于完成以上工作涉及的知識面較廣，學生必須要對所學過的中醫基礎、診斷學、中藥學、方劑學及兒科學等多方面的知識進行溫習和整理，并進行有機的融合，才可能最終得出結論;再經過教師的不斷啟發和誘導，如此反復操作，最終會逐步形成中醫辨證思維體系[3]。該過程的訓練對于疾病的證型鑒別和用藥加減意義尤為重要，這是傳統課堂教學所難以實現的。即使是在臨床帶教中，由于病例難易程度很難按需要的標準設定，臨床訓練自然也很難循序漸進，致使中醫臨床帶教浮于形式，從而造成學生實踐能力明顯不足。而案例教學，恰恰可以通過反復模擬訓練，彌補中醫整體教學之不足。

2.3 促進學生的探究意識，養成批判求真精神

學生在大學中能夠學到的知識容量是相當有限的，與這些基礎知識相比，能力的培養，尤其是思維體系的培養應該是更重要的。這一點在案例教學中體現得最為明顯。在案例教學中，診斷及辨證是統一的，但由于中藥品種多，處方用藥完全有可能不同，只要符合證型需要的，配伍合理的，都應該是正確的。由于答案不唯一，勢必引發出一系列的問題，如相近證型的臨床鑒別，相近方劑如何區別使用，相近藥物如何進行優選加減，相同的中藥在不同病情時使用哪一種劑量更合理等等。以上情況通過案例加以呈現，就會引導學生主動地進行思考和辨析，在反復訓練中，逐步形成探究意識和求真精神。學生在討論過程中，可以學會如何與他人交流，如何借鑒他人的辨證經驗，如何擴展知識外延等;同時，在審視或接受他人成果的同時，也會逐步形成一種批判性思維。由于案例教學引發的探究意識和批判求真的治學態度，都會對學生的一生產生深遠的影響，其教育作用遠遠大于該課程的本身。

2.4 增加學習容量，促進教學相長

筆者的案例教學是在不改變教學大綱的基礎上進行的，也就是說，該教學過程是在固定的課時中進行的，一方面要完成課堂必需的授課內容，一方面又要加載案例部分。而案例教學的側重點是落實在對病案的分析和診斷，并要求細化到方藥，包括藥味的加減及具體用量。該教學在不改變傳統灌輸的前提下，側重于臨床能力的培養，所以需要多方位的支持，既要求有一定的基礎知識，也需要對相關疾病的專業知識及目前治療動態(包括正誤認識二個方面)進行必要的了解;并要求學生對多學科知識進行融合，并通過分析做出選擇和判斷，這就大大增加了學習容量。

由于案例討論涉及知識面較廣，學生中醫修養程度不一，除公用教材外，還可能涉獵到相當一部分醫籍，如經典和部分醫家醫案，以及目前形勢下的用藥特點等，這就人為地擴大了教學內容的外延，勢必增加教學難度。在教學過程中，學生與教師溝通機會明顯增多，學生提出的問題呈現多樣性，從基礎到臨床，從辨證到用藥，從古代到現代，從中醫到西醫，增加了教師的備課難度[4]。為了滿足學生的不斷需求，教師就要與時俱進，不斷豐富自己的知識內涵。因此，從整個案例教學中，我們不難發現，案例教學不管是在形式，還是在內容上，在增加知識容量的同時，促進了教學相長。

3 目前存在的問題

3.1 課時有限，訓練不充足

案例教學可以作為一個專門的課程體系而存在，屬于臨床前模擬訓練范疇。我們目前的案例教學是在兒科學課程中設立的，由于不增加課時量，插入案例，就必須減少課堂教學時間，而課程容量又是相對固定的。鑒于以上情況，案例教學在時間上的支持力度是遠遠不夠的，目前的這種案例教學只能在較為淺的層次上進行，難以進一步深入下去。由于練習時間過少，學生對中醫辨證思維模式可以有所領悟，但對于思維體系的培養而言，還需要一個持續漫長的歷程。在以后的教學中，有必要增加課后的練習力度，但也需要增加相應的課時量，這樣才有可能加強教學效果，最終達到提高教學的目的。

3.2 研究時間短，缺乏病例標準

該研究進行時間較短，教學方法尚不成熟，效果還不十分滿意，諸如如何與傳統教學相融合，如何能更合理地進行案例切入等問題，均有待解決。目前案例教學的最大難點是案例問題。臨床案例類書籍可謂汗牛充棟，但適合于初學者使用的尚且缺乏。對于沒有任何臨床經驗的醫學生而言，什么難度的病例最適合使用，還有待進一步研究。該項研究目前剛剛起步，確定病例的難度[4]，對于案例教學的質量控制是十分必要的。病案過于簡單，難以達到練習的目的;病例過難，學生難于把握方向，容易喪失學習興趣。適宜的難度梯度是增加學習效果的有效手段。如何建立有相應難度的、又與教材相配套的病案系列，是下一步研究的重點所在。

參考文獻

[1] 都廣禮，文小平，馬福良，等.方劑學案例教學模式的探討[J].浙江中醫藥大學學報，2010，34(1)：98.

[2] 毛慧玲，張桂榮，于泉，等.開展案例教學培養醫學生臨床思維能力的探討[J].中國醫藥導報，2010，7(7)：102103.

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兒童糖尿病現狀不容樂觀

如今，糖尿病不再是中老年人的“專利”，兒童也開始有了糖尿病。據了解，我國兒童1型糖尿病發病率現為0.19～1.26／10萬人，并呈逐年遞增趨勢。1996年的一項調查顯示，在世界范圍內，我國是兒童1型糖尿病的低發病區，北京市兒童1型糖尿病的年發病率為0.96／10萬人。高發病區主要集中在北歐，發病率高達3.6／10萬人。到了2000年，我國的發病率增為1.04／10萬人。與4年前相比，數量有所增加，但并不明顯。

過去認為兒童糖尿病，主要是1型，2型糖尿病主要是成人。但是隨著兒童肥胖發生率的增高，兒童2型糖尿病也在逐年增高。過去，由于糖尿病檢測技術的限制，兒童患的到底是1型還是2型，很難區別，所以需要時間的考驗。現在糖尿病的檢測手段提高了，將臨床與化驗結合起來，可以很好地區分1型還是2型。

糖尿病在國際上的發展趨勢是，2型糖尿病的發病率急劇增高，發病年齡越來越年輕化，2型糖尿病患兒也開始增多。這不得不使我們對兒童2型糖尿病格外的重視，因為在目前階段，糖尿病是不可以治愈的，尤其是1型糖尿病，需要終生依賴胰島素的治療。但是如果糖尿病患兒配合得較好，把血糖控制在恰當的水平，他們也能同正常孩子一樣學習、生活和工作。

家長對糖尿病的認識亟待提高

1.對胰島素的誤區

兒童糖尿病與成人糖尿病不同，比如1型糖尿病，是需要終身用胰島素治療的，2型糖尿病在發病初期，醫生也主張先用胰島素治療。但是在治療的過程中，家長對于胰島素治療，還是有一定的顧慮。

很多家長不愿意接受胰島素治療，認為胰島素打了就會成癮，也不愿意調整用量，一旦讓自己的孩子增加用量時，他們會認為孩子的病越來越嚴重了，也越來越離不開胰島素了。家長就會出現各種抵觸心理。倪教授認為，1型糖尿病患兒，是必須終身用胰島素治療的。并且隨著病情的延長，孩子體內的胰島β細胞會逐漸損害掉，病情也會越來越嚴重。胰島素的用量也會越來越多。增加胰島素的用量，目的就是把血糖控制在理想的水平。加胰島素不可怕，如果血糖明顯地增高，這才最可怕。所以，廣大家長必須解除這一顧慮。

2.對控制體重的誤區

肥胖就是因為攝入量過多，消耗量較少，能量儲存在皮下脂肪或臟器的周圍，久而久之，就會發生2型糖尿病。在治療肥胖的過程中，首先需要飲食治療：控制飲食、平衡飲食，讓入量與出量盡可能達到平衡。對于肥胖的2型糖尿病患兒的認識上，家長也存在一定的誤區。

“家長總覺得控制孩子的飲食，就是讓孩子饑餓，吃不飽。有些家長，尤其是一些老年人，特別疼愛自己的孫子孫女，不按醫囑，偷偷給他們吃，孩子要飲料也照樣給，甚至還讓他們吃糖。這些做法對孩子是極其不利的。你疼他一時，反而會害他一生。”倪教授說，通過飲食控制，孩子能得到所需的能量，只是把多余的能量逐漸地消耗掉，從而使患兒體重達到正常同齡兒童的標準。隨著體重的減輕，他的血糖也能很好地得到控制。

糖尿病患兒需要全社會共同關注

如今的孩子，基本上沒有多少時間運動。課程太多，有些孩子周末還要去補課。“我認為這些孩子太苦了，應該還孩子童年的快樂，學校應該配合。課間休息的時間，必須還給孩子。一天的最后一節課也必須是體育鍛煉課，不能一味地追求學習的成績。學習成績再高，身體搞跨了有什么用啊？”倪教授對此憂心忡忡。對于2型糖尿病患兒，更應該有自己的活動時間。她舉例說，三餐后必須要出來散散步。在這個問題上，家長也表示無奈。由于作業太繁重，孩子需要學的東西太多，根本沒有孩子活動的時間。如今，整個社會大氣候就是“望子成龍、望女成鳳”，為了不落后于別人，不管家庭的經濟狀況如何，都非要讓孩子不斷地學習而忽視鍛煉。對此，倪教授的觀點是，減輕孩子的負擔，不能光看口號。要呼吁社會，包括學校、家庭，給孩子一定的活動時間。

應該說，對于糖尿病患兒來講，他的血糖控制得好壞，與家長的監督有著密切的關系。特別是一些得病時間較長，父母經濟條件不好的孩子，他們往往得不到應有的治療。倪教授告訴記者，一般糖尿病患兒需要3個月復查一次，但是有些家長，不能準時地帶孩子來復查。孩子得病時間長了，家長對孩子疾病的關心程度就慢慢下降。不來復查的后果是，孩子可能存在的一些問題，就得不到及時的解決，不能把血糖調整到一個比較正常的水平。所以，家長帶孩子按時復查，對孩子的健康非常有益。

倪教授特別指出，對于糖尿病兒童、青少年，社會不應該歧視。社會除了給白血病孩子關懷外，也應該給貧困的糖尿病兒童、青少年更多呵護。因為糖尿病兒童同樣能夠很好地生活，也能為社會做出應有的貢獻。

患兒過節健康提醒

六?一兒童節是孩子們的節日。對于糖尿病患兒，不管是1型還是2型，節日里心情要愉快，但在過節的同時，不要忘記自己的疾病。”

倪教授指出，節日期間，生活仍要有規律，早睡早起。飲食一定要控制，不要暴飲暴食，也不要吃太油膩的東西，更不能吃過多的糖。還要注意衛生，不要引起消化道的感染，因為一感染，就會使血糖增高，容易引發酮癥酸中毒，危及生命。對于2型糖尿病患兒，也不要忘記鍛煉。對于糖尿病患兒來說，不管是平時還是過節，家長都要充分重視孩子的健康。因為血糖控制的好壞，直接影響到孩子并發癥發生的早晚以及嚴重的程度。

“對于我們醫生來說，不管是成人還是兒童，血糖控制在一個比較好的水平，是我們共同的目標。要實現這個目標，必須孩子、家長、醫生、社會共同努力與合作。”倪教授希望每一個患兒都能快樂地歡度自己的節日。

專家小傳：

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[關鍵詞]閉塞性細支氣管炎；再認識；

Abstract： Pediatric bronchiolitis obliterans is one of the severe chronic lung diseases in children. Also it is the common prognosis for all kinds of pathogeny resulting in lung damage. Because of the low rate of incidence and terrible prognosis， lots of clinician can not recognize it in the early time. In recent years， the rate of bronchiolitis obliterans has increased obviously， which has brought attention among pediatric clinicians. But this disease can not be recognized early because of the lack of specificity. Especially the grassroots pediatric clinicians may misdiagnose because of lacking experience of this disease. In order to increase awareness of pediatric bronchiolitis obliterans， we will explain it in the following aspects： occurrence， development， the causes， the diagnosis and treatment， and prognosis.

Key words： Bronchiolitis Obliterans Deeper Recognition

閉塞性細支氣管炎（bronchiolitis obliterans，BO）是一種少見的嚴重阻塞性累及細支氣管的慢性肺部疾病，見于嚴重感染、急性肺損傷后或異體移植、吸入有毒物質和自身免疫性疾病的患兒。以往該病在兒科發病較少，故相關報道也少。而到20世紀80年代末，隨著高分辨CT（HRCT）的發展及新的病原學的出現，該病在小兒時期的發病率逐漸增多。與此相關的文獻報道也在增加。其臨床表現為持續咳嗽、喘息、呼吸困難及運動耐受力差，但均缺乏特異性。確診靠病理檢查，可該檢查在兒科臨床應用受限。故目前診斷主要依賴于胸部HRCT。另外該病早期極易同哮喘、異物吸入、喘息性支氣管炎等疾病混淆。為了避免對BO的診斷過度或認識不足的情況發生，現從閉塞性細支氣管炎的發生、發展、病因、診治及預后幾個方面進行綜述。

一 從病理學角度認識BO的發生及發展

小兒BO的發生首先建立在多種原因的基礎上，之后引起一系列病理變化，最后發展為該病。但并不是所有重癥肺炎都發展為BO，反復下呼吸道感染也可發病，另外該病的發生也取決于有特殊體質的患兒。那么其病理演變為：早期僅在細支氣管粘膜、粘膜下和管壁外周有輕度的炎性細胞浸潤，細支氣管上皮細胞可壞死。隨著病情發展，可出現兩種不同的病理變化。1.縮窄性細支氣管炎：在上訴病變基礎上出現管壁膠原組織增生，發生纖維化，往往該階段及時治療可逆性較大，但是一旦瘢痕形成及出現收縮時，會導致管腔的扭曲與狹窄，嚴重時管腔減小，最后完全閉塞[1]，此階段不可逆。2.增生性細支氣管炎：是肉芽組織在氣道內呈從狀增生為主，此階段有潛在的可逆性。上訴兩種類型很有可能是一個連續過程的不同階段[2]。而且此演變過程反映出BO從發生到發展需要一定的時間，若結合臨床表現及胸部HRCT盡早診斷，并抓住最佳的治療時機，那么對該病的預后將有很大改善。

二 從病因的角度認識其發生及發展

BO的起病是由多種原因引起的嚴重小氣道上皮損傷。包括感染、吸入有毒物質、自身免疫性疾病、胃食管反流、藥物因素、骨髓及器官移植等因素[3]。但是在小兒時期感染是BO的最常見原因，其次是吸入因素，包括近幾年空氣污染的逐漸加重導致吸入有毒氣體、氣管異物及食管返流。而感染性BO是以病毒感染為主[4]，主要病原體為腺病毒（3、7、21型）[5]，其與BO的發生有密切關系，有報道顯示腺病毒感染是感染后BO發展的一個獨立、強烈的危險因素[6]，尤其腺病毒肺炎如果出現多灶病變及高碳酸血癥時極易發展為BO[7]。但是隨著近2-3年某些病原體的不斷演變，重癥肺炎支原體感染發展為BO的病例明顯增多，有報道肺炎支原體肺炎占PIBO病因的42%[8]，同時有研究表明支原體肺炎中若出現持續高熱>5d，咳嗽較劇烈，聽診哮鳴音，伴大量胸腔積液，CRP及血沉、MP-IgM明顯增高者發展成BO可能性極大，且上訴因素也與BO的發生有顯著相關性[9]。

而非感染因素所致BO中，目前以吸入為主要因素，這可能與目前空氣污染嚴重，某些有毒物質吸入或者異物吸入、食管返流等刺激小氣道粘膜上皮，再加之小兒氣道粘膜屏障及免疫功能差，故極易受損，這也是BO發生及發展的因素。有資料顯示BO的病因和病情發展的速度與其預后有關[10]，若診斷過晚，不可逆的纖維化改變和氣道阻塞已經存在[4]，為治療帶來困難，那么其往往預后不良。但是隨著近年來病原學檢測水平的不斷提高，再結合其臨床易發高危因素，盡早多次檢查肺部HRCT，以便更早觀察到初期肺損傷，阻斷BO的發展，改善其預后。因為BO的預后與其病因及初期肺損傷嚴重程度有一定的相關性[3]。

三 從發病年齡及臨床表現認識BO的發生

BO的發生與患兒的年齡、病程、小氣道受損范圍及阻塞程度等因素有關[3]。有資料顯示其好發年齡為嬰幼兒，這可能與該年齡段對各種病原體具有普遍易感性有關[11]。BO患兒中近2/3為感染后所致，故其發病年齡在1-3歲之間較多。有資料顯示42例BO患兒中7歲3例占7.1%[12]。還有文獻報道31例BO的臨床研究中3個月～3歲28例占90.3%[13]。上訴資料均證實了發病年齡與BO的發生有相關性。另外有文獻報道，在同等病變情況下，年齡越小可能恢復越理想，預后多較樂觀[14]。

BO起病多為急性或亞急性，病程進展較緩慢。臨床癥狀和體征往往呈非特異性。主要表現在急性感染或肺損傷后持續出現咳喘、運動耐受力差，重者可有三凹征，肺部呼氣相喘鳴音和濕羅音是最常見的體征。上訴癥狀可持續存在數月甚至數年。可因反復呼吸道感染而加重，并可能在一兩年內死于呼吸衰竭。此類患兒往往以反復發作的咳喘及運動耐受力差為主要表現，臨床醫師極易誤診為支氣管哮喘、異物吸入、毛細支氣管炎等而延誤治療。故在臨床上對持續或反復咳喘超過4周，用平喘藥或吸入支氣管擴張劑無效的患兒，應警惕BO的發生。

四 通過影像學的角度對BO再認識

在BO的發生、發展過程中，雖然炎癥強烈反應、宿主的自身免疫過度應答及病理起著重要作用[15]。但是目前如果要早期認識和診斷BO，必須借助影像學。近年來隨著高分辨CT（HRCT）的介入，提高了BO的臨床診斷能力，且適用于各種原因所致的BO，尤其對BO的早期診斷及預后評價具有重要意義[15、16]。BO患兒的HRCT顯示馬賽克灌注征、支氣管擴張、支氣管壁增厚和氣體潴留等特異性征象[17。其中馬賽克灌注征的出現高度提示BO的可能，有文獻報道馬賽克灌注征對BO診斷雖然不如空氣潴留征的敏感性及準確率高，但是可以作為早期診斷BO的依據[18]，而空氣潴留征在BO的臨床表現出現之前和早期階段，其敏感性也不像報道的那么高，故其不能作為早期診斷依據[18、19]。另外呼氣相CT氣道阻塞和氣體潴留征象較吸氣相更加清楚，對診斷小氣道阻塞的作用較大[19、20]，故建議BO患兒最好行呼氣相HRCT檢查，但大部分小兒行該項檢查困難，臨床實用性差。

五 關于BO診斷與鑒別診斷

1.診斷：BO的診斷金指標為肺組織活檢，但是在兒科因其創傷較大，另外因病變為斑片狀不易采取標本，故較少采用。目前診斷主要依據臨床表現、HRCT和肺功能檢查。標準如下[21]：1、前驅史：發病前往往有感染或其他原因所致的細支氣管炎損傷史。2、臨床表現：持續或反復喘息或咳嗽、呼吸急促、呼吸困難，運動不耐受。雙肺可聞及廣泛喘鳴音、濕羅音，并持續存在達6周以上，對支氣管舒張劑反應差。3、輔助檢查：胸部HRCT顯示馬賽克灌注征、支氣管擴張、支氣管壁增厚。肺功能顯示小氣道阻塞性通氣功能障礙或混合性通氣功能障礙，支氣管舒張試驗多為陰性。4、排除其他引起咳喘持續的疾病，如呼吸道感染、支氣管哮喘、各種支氣管發育畸形、呼吸道感染、肺結核、彌漫性泛細支氣管炎等。

2.鑒別診斷：臨床上BO最易誤診為支氣管哮喘，因哮喘發作嚴重時可出現氣道阻塞現象和HRCT顯示馬賽克灌注征，但是其典型的區別點：氣道阻塞為可逆的，對支氣管擴張和糖皮質激素治療敏感，馬賽克灌注征隨著治療很快消失，同時患兒多有個人過敏史及家族史。另外彌漫性泛細支氣管炎的臨床表現類同，但是該病大多數患兒有鼻竇炎病史，HRCT顯示雙肺彌漫性小葉中心性結節狀和支氣管擴張，而無馬賽克灌注征和氣體潴留征。還有閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎的發病誘因和臨床表現與其相似，但前者HRCT顯示雙肺多發斑片影，肺功能為限制性通氣功能障礙，糖皮質激素治療效果明顯，病理示支氣管腔和肺泡內有肉芽組織阻塞[2、22]。

六 治療及預后的再認識

1.BO的治療目前雖仍處于探索階段，但是應該認識到早期規范化治療的關鍵性。現多采用持續應用糖皮質激素和支氣管擴張劑霧化、聯合大環內酯類抗生素、白三烯受體拮抗劑及輔以其它療法。具體治療方法 ⑴急性期：先積極控制感染；若病情較嚴重不易控制的，可加用丙種球蛋白及氫化可的松琥珀酸，給予布地奈德聯合異丙托溴銨霧化至喘憋緩解，輔以氧療、呼吸及營養支持等對癥治療。⑵緩解期：口服甲潑尼龍片維持1～2個月減停；聯合口服克拉霉素及孟魯斯特，輔以激素藥物長期霧化吸入。另外針對反復呼吸道感染者加用免疫調節藥如匹多莫德口服。部分患兒輔以肌注維生素D2針。一般總療程3個月左右，長者可達1.5年。另外建議針對BO患兒應定期隨訪，每3～6個月隨訪一次，通過檢測肺功能、HRCT的變化調整治療方案。

2.另外關于BO治療中有以下幾點要注意：.激素應用雖在本病中一直存在爭議[23]，但是目前大部分學者認為，因BO發病有免疫性炎癥反應存在，故主張早期小劑量長期應用既可以抑制BO的炎性反應，又能阻止疾病發展，同時還可減輕氣道的高反應性和繼發的病毒感染或過敏所致的支氣管狹窄[2]。.關于大環內酯類藥物主張應用阿奇霉素，因為其有抗菌抗炎、減少氣道粘液、抑制細菌生物被膜及改善肺功能的作用[24]。但是近兩年該藥出現廣泛耐藥，故臨床應用克拉霉素分散片取得了一定效果[25]。.另外聯合應用孟魯司特（白三烯受體拮抗劑）即具有抑制氣道炎癥和改善肺功能的作用，還有參與氣道血管重塑的作用[26]。有文獻推薦甲基潑尼松龍、孟魯司特和克林霉素三藥聯合使用在抑制氣道及血管重塑方面有協同作用[25、26]。

3.關于BO治療在前幾年因為缺乏足夠的認識，治療又沒有統一的治療方案。故使其預后均不樂觀。但是隨著HRCT、肺功能及病原學檢測水平的不斷提高，盡早認識BO，早期診斷、早期規范化治療已經成為可能。同時BO的臨床緩解率逐漸提高，死亡率下降，患兒的生活質量也逐漸較以前有所改善。

綜上所述，BO目前診治認識的提高，對預后的改善起到關鍵性作用，若在早期診斷、早期規范化治療條件下，尤其激素或抗纖維化的治療在BO發生纖維化之前使用，對BO的預后將有很大的改善，因為在基質出現之前的纖維化是可逆的[27]。另外有文獻報道，對28例BO患兒經過早期診斷及治療后，有21例患兒臨床癥狀、體征均消失，療程結束，肺功能及肺部HRCT均有不同程度好轉。這與其他文獻報道BO治療困難，預后不良結果不一致[25、28]。目前因為對BO遠期預后的研究較少，為了改善生存患兒的生活質量和遠期恢復狀況，還需要臨床醫師進行大樣本、前瞻性、多中心的研究。

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篇(6)

關鍵詞： 幼兒 心理健康教育 身心并重 情感投入

健康是人們最基本的要求，它不僅包括身體健康，還包括心理健康。現在人們普遍存在片面的身體健康觀，忽視心理健康的重要性，特別在幼兒健康教育中，這種現象尤其普遍。由于廣大幼兒教育工作者的幼兒心理健康知識很缺乏，并且幼兒園對幼兒心理健康教育投入不夠，因此很多幼兒教師將幼兒心理的一些異常，看成幼兒成長過程中的自然現象，并沒有加以有效關注。我現結合幼兒心理健康教育出現的問題談談認識與體會。

一、對幼兒心理健康教育重視不夠、投入不足

健康是指人們生理、心理和社會適應的綜合狀態，并且應把心理和社會適應這兩個方面作為健康的主要要素。但是很多幼兒園對健康的認識依然只停留在生物醫學的維度上，沒有實現向心理醫學維度的轉變。因此，在很大程度上存在重身體保健輕心理輔導的現象。這種對幼兒心理健康教育的忽視，最主要原因是幼兒教師普遍缺乏幼兒心理健康知識，對幼兒身心健康之間的關系認識不科學，對幼兒心理健康教育投入不夠，很多幼兒教師將幼兒心理的一些異常，看成幼兒成長過程中的自然現象，并沒有加以有效關注。

二、幼兒心理健康教育沒有形成完整的理論體系，缺乏系統性

目前，我國除了很少的幼兒心理衛生、行為和情緒方面的書籍外，還沒有見到一套幼兒心理健康教育方面的專著。在我國數量不多開設有學前教育專業的高校中，很少有幼兒心理健康教育方面的課程。在全國幼兒師范學校中，沒有一套全國通用的幼兒心理健康教材。盡管我國幼兒教育教學綱要明確提出我們要對幼兒心理健康進行必要的教育和輔導，但內容分散、繁瑣，很多體現在其他教學之中。同時這些內容之間缺乏必要的內在聯系和統一性，還有很多幼兒心理健康教育內容沒有納入日常幼兒教育之中，沒有引起廣大幼兒教師的重視。這就導致教師在對幼兒進行心理健康教育時，只能借鑒與其相關的中小學生心理健康教育的一些理論和經驗，并且融合還不夠。

三、理論與實踐相脫離

近年來，幼兒園對幼兒心理健康教育的關注程度日益提高，他們在幼兒教育教學中積累了很多好的經驗，并且很多高校開始加大對幼兒心理健康教育的研究，幼兒心理健康教育學術研究取得了很大的成績。但是，隨之也出現了一個很大的問題，那就是理論和幼兒教學實踐的嚴重脫節。一方面，高校中從事幼兒健康教育的科研人員很少深入幼兒園進行調研，更少建立長期調研基地。另一方面，幼兒園在開展幼兒心理健康教育工作時，只停留在對幼兒心理健康教育的表象認識，不能由感性認識上升到理論認識。因此，很多時候，幼兒心理健康教育只能是一種經驗總結，很難使其得到更深的發展和提高。

四、幼兒教師缺乏幼兒心理健康教育的專業知識

教育活動的開展在很大程度上依賴于教師本身素質和專業知識水平。然而，在傳統幼兒師范教育體系中，知識更新不能有效跟上時代的發展，這直接導致幼兒園教師心理健康教育知識的匱乏。與此同時，如何處理好幼兒心理健康教育和幼兒科學教學的關系，注意教學內容的有機融合，將影響幼兒心理健康教育的開展。現在，幼兒園心理健康教育中出現的很多問題都與此有著十分密切的關系。

五、幼兒心理健康教育具體工作中的不科學性

1.違反幼兒心理健康教育原則的問題。比如：有些孩子出現攻擊，這應該屬于品行障礙，對于孩子們的這種行為的矯正與教育應當采取正面手段，樹立學習榜樣，或及時隔離，降低刺激。但有些幼兒教師在處理這一類問題時，只采用指責或體罰的方法加以矯正。研究表明，孩子們在受到老師指責和體罰后，可產生更強的叛逆傾向，更會強化幼兒的攻擊。因此，指責和體罰的方法違背了幼兒心理健康教育的原則，是不科學的。

2.家庭和幼兒園教育不同步的問題。在幼兒園中對孩子們進行心理健康教育本來是一件有利于他們身心健康的好事，但在實施中如果沒有注意和家長的有效配合，那么幼兒園的努力就會付之東流。如某幼兒園幾年來一直堅持對孩子們進行社會交往能力訓練，目的在于讓他們學會和他人交往，提高他們的社會交往能力。但在具體實施中，幼兒園忽略了和家庭的聯系與合作，而有些家長對子女采取溺愛與放任的教育方式，結果導致孩子們在幼兒園中所學的和家庭教導發生沖突，以致幼兒園教育教學未能收到實效。

3.不能區分心理問題和道德問題。在一些幼兒身上，說謊這一現象是很常見的。造成孩子們說謊的原因：一方面是由于他們認知發展水平不高，在思維、記憶和判斷等方面與事實不一致時造成說謊。另一方面，由于他們做錯了事，怕受到老師、家長的過分指責而說謊。因此，我們對孩子們說謊的現象應全面分析，區別處理。如由于認知水平不高所致，就是心理發展過程中的問題，如因怕受到過分指責所致，就是教育方面的問題，但這些都和成人的說謊有很大的區別，無所謂道德不道德。

篇(7)

【關鍵詞】PBL教學模式；中醫課程；優越性；影響；應用現狀

【中圖分類號】R271.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）13-0593-02

自1969年創立以來，PBL教學模式已成為各學科教育，尤其是醫學教育中應用廣泛且反饋良好的新興教育模式。國內各大醫學院校在積極引進PBL教學模式的同時，也開始分析其教學思想的先進所在。PBL（Problem-Based Learning）教學是一種以問題為導向、以學生為中心的新型教學方法[1]。教師通過設計一些真實的問題或案例，引導學生自主探究、獨立思考、發現并解決問題，更好的幫助學生將理論知識回歸到實際問題中去，進而達到牢固記憶的作用。對比傳統課堂講授的教學模式，PBL教學在培養終生學習方法、提高問題分析解決能力、增進師生之間學習交流等多方面優越性顯著。

中醫課程主要包括中醫基礎理論、中醫診斷學、中藥學、方劑學、針灸學、中醫內科學等，這些課程既相互聯系又相互區別，在嘗試PBL教學的同時，應該從各學科的特點出發，認真分析學生不同的學習心理，將PBL教學模式的優越性發揮到極致。

1 PBL教學模式的優越性

PBL教學最早起源于上世紀50年代美國西余大學醫學院，至今已被全球1700余所醫學院所采用[2]，可見其很適合醫學教育，這是由醫學理論離不開臨床的特質所決定的。教師通過提供具體病例，讓學生自主查閱資料對病例作出診斷，并擬定治療方案，再以小組討論的形式對各自的診斷和治療進行糾正或改善，最后由教師進行畫龍點睛式的總結，但并非結論性的發言，以留給學生更多的思考空間，這就是經典的PBL教學模式。

相較傳統教學模式，PBL教學有諸多優越性。首先，學生由以往被動接受知識轉變成主動去探索學習，培養了他們發現和解決問題的能力，提高了學習的主動性；其次，小組討論可以使學生不明白的問題及時暴露并得到解決，加深學生對知識的理解，同時增進了師生間的交流，營造出良好的學習氛圍；另外，可以培養學生文獻檢索、歸納總結、口頭表達等多方面的能力，為他們今后成為一名合格的醫生做準備。

2 對中醫課程教學的影響

中醫課程之間環環相扣，因此學習過程必須循序漸進。PBL教學需要考慮到不同學習階段學生的心理特點，設立合適的問題或案例以提高教學效果。

2.1 中醫基礎理論

作為中醫所有課程中最基礎也是最本質的理論學科，中醫基礎理論是學生學習中醫的“敲門磚”。如何讓學生充分理解中醫基礎理論，樹立正確的中醫理念，這對于傳統教學模式而言十分具有挑戰性。純理論的學科在初學時通常讓學生覺得費解，課堂聽講也易感覺枯燥，PBL教學以問題或案例的形式將抽象的理論實際化，通過互動式的學習，調動學生學習積極性，營造活躍的學習氛圍，同時能夠讓教師及時發現學生不懂的問題，使中醫基礎理論更加深入人心，為今后更深入的學習打好堅實的理論基礎。因而，PBL教學在應用于中醫基礎理論課程時應以充分調動學生學習信心和熱情為出發點，盡可能增加問題的趣味性并適當降低難度。

2.2 中醫診斷學

望聞問切的基本功底、類似病癥的鑒別診斷是評判醫生水平高低的重要因素。中醫診斷學作為培養學生辨別病癥的基礎學科，是亟須和臨床緊密結合的一門課程，即使常規的課堂教學，也常常會融入一些臨床案例分析，因而PBL教學在其教學過程中十分適用。PBL教學將診室搬到了課堂，學生們像醫生會診時一樣對病情發表各自的觀點，再經過討論得出公認的診斷結果，這種教學十分符合學生的臨床好奇心，易激發學醫熱情，對培養他們成熟穩重的從醫心態大有幫助。因而PBL教學的案例難度可由簡到難，在提高學生信心的同時又使他們認清自身辨證方法的不足之處。

2.3 中藥學和方劑學

中藥學是以研究中藥基本理論、中藥性能與臨床應用為主的一門學科，是中醫學理、法、方、藥體系的重要組成部分；方劑學則是講述方劑的制方原理、藥物配伍及臨床運用規律理論的學科，是中醫基礎與臨床之間的橋梁課程。二者均需花大量時間對龐大的知識體系進行整理和背誦。PBL教學以問題的形式將中藥和方劑的內容定位到具體的病案當中，將本需死記硬背的知識靈活的展現出來，增加趣味又方便記憶，同時也拓寬了學生的思路，使他們不致墜入思維定勢的誤區，從而為中藥學和方劑學未來的發展創新奠定了基礎。學習中藥學和方劑學時，學生的中醫思維已基本形成，因而在PBL教學過程中，可在課本知識基本掌握的基礎上適當增加一些臨床常用的課外拓展內容，開拓學生的眼界。

2.4 針灸學和推拿學

針灸學和推拿學都是以中醫理論為指導、探討運用針灸和推拿方法防治疾病的學科，是中醫學的重要組成部分。二者對于臨床操作手法都有較高要求，因此在引進PBL教學模式的同時適當加入一些操作演示也是十分可行的。學生在學習針灸學和推拿學時，常常不易和中醫基礎理論聯系起來，這是由于課堂教學過于偏重經絡腧穴學說而忽略了和中醫理論之間關系的緣故。PBL教學以問題的形式將經絡腧穴知識具體到臨床實際當中，讓學生有機會運用中醫的思維思考針灸和推拿原理，將針灸腧穴學說與中醫五行學說、藏象學說結合起來，有利于理解經絡腧穴理論中的臟腑表里關系、穴位的遠治作用等內容，使中醫學體系更加緊密。

2.5 中醫內科學及其他專業課程

中醫內科學是在中醫理論的指導下，系統地運用理、法、方、藥處理內科病癥的學科，是中醫基礎理論與臨床各學科的橋梁課程，在中醫學中占有極其重要的地位。中醫內科學及其衍生出的溫病學、中醫婦科學、中醫兒科學等專業課程，都與臨床有著密不可分的聯系。PBL教學正是將臨床的實際問題拿到課堂上來，在這些課程的教學過程中有很大用武之地。專業課程的系統性對于基礎知識的掌握要求很高，學生在經過病例分析、交流答疑、系統總結這一系列過程后，對以前的知識進行了一次快速回顧，這就使以問題為著眼點展開的PBL教學更為有效。

3 在中醫課程教學中的應用現狀

目前，PBL教學模式在諸多醫學院校的中醫課程教學中已得到廣泛應用。如浙江中醫藥大學基礎醫學院的李慧老師[3]，考慮到PBL教學需要學生具備一定的中醫思維方法和理論知識，因而將“中醫基礎理論”課程后期的病機、治則章節作為教學內容，在提高學習興趣、活躍課堂氛圍等方面取得了良好的教學效果；天津醫科大學藥學院的周曄等[4]對學生提出的“中藥學”問題進行了分類和整理，再結合課堂講授的內容歸納成若干問題，交由全班同學交流探討，取得了令人滿意的效果；河南中醫學院衛向龍等[5]在“方劑學”教學過程中嘗試了PBL教學模式，針對不同專業設置了不同難度不同偏重的問題，讓學生進行多角度、多層次的思考，極大提高了學生的學習積極性；河南中醫學院第一附屬醫院韓捷老師[6]在“中醫內科學”教學時也應用了PBL教學法，通過對比傳統教學及教學質量評價標準，充分體現出PBL教學自主性、靈活性、實用性等諸多優點。

4 展望

PBL教學模式作為一種嶄新的教學改革正越來越多的為中醫院校所接受，它所帶來的變革和成效是顯而易見的，但同時也存在如課堂過分自由、學習略顯盲目等問題，所以要以積極謹慎的態度合理選擇應用PBL教學，以求對傳統教學模式起到協助、補充的作用。

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作者簡介：

顧展丞（1990-）男，漢族，江蘇省海門人